孫一笑　王士雷　賈長(zhǎng)新　楊峰云　江亞楠　李少娜

[摘要]目的比較BIS監(jiān)測(cè)下右美托咪定和丙泊酚用于小兒七氟醚全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響。

方法選取于我院接受擇期手術(shù)的病兒60例，年齡2～7歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）及丙泊酚組（P組），每組各30例。兩組病兒均應(yīng)用七氟醚吸入誘導(dǎo)麻醉，芬太尼2 μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg靜脈注射后氣管插管，D組病兒首先靜脈給予右美托咪定1 μg/kg負(fù)荷量，隨后以1 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵入；C組病兒靜脈輸注丙泊酚2 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入，術(shù)中BIS值維持在40～60，并根據(jù)心率、血壓及BIS值調(diào)整七氟醚的吸入濃度。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間等指標(biāo)，入麻醉恢復(fù)室后應(yīng)用小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)量化評(píng)分表（PAED）進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分。

結(jié)果兩組病兒手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及拔管時(shí)間比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）；兩組病兒術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組病兒麻醉蘇醒期的躁動(dòng)評(píng)分較P組降低，差異有顯著性（t=2.10，P<0.05）。

結(jié)論與丙泊酚相比，右美托咪定可以更好地減輕小兒七氟醚全麻蘇醒期的躁動(dòng)。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；丙泊酚；七氟醚；麻醉藥，全身；小兒；蘇醒譫妄

[中圖分類號(hào)]R971.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)] 20965532（2018）02022104

躁動(dòng)是全麻后蘇醒期間發(fā)生的特殊異常行為，表現(xiàn)為可逆的神志紊亂，病兒出現(xiàn)短暫的精神錯(cuò)亂、意識(shí)不清、定向功能障礙、焦躁不安等癥狀[7]，無(wú)法安撫，易激惹，難以合作，在一定程度上影響了病兒心理、術(shù)后恢復(fù)、麻醉管理以及家長(zhǎng)滿意度，是臨床亟待解決的問(wèn)題。七氟醚的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、起效迅速、代謝快、可控性好，是小兒外科手術(shù)時(shí)常用的吸入麻醉藥物。但是七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高[12]，增加了臨床管理難度。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛作用，常復(fù)合其他藥物應(yīng)用于全身麻醉；丙泊酚是一種靜脈鎮(zhèn)靜藥物，其作用效果短，常用于全身麻醉的誘導(dǎo)與維持，相關(guān)臨床試驗(yàn)表明右美托咪定及丙泊酚都可減少病兒七氟醚全身麻醉后蘇醒期間的躁動(dòng)發(fā)生[35]，但是何種藥物減少術(shù)后躁動(dòng)效果更好，目前仍在探討中。本文比較右美托咪定和丙泊酚對(duì)小兒七氟醚全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響，以期獲得更好的麻醉效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇擇期行全身麻醉手術(shù)（扁桃體切除術(shù)或扁桃體伴腺樣體切除術(shù)）病兒60例，年齡為2～7歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均無(wú)心臟、肺部疾病，無(wú)精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏及哮喘史。隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和丙泊酚組（P組），各30例。兩組病兒年齡、性別、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院專家委員會(huì)和倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)，病兒家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

病兒術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）以及無(wú)創(chuàng)血壓（BP），開放外周靜脈，給予50 g/L葡萄糖靜脈滴注，吸入體積分?jǐn)?shù)0.08七氟醚，O2流量6～8 L/min，待病兒意識(shí)消失后，給予芬太尼2 μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg靜脈注射，之后完成氣管插管，然后采用機(jī)械通氣，O2流量2 L/min，潮氣量（Vt）為6～8 mL/kg，呼吸頻率（RR）15～20 min-1，控制呼氣末二氧化碳（PetCO2）維持在4.655～5.320 kPa。麻醉維持：D組10 min內(nèi)靜脈輸注右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg，繼之以1 μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)泵注，復(fù)合七氟醚（體積分?jǐn)?shù)0.02～0.03）維持麻醉；P組給予靜脈輸注丙泊酚2 mg·kg-1·h-1，復(fù)合七氟醚（體積分?jǐn)?shù)0.02～0.03）維持麻醉。兩組術(shù)中監(jiān)測(cè)BIS值，保持在40～60。并以術(shù)前心率、平均動(dòng)脈壓作為基礎(chǔ)（波動(dòng)范圍在30%內(nèi)），根據(jù)其變化調(diào)整七氟醚的吸入濃度。

1.3觀察指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束時(shí)停用所有藥物，上調(diào)O2流量至6 L/

min，給予阿托品0.02 mg/kg、新斯的明0.05 mg/kg拮抗殘余的肌松藥，病兒自主呼吸恢復(fù)至RR>14 min-1、Vt為6～8 mL/kg以后送入麻醉恢復(fù)室（PACU）監(jiān)護(hù)，待病兒意識(shí)、吞咽反射、肌力恢復(fù)，達(dá)

[LL]到氣管拔管指征時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管，記錄病兒拔管時(shí)間（停止七氟醚吸入至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停止七氟醚吸入至自主睜眼或按指令睜眼時(shí)間）、入PACU后躁動(dòng)情況。應(yīng)用小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)量化評(píng)分表（PAED）進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分[6]：①病兒與看護(hù)者有眼神接觸；②病兒的行為有目的性；③小兒對(duì)所處環(huán)境保持警覺(jué)； ④小兒多動(dòng)；⑤小兒傷心且無(wú)法安慰。其中①、②和③項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：4=完全沒(méi)有，3=只有一點(diǎn)，2=不少，1=很多，0=非常多；④和⑤項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0=完全沒(méi)有，1=只有一點(diǎn)，2=不少；3=很多，4=非常多，上述所有項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加即得出PAED評(píng)分，最高20分。并觀察在PACU期間兩組惡心嘔吐、拔管前后呼吸道事件（如喉痙攣、支氣管痙攣、持續(xù)屏氣、SPO2<90%等）發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料結(jié)果以[AKx-D]±s形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組病兒均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)后出血、二次手術(shù)等意外事件發(fā)生。兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管以及蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。蘇醒期間D組躁動(dòng)評(píng)分為4.90±4.58，P組為7.47±4.47，兩組比較差異有顯著性（t=2.10，P<0.05）。兩組術(shù)后均出現(xiàn)惡心嘔吐3例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。蘇醒期間拔管時(shí)部分病兒存在嗆咳反應(yīng)，但均未出現(xiàn)呼吸道梗阻、持續(xù)屏氣、SPO2下降等不良事件。

3討論

七氟醚用于麻醉誘導(dǎo)迅速、具有器官保護(hù)等優(yōu)點(diǎn)[810]，被廣泛應(yīng)用于全身麻醉，尤其是小兒麻醉。但七氟醚的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高[11]，學(xué)齡前兒童的躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于成人[12]，且躁動(dòng)時(shí)間較成人

延長(zhǎng)[13]。有研究表明，病兒?jiǎn)斡闷叻烟K醒期躁動(dòng)發(fā)生率甚至高達(dá)50%～80%[14]。目前躁動(dòng)發(fā)生的機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為躁動(dòng)發(fā)生與5羥色胺能系統(tǒng)、丘腦皮質(zhì)神經(jīng)元和大腦干細(xì)胞去抑制化有相關(guān)性[15]，也有學(xué)者認(rèn)為兒童的海馬和膽堿能系統(tǒng)發(fā)育不完全也易導(dǎo)致躁動(dòng)[16]。手術(shù)操作、疼痛、環(huán)境、焦慮、藥物殘留及膀胱充盈等與蘇醒期躁動(dòng)亦有關(guān)，并且病兒年齡及心理發(fā)育不成熟[17]，蘇醒后無(wú)法適應(yīng)陌生環(huán)境，各種因素刺激下極易發(fā)生躁動(dòng)不安。一直以來(lái)，許多研究都在嘗試應(yīng)用不同的藥物以及麻醉方式探討如何能夠減少小兒蘇醒期躁動(dòng)[1822]，臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物如丙泊酚、右美托咪定等都可以不同程度減少躁動(dòng)發(fā)生。

本研究應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)，在確保麻醉深度的情況下，比較右美托咪定與丙泊酚對(duì)病兒七氟醚術(shù)后躁動(dòng)的影響，結(jié)果顯示七氟醚吸入全身麻醉中復(fù)合右美托咪定或丙泊酚均可維持較好的鎮(zhèn)靜效果，順利完成手術(shù)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[2324]，說(shuō)明該兩種藥物都可以安全地應(yīng)用于小兒[2526]。兩組病兒都有一定程度的躁動(dòng)發(fā)生率，表明右美托咪定和丙泊酚均不能完全避免小兒七氟醚術(shù)后的躁動(dòng)發(fā)生，但右美托咪定組躁動(dòng)評(píng)分低于丙泊酚組。這可能與兩種藥物的作用機(jī)制不同有關(guān)。丙泊酚屬于烷基酸類靜脈麻醉藥，靜脈注射后快速作用于全身，起效時(shí)間迅速，作用效果好。之前的研究表明，與七氟醚單用吸入麻醉相比，丙泊酚復(fù)合七氟醚全身麻醉的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更低，效果更好[27]。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，它能夠抑制交感神經(jīng)活性，減少血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平，維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)[2829]，通過(guò)與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，也可以激動(dòng)神經(jīng)突觸前膜α2受體，減少去甲腎上腺素釋放，阻止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，避免由于疼痛的刺激而誘發(fā)躁動(dòng)。由于右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用，推測(cè)除了右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜效果，較低的躁動(dòng)評(píng)分可能與右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。本研究未將蘇醒期間鎮(zhèn)痛藥物的使用情況記錄在內(nèi)，因此還需更多的研究分析躁動(dòng)發(fā)生是否與疼痛有關(guān)。此外，術(shù)后惡心嘔吐也是常見的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，右美托咪定及丙泊酚可減少七氟醚麻醉術(shù)后的惡心嘔吐[30]。本文研究中部分病兒存在惡心嘔吐的情況，但兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在恢復(fù)室拔管時(shí)個(gè)別病兒出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，但未發(fā)生嚴(yán)重的呼吸道事件，如喉痙攣、支氣管痙攣、持續(xù)屏氣、SPO2<90%的情況。證明右美托咪定以及丙泊酚可以安全地用于臨床。我們?cè)谛g(shù)中觀察到右美托咪定組有部分病兒出現(xiàn)心率下降，給予適量阿托品后很快升至正常，提示臨床應(yīng)用右美托咪定時(shí)一定要密切關(guān)注病兒的心率。本研究為非雙盲試驗(yàn)，可能導(dǎo)致偏倚的存在，且觀察樣本較少，可能存在一定的偏差，尚需要大型多中心隨機(jī)對(duì)照研究。

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（本文編輯黃建鄉(xiāng)）