張文靜，張文龍，鄭宏明，高飛，徐華，趙慧

（1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.天津市人民醫(yī)院，天津 300121；3.唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000）

手部外傷致皮膚缺損伴骨或肌腱外露臨床常見，如何保留手指長度，恢復(fù)手的最大功能仍是修復(fù)重建外科領(lǐng)域的挑戰(zhàn)之一，臨床常需應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行修復(fù)。2010年5月-2020年9月，我院對128例151指軟組織缺損患者應(yīng)用腹部皮瓣、鄰指皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、掌背動脈逆行島狀皮瓣、指背筋膜島狀皮瓣及推進(jìn)皮瓣等修復(fù)，術(shù)后經(jīng)臨床護(hù)理觀測皮瓣血運(yùn)，指導(dǎo)功能訓(xùn)練，取得較滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組128例151指，男107例120指，女21例31指；年齡21～71歲，平均43.5歲。致傷原因：重物壓砸傷68例78指，機(jī)器擠軋傷37例44指，銳器切割傷16例20指，爆炸傷7例9指。指別：拇指20指，示指35指，中指61指，環(huán)指30指，小指5指。創(chuàng)面均有骨外露或肌腱外露，缺損面積：10 mm×6 mm～68 mm×38 mm。急診手術(shù)118指，手指皮膚壞死Ⅱ期手術(shù)33指。

1.2 手術(shù)方法

本組13指應(yīng)用腹部皮瓣修復(fù)，術(shù)后3～4周斷蒂；22指應(yīng)用鄰指皮瓣修復(fù)，術(shù)后2～3周斷蒂；33指應(yīng)用指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)；40指應(yīng)用掌背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)；28指應(yīng)用指背筋膜島狀皮瓣修復(fù)；15指應(yīng)用推進(jìn)皮瓣修復(fù)。皮瓣供區(qū)直接縫合23例，取肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮128例。

1.3 術(shù)后護(hù)理

⑴病室管理：將患者安置在安靜、舒適、通風(fēng)的病室，減少人員探視。室溫23℃～27℃，濕度50%～60%，室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙防止血管痙攣[1]。

⑵一般護(hù)理：按臂叢神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，取平臥位，患肢抬高20°～30°，一般超過心臟水平即可，以促進(jìn)靜脈回流，減輕組織腫脹。按醫(yī)囑給予抗生素和消腫藥物靜點(diǎn)，并觀察藥物反應(yīng)。

⑶飲食指導(dǎo)：建議進(jìn)食高蛋白、高營養(yǎng)飲食以加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合；進(jìn)食粗纖維飲食，防止便秘發(fā)生。

⑷心理護(hù)理：對患者熱情，與患者建立良好、友善的護(hù)患關(guān)系。向患者說明保持樂觀情緒的重要性，以取得積極配合。介紹以往手術(shù)成功的病例，使患者了解同類手術(shù)患者出院后的康復(fù)情況，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，消除緊張心理[2-4]。

⑸疼痛護(hù)理：術(shù)后輔以中醫(yī)耳穴貼壓，穴位選擇：心，肺，神門，交感，皮質(zhì)下，內(nèi)分泌，腕和指，指導(dǎo)患者每個穴位按壓1～2 min，每日按壓5次，以緩解術(shù)后傷口疼痛[5]。術(shù)后及時傾聽患者主訴，評估疼痛程度，疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺，具有使血管收縮的作用，如不及時處理易導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成。術(shù)后48 h內(nèi)，靜脈滴注氟比洛芬50 mg，每12小時一次。

⑹皮瓣血運(yùn)觀察：術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)變化，包括皮瓣顏色、皮溫、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時間及腫脹情況。一般術(shù)后24 h內(nèi)每1 h觀察一次，24 h后每2 h觀察一次，72 h后每6 h觀察一次至術(shù)后7 d。要求在自然光或熒光燈下觀察皮瓣顏色，避免光線因素干擾。皮瓣移植后顏色應(yīng)為紅潤、張力適中、有彈性[6-8]，若出現(xiàn)皮瓣顏色為蒼白或淺灰色，皮溫下降3℃～4℃，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時間延長至3～5 s或消失，皮瓣張力降低，說明動脈供血不足[9-11]；若皮瓣顏色由紅潤變?yōu)榘导t，腫脹明顯，皮溫低，出現(xiàn)張力性水皰，說明靜脈回流障礙，均需及時通知醫(yī)師處理。本組14指術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)靜脈回流障礙，經(jīng)醫(yī)師處理后皮瓣順利成活。

⑺功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：手術(shù)的成功是功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，要達(dá)到良好的功能，必須依靠長期堅持不懈的功能訓(xùn)練。術(shù)后3 d囑傷指主動屈伸練習(xí)，3次/d，每次主動全幅屈伸一個循環(huán)。拆線后40℃～43℃中藥浴，3次/d，具有活血化瘀舒筋活絡(luò)的作用，取藥：紅花、炒桃仁、乳香、烏梅、黃柏、肉桂、艾葉、沒藥、梔子、透骨草等。將藥煎湯后趁熱先熏后洗20～30 min/次。主被動功能訓(xùn)練10次/d，每次全幅屈伸活動一個循環(huán)。肌腱損傷或骨折的患者4周后進(jìn)行功能訓(xùn)練。

1.4 出院指導(dǎo)

因皮瓣感覺神經(jīng)有一個再生和愈合過程，皮瓣感覺恢復(fù)較慢，因此早期皮瓣痛覺、觸覺、溫度覺較遲鈍。術(shù)后告知患者注意保護(hù)皮瓣，防止外傷及冷熱性損傷。出院后加強(qiáng)日常生活的活動練習(xí)，使手功能達(dá)滿意恢復(fù)。出院后指導(dǎo)定期復(fù)診，一般每月一次。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)抗炎治療。術(shù)后1～3 d皮瓣出現(xiàn)靜脈回流障礙7指，報告醫(yī)師后經(jīng)血管蒂部或皮瓣遠(yuǎn)端拆除2～5針縫線，皮瓣血運(yùn)逐漸轉(zhuǎn)為正常，術(shù)后14 d拆線，皮瓣及植皮傷口均一期愈合。13指腹部皮瓣術(shù)后3～4周斷蒂；22指鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)后2～3周斷蒂。151指皮瓣全部成活，成活率100%。術(shù)后109例127指皮瓣獲得隨訪6～48個月，平均22.8個月。皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀滿意，皮膚彈性好，傷指無疼痛，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺7～13 mm，平均9.8 mm，手功能按手指總主動活動度（TAM）法評定[12]，優(yōu)99指，良40指，可12指，優(yōu)良率達(dá)92.1%。109例中88例恢復(fù)原工作，21例重新?lián)駱I(yè)（圖1-3）。

圖1 左示指皮膚缺損

圖2 皮瓣切取

圖3 術(shù)后隨訪

3 討論

手指皮膚軟組織缺損，尤其是合并骨、肌腱外露的患者均需應(yīng)用皮瓣來修復(fù)，護(hù)士熟練掌握移植皮瓣的觀察及護(hù)理，制定護(hù)理計劃和規(guī)范，發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)變化及時報告醫(yī)師作出相應(yīng)處理，有助于提高皮瓣成活率，也是手術(shù)成功的前提條件。中醫(yī)穴位按摩和中藥浸泡，有助于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、瘢痕軟化和減少肌腱粘連。通過指導(dǎo)患者功能康復(fù)訓(xùn)練，可以盡早恢復(fù)手功能，使患者重新回歸社會，投入工作崗位。