陳盛嵐　朱翔　趙江峰　翟小強(qiáng)　劉華

【摘要】 目的：觀察丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮在無(wú)痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用效果。方法：采用前瞻性研究方法，將2020年6月-2021年3月在南通大學(xué)附屬東臺(tái)醫(yī)院麻醉科接受無(wú)痛胃腸鏡檢查的82例患者納入研究，按隨機(jī)雙盲法分為兩組，各41例。對(duì)照組采用丙泊酚麻醉，研究組采用丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮麻醉。比較兩組麻醉效果、呼吸循環(huán)功能、認(rèn)知功能及不良反應(yīng)。結(jié)果：研究組麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。T、T時(shí)，兩組呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T時(shí)，兩組RR、SpO、MAP、HR較T1時(shí)均有不同程度下降（P<0.05），研究組RR、SpO、MAP、HR均高于對(duì)照組（P<0.05）。麻醉后1、6、12 h，研究組簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮在無(wú)痛胃腸鏡檢查中應(yīng)用效果和安全性好，可以有效保持患者呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定，可能會(huì)降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，具有臨床推廣意義。

【關(guān)鍵詞】 艾司氯胺酮 丙泊酚 無(wú)痛胃腸鏡檢查 呼吸循環(huán) 認(rèn)知功能

Effect of Propofol Combined with Esketamine in Painless Gastroenteroscopy/CHEN Shenglan， ZHU Xiang， ZHAO Jiangfeng， ZHAI Xiaoqiang， LIU Hua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（05）： 0-077

[Abstract] Objective： To observe the effect of Propofol combined with Esketamine in painless gastroenteroscopy. Method： Using prospective research methods， 82 patients who underwent painless gastrointestinal endoscopy in Department of Anesthesiology， Dongtai Hospital Affiliated to Nantong University from June 2020 to March 2021 were included in the study， and were divided into two groups according to a randomized double-blind method， with 41 cases in each group. The control group was anesthetized with Propofol， and the study group was anesthetized with Propofol combined with Esketamine. The anesthesia effect， respiratory and circulatory function， cognitive function and adverse reactions of the two groups were compared. Result： The anesthesia effect of the study group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. At T， T， the differences in respiratory rate （RR）， blood oxygen saturation （SpO）， mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） between the two groups were not statistically significant （P>0.05）; at T， the RR， SpO， MAP， and HR of the two groups were decreased to varying degrees compared with those at T （P<0.05）. RR， SpO， MAP and HR in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. 1， 6 and 12 h after anesthesia， the MMSE scores of the study group were all higher than those of the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Propofol combined with Esketamine has a good application effect in painless gastrointestinal endoscopy， can effectively maintain the stability of the patient’s respiratory and circulatory function， and will not increase the occurrence of cognitive dysfunction， has good safety， and has clinical promotion significance.

[Key words] Esketamine Propofol Painless gastroscopy Respiratory circulation Cognitive function

First-author’s address： Dongtai Hospital Affiliated to Nantong University， Dongtai 224200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.05.019

隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，無(wú)痛胃腸鏡由于有效改善患者不適感及疼痛感，受到一致好評(píng)，已在臨床廣泛開(kāi)展[1-3]。由于無(wú)痛胃腸鏡檢查時(shí)間較短，所以對(duì)麻醉藥物選擇有較高要求，丙泊酚是無(wú)痛胃腸鏡檢查常用的麻醉藥物，具有見(jiàn)效快、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。艾司氯胺酮是等量R-氯胺酮和S-氯胺酮的外消旋混合物，美國(guó)和歐洲在2019年批準(zhǔn)生產(chǎn)鼻噴霧劑，用于治療難治性抑郁癥[6]。艾斯氯胺酮與阿片μ受體、門冬氨酸受體的親和力高，具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效力，相同的麻醉效果其劑量?jī)H為消旋氯胺酮的一半[7]，但目前臨床上關(guān)于丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮在無(wú)痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究總結(jié)丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮在無(wú)痛胃腸鏡檢查中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，將2020年6月-2021年3月在南通大學(xué)附屬東臺(tái)醫(yī)院麻醉科接受無(wú)痛胃腸鏡檢查的82例患者納入研究，按隨機(jī)雙盲法分為兩組，各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃腸鏡檢查適應(yīng)證者;年齡18～70歲者;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)者;依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)丙泊酚、艾司氯胺酮等藥物過(guò)敏者;嚴(yán)重肝腎功能異常者;妊娠期及哺乳期婦女;嚴(yán)重心肺疾病患者;嚴(yán)重精神功能障礙者;凝血功能障礙者;高血壓患者。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 方法 兩組患者在檢查前均禁食8 h，禁飲4 h。入室后，常規(guī)建立靜脈通路，給予鼻導(dǎo)管吸氧，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。對(duì)照組給予2 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20160089，規(guī)格：10 mL︰100 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈緩慢推注，15 min內(nèi)推注完畢。研究組給予2 mg/kg丙泊酚聯(lián)合0.5 mg/kg艾司氯胺酮（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL︰100 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈緩慢推注，10 min內(nèi)推注完畢。待患者睫毛反射消失及意識(shí)反應(yīng)消失后進(jìn)行胃腸鏡檢查。術(shù)中若患者頭或肢體微動(dòng)時(shí)追加1 mg/kg丙泊酚。兩組胃腸鏡檢查均由同一醫(yī)生進(jìn)行操作，胃腸鏡型號(hào)相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）麻醉效果。記錄兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間。（2）呼吸循環(huán)功能。分別于麻醉前（T）、麻醉中（T）、麻醉后（T）記錄兩組患者呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的變化情況。（3）認(rèn)知功能。分別于麻醉后1、6、12 h采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)兩組患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，該量表包括語(yǔ)言能力、記憶、理解和注意等5個(gè)維度，總分30分，其中27～30分為正常，<27分為存在認(rèn)知功能障礙，且分?jǐn)?shù)越低認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重[8]。（4）不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組惡心嘔吐、譫妄、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件，計(jì)量資料（年齡、BMI、麻醉效果、呼吸循環(huán)功能指標(biāo)及MMSE評(píng)分）以（x±s）表示，組間與組內(nèi)比較分別采用獨(dú)立樣本與配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料（性別、ASA分級(jí)、不良反應(yīng)）用率（%）表示，采用χ檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、ASA分級(jí)、體重指數(shù)（BMI）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組麻醉效果比較 研究組麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組呼吸循環(huán)功能比較 T、T時(shí)，兩組RR、SpO、MAP、HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T2時(shí)，兩組RR、SpO2、MAP、HR均較T1時(shí)有不同程度下降（P<0.05），而研究組RR、SpO、MAP、HR均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組認(rèn)知功能比較 麻醉前，兩組MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;麻醉后1、6、12 h，研究組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=0.180，P=0.672），見(jiàn)表5。

3 討論

由于無(wú)痛胃腸鏡檢查大多在門診開(kāi)展，操作時(shí)間較短，因此需要選擇快速、短效、安全的麻醉藥物[9]。丙泊酚是一種新型烷基酚類快速、短效靜脈麻醉藥物，可通過(guò)增強(qiáng)大腦皮層γ-氨基丁酸神經(jīng)元對(duì)多巴胺神經(jīng)元的調(diào)控作用，發(fā)揮麻醉作用[10]。艾司氯胺酮通過(guò)抑制N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[11]，本研究中丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮進(jìn)行麻醉，較單純使用丙泊酚患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間均明顯縮短，可能由于兩藥通過(guò)不同途徑產(chǎn)生協(xié)同作用的結(jié)果。

麻醉藥物對(duì)患者呼吸循環(huán)功能具有一定影響，夏述蘋等[12]報(bào)道，無(wú)痛胃腸鏡檢查麻醉過(guò)程中，患者HR、RR等明顯下降，因此選擇合適的麻醉方案有利于減輕圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。丙泊酚對(duì)呼吸具有一定程度抑制作用，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮射頻消融術(shù)（RFA）患者在使用丙泊酚后，其潮氣量標(biāo)準(zhǔn)偏差和潮氣末二氧化碳水平呈時(shí)間依賴性顯著升高[13]。此外，丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)也有一定程度抑制作用，可以減少心排出量，降低動(dòng)脈壓，如單獨(dú)使用增加劑量，會(huì)加重對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制作用[14-15]。本研究中兩組患者RR、SpO、MAP、HR均有不同程度下降，而加用艾司氯胺酮后，較單純使用丙泊酚有明顯好轉(zhuǎn)，表明艾司氯胺酮可減輕術(shù)中丙泊酚對(duì)呼吸、循環(huán)功能的抑制，可有效減輕患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能與艾司氯胺酮輕度興奮交感神經(jīng)有關(guān)[16]。

臨床發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)炎癥加重、強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激是術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生的重要機(jī)制，創(chuàng)傷、手術(shù)和感染后，臨床上經(jīng)常觀察到神經(jīng)炎癥的存在，丙泊酚雖具有抗炎作用，但通過(guò)下調(diào)cAMP反應(yīng)元件結(jié)合信號(hào)損害空間識(shí)別記憶，因此丙泊酚的神經(jīng)毒性值得考慮[17]。艾司氯胺酮預(yù)防性使用對(duì)炎癥誘導(dǎo)的應(yīng)激感受的表型具有保護(hù)作用，受試者靜脈注射艾司氯胺酮，引起的嗜睡和即時(shí)回憶、順行性遺忘、初級(jí)記憶保留、短期存儲(chǔ)容量和智商的下降更少[18]。艾司氯胺酮在多種炎癥性疾病模型中產(chǎn)生有益作用，其預(yù)處理可顯著減輕脂多糖（LPS）引起中樞和全身炎癥以及認(rèn)知障礙，可能是譫妄的預(yù)防藥物。艾司氯胺酮可以通過(guò)激活腦內(nèi)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子-酪氨酸受體激酶B（BDNF-TrkB）信號(hào)來(lái)改善苯環(huán)己哌啶（PCP）誘導(dǎo)的認(rèn)知缺陷，可能是治療精神分裂癥患者認(rèn)知障礙的潛在藥物[19]。MMSE是最著名和最常用的短期篩查工具，用于提供臨床、研究和社區(qū)環(huán)境中認(rèn)知障礙的總體測(cè)量[20]。本研究中發(fā)現(xiàn)，單純使用丙泊酚術(shù)后MMSE評(píng)分和定向力恢復(fù)時(shí)間較加用艾司氯胺酮明顯降低和延長(zhǎng)，表明單純使用丙泊酚可能會(huì)提高POCD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，加用艾司氯胺酮可能通過(guò)降低全身炎癥、氧化應(yīng)激降低POCD的發(fā)生率。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮在無(wú)痛胃腸鏡檢查中應(yīng)用效果和安全性好，可以有效保持患者呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定，可能會(huì)降低POCD的發(fā)生率，具有臨床推廣意義。

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（收稿日期：2022-01-18） （本文編輯：占匯娟）