劉付杰

（許昌市中心醫(yī)院 骨外科，河南 許昌 461000）

脛骨、股骨下端接觸面為脛骨平臺(tái)，當(dāng)此部位遭受暴力撞擊時(shí)，會(huì)造成各種類型脛骨平臺(tái)骨折，而過伸內(nèi)翻型脛骨平臺(tái)骨折則是臨床一種較為少見的骨折類型，該類型會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙等臨床表現(xiàn)[1-2]。在臨床治療中，針對(duì)此類疾病多采用先固定、后縫合的治療方式，且因患者具體情況不同，手術(shù)方式較為多樣，但多為關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較低，且術(shù)后恢復(fù)較為快速[3]?；诖?，選取我院63例過伸內(nèi)翻型脛骨平臺(tái)骨折患者，分析臨床特征與手術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2018年5月-2020年5月我院收治的過伸內(nèi)翻型脛骨平臺(tái)骨折患者63例。男 38例，女25例；年齡 37～74歲，平均（57.64±2.43）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間 4～20 d，平均（8.37±2.61）d；骨折原因：高處墜落傷10例，交通事故傷39例，直接暴力撞傷8例，其他傷6例。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)X線、CT、MRI等檢查被確診為過伸內(nèi)翻型脛骨平臺(tái)骨折；⑵均存在活動(dòng)障礙、腫脹、疼痛等臨床癥狀；⑶無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴陳舊性、病理性、開放性脛骨平臺(tái)骨折；⑵患側(cè)膝關(guān)節(jié)炎伴有炎癥性關(guān)節(jié)??；⑶合并韌帶軟組織結(jié)構(gòu)損傷；⑷患側(cè)膝既往存在手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法

內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折：腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒，施下肢止血帶，壓力450 mmHg。于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做一縱行切口，長(zhǎng)約12 cm，按順序?qū)⑵つw、皮下、深筋膜等依次切開，充分顯露傷口，做切口時(shí)注意保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶，并在骨膜下將鵝足剝離，可容納鋼板即可。將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，于內(nèi)側(cè)半月板邊緣置縫合線做牽引，且向近端提起，充分暴露脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨塊，且關(guān)節(jié)面存在向前內(nèi)側(cè)傾斜坍塌或干骺端皮質(zhì)壓縮塌陷，而部分骨折塊較大的患者合并內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角消失或減小。于直視下將塌陷關(guān)節(jié)面撬起，促使其恢復(fù)至正常后傾角，并在骨缺損處予以植骨支撐，采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。采用C型臂X線機(jī)透視查看骨折處復(fù)位情況，滿意后，將解剖型鎖定鋼板置于前內(nèi)側(cè)，并于遠(yuǎn)近端將鎖定螺釘依次置入，固定骨折后將臨時(shí)固定的克氏針拔出。針對(duì)部分合并脛骨平臺(tái)后側(cè)柱骨折患者，可適當(dāng)靠后做切口，并參照實(shí)際情況延長(zhǎng)切口長(zhǎng)度，于深層沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)置入，充分顯露后方，并添加后側(cè)解剖鎖定鋼板予以固定。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，松止血帶，止血、沖洗、縫合。

后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷：取健側(cè)半側(cè)臥位，施以止血帶。于膝關(guān)節(jié)外側(cè)做一切口，自腓骨頸平面沿腓骨頭、股二頭肌長(zhǎng)頭腱前緣朝近端延伸，切口長(zhǎng)度10～15 cm，充分暴露腓骨頭、股二頭肌腱、髂脛束，術(shù)中可參照具體情況適當(dāng)予以延長(zhǎng)。部分患者存在髂脛束損傷，可自撕裂部位朝后方充分顯露腘肌腱、腘腓韌帶、外側(cè)副韌帶、股骨外側(cè)髁，分離腓總神經(jīng)，并對(duì)其施以保護(hù)；若髂脛束完整，可于其后緣充分暴露并觀察上述各組織?？p合修復(fù)術(shù)中對(duì)于關(guān)節(jié)囊邊緣撕裂，可予以帶線錨釘縫合固定；對(duì)于外側(cè)副韌帶抵止點(diǎn)撕脫的腓骨小頭骨折，可予以帶線錨釘進(jìn)行固定；對(duì)于外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱抵止點(diǎn)整體撕脫的腓骨小頭較大骨折塊予以空心釘進(jìn)行固定；對(duì)于腘肌腱與外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷可予以錨釘修復(fù)或直接縫合；若伴十字韌帶損傷，可先取半腱肌與股薄肌重建，于關(guān)節(jié)鏡直視下修復(fù)后外側(cè)復(fù)合體，然后施以股骨隧道固定。手術(shù)完成，松止血帶，依次對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行檢查，若良好，可沖洗傷口、縫合切口。術(shù)后可適當(dāng)予以冰袋外敷，同時(shí)予以消腫止痛藥物輔助治療，并于48 h內(nèi)予以抗生素、4周內(nèi)予以抗凝治療。麻醉作用消散后，鼓勵(lì)患者及早進(jìn)行股四頭肌舒縮訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴圍術(shù)期情況，統(tǒng)計(jì)患肢手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間；⑵參照膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（HSS）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能變化，分值0～100分，分值越高膝關(guān)節(jié)功能越佳[4]；⑶參照視覺疼痛模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月疼痛程度，分值0～10分，評(píng)分越高證明疼痛感越強(qiáng)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間（103.51±14.26）h，術(shù)中失血量（209.47±45.51）mL，骨折愈合時(shí)間（16.74±3.24）周，住院時(shí)間（19.67±3.45）d。

術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)分（68.24±6.32）分，較術(shù)前（38.67±5.29）分高（t=28.478，P＜0.001）。

術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分（2.57±0.74）分，較術(shù)前（4.64±1.20）分低（t=11.654，P＜0.001）。

典型病例：患者 男，51歲，因摔傷致右膝腫痛且患肢活動(dòng)受限，于術(shù)前對(duì)患者右膝關(guān)節(jié)行正、側(cè)位X線片檢查，結(jié)果顯示脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)存在高度減低，且右膝關(guān)節(jié)合并內(nèi)翻畸形，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折伴塌陷且內(nèi)側(cè)柱受累，水平面前后徑較脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)前后徑大1/2（圖1-2）。術(shù)后1年，經(jīng)X線檢查，患者膝關(guān)節(jié)正、側(cè)骨折均已達(dá)骨性愈合，且未見骨折處復(fù)位固定遺失（圖3-4）。

圖1 術(shù)前正位X線片

圖2 術(shù)前側(cè)位X線片

圖3 術(shù)后1年正位X線片

圖4 術(shù)后1年側(cè)位X線片

3 討論

過伸內(nèi)翻型脛骨平臺(tái)骨折為脛骨平臺(tái)骨折的一種，是指患者在膝關(guān)節(jié)處于過伸或伸直狀態(tài)下遭受內(nèi)翻暴力，致使股骨內(nèi)髁撞擊脛骨平臺(tái)，產(chǎn)生脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)壓縮骨折，且暴力撞擊所致?lián)p傷，會(huì)自膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)逐漸向?qū)?cè)傳遞，致使膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)牽張過度，甚至?xí)?duì)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體造成損傷，逐漸發(fā)展為膝關(guān)節(jié)對(duì)角線損傷。而參照對(duì)角線損傷原理，大部分血管存在鈍性損傷，這與牽拉關(guān)系較為密切，可不同程度提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。而膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)作為維持穩(wěn)定的重要組織結(jié)構(gòu)，對(duì)其采取相應(yīng)治療較為重要。故而在對(duì)過伸內(nèi)翻型脛骨平臺(tái)骨折患者行手術(shù)治療時(shí)，需對(duì)受損膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)。

本研究針對(duì)過伸內(nèi)翻型脛骨平臺(tái)骨折患者予以手術(shù)治療，結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)分較術(shù)前高（P＜0.05），且術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分較術(shù)前低（P＜0.05），證明本手術(shù)方法可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕疼痛。由于膝關(guān)節(jié)周圍動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)較為豐富，故若患者存在腘動(dòng)脈受損，且受損后存在部分堵塞時(shí)，應(yīng)著重觀察肢體腫脹、足部活動(dòng)、感覺、血運(yùn)情況，對(duì)血管受損進(jìn)行評(píng)估，如非必要應(yīng)避免血管探查手術(shù)，以降低手術(shù)難度與復(fù)雜性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而在過伸內(nèi)翻型脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療中，可利用鋼板、帶線錨釘?shù)裙ぞ呤姑劰瞧脚_(tái)后傾角與關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常，膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)與骨性結(jié)構(gòu)張力恢復(fù)，以維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，改善膝關(guān)節(jié)功能[8]。手術(shù)時(shí)于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)與前外側(cè)做雙切口，可對(duì)受損組織結(jié)構(gòu)充分顯露，并于直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單。對(duì)于前方關(guān)節(jié)面塌陷選擇經(jīng)前方骨折線將其撬起，可對(duì)后傾角進(jìn)行整體復(fù)位，而在骨缺損處予以植骨支撐，可在維持復(fù)位的同時(shí)促進(jìn)骨折愈合。

綜上所述，過伸內(nèi)翻型脛骨平臺(tái)骨折多伴有后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，故除常規(guī)固定治療外，還需對(duì)受損組織進(jìn)行修復(fù)，以改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)臨床癥狀恢復(fù)，緩解疼痛等。