劉應(yīng)良

（楚雄彝族自治州人民醫(yī)院 骨二科，云南 楚雄 675000）

糖尿病足潰瘍是糖尿病常見的嚴重并發(fā)癥，也是糖尿病的主要并發(fā)癥之一[1]，是臨床上較為棘手的難題，通常難以治愈，呈高發(fā)病率、高截肢率，治療費用高昂，病死率比惡性腫瘤還高11%[2]。天津地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者5年病死率為32.7%[3]。截肢是最常見的治療方法，Wagner 3級或以上的病例，截肢率高達90%，很多人認為截肢是最好的選擇，但截肢后的5年病死率仍然高達25%～50%[4-5]。通過常規(guī)顯微外科手術(shù)行皮瓣移植重建糖尿病足潰瘍創(chuàng)面通常是不成功的，往往出現(xiàn)皮瓣壞死等并發(fā)癥[6]。脈管炎導(dǎo)致的足潰瘍亦讓臨床醫(yī)生望而卻步。近年來，我國學(xué)者采用脛骨橫向骨搬移技術(shù)進行治療，取得了較好的效果[1]，臨床有普及開展的趨勢。但該方法仍在發(fā)展階段，術(shù)后容易存在細菌污染而導(dǎo)致感染、切口皮瓣壞死、傷口不愈合、醫(yī)源性骨折等并發(fā)癥，嚴重者骨折后可能并發(fā)血栓導(dǎo)致死亡。我們針對其缺點進行研究并采用改良脛骨橫向骨搬移術(shù)，應(yīng)用于臨床，現(xiàn)報道如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月-2020年9月我科收治的糖尿病足潰瘍8例、類風(fēng)濕性脈管炎潰瘍1例。男6例，女3例；年齡47～71歲，平均56.5歲。8例糖尿病足潰瘍Wagner分級3級2例，4級4例，5級2例；按糖尿病足綜合分型Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例。本組1例冠心病術(shù)后心功能嚴重不全；1例腎功能不全；1例趾血管炎性潰瘍?yōu)橹哼h、近節(jié)全干性壞疽，第1跖骨頭殘端約3 cm×3 cm創(chuàng)面不愈，伴有類風(fēng)濕、高血壓。

1.2 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：糖尿病足潰瘍Wagner分級3級及以上；慢性傷口，經(jīng)常規(guī)清創(chuàng)、換藥等方法治療2個月無改善或愈合傾向。

排除標(biāo)準：一般情況難以耐受或不宜外科手術(shù)者；患者存在精神障礙無法配合手術(shù)或知情選擇不愿意手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

采用大型骨搬移架7例、小型微創(chuàng)骨搬移架2例。

大型骨搬移架手術(shù)：行神經(jīng)阻滯麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉生效后，患者取仰臥位，消毒，鋪巾。消毒范圍上達大腿上段、下達踝部，小腿下段及以下無菌敷料包扎后再行護皮膜包扎徹底封閉隔絕。設(shè)計骨瓣切取區(qū)域，以脛骨中上段寬闊內(nèi)側(cè)面為宜，盡量靠近端但不影響骨搬移架安裝及妨礙膝關(guān)節(jié)活動。向腓側(cè)行約15 cm弧形切口，直達骨膜，以1號線縫合骨膜及皮膚，無張力打結(jié)懸吊以防二者分離，以骨剝輕柔向脛側(cè)掀起皮瓣，顯露脛骨面。于脛骨面設(shè)計長約12 cm、寬2 cm骨瓣，骨瓣兩端采用“拱門”狀弧形設(shè)計，以電刀標(biāo)記。先在骨瓣上定位2枚牽引針位置并鉆孔備用，再于骨瓣周圍鉆孔、截骨，盡量保護內(nèi)骨膜及骨髓，形成可微動的骨瓣。助手保護骨瓣，皮瓣行2處約5 mm橫行切口，手動置入2枚牽引針，安裝牽引架，遠、近端各置入2枚固定針，旋轉(zhuǎn)牽引螺母調(diào)整牽引架至適宜位置，擰緊各固定螺母。試行旋轉(zhuǎn)牽引螺母，確認骨瓣可按要求提升或下沉移位。沖洗，細致縫合骨膜，再縫合皮下組織及皮膚。干燥敷料、無菌繃帶包扎，并以護皮膜包扎粘貼徹底封閉隔絕，再行足部清創(chuàng)術(shù)，清創(chuàng)常規(guī)包扎結(jié)束后再撤去護皮膜。

小型微創(chuàng)骨搬移架手術(shù)：于脛骨上段內(nèi)側(cè)面行3～5 cm切口，切開皮膚及皮下組織，不切開骨膜，保護淺筋膜；于骨膜淺面向脛側(cè)掀起皮瓣，設(shè)計長5 cm、寬2 cm骨瓣，骨瓣兩端設(shè)計呈弧形；骨瓣上定位并鉆2孔，置入牽引針。骨瓣四周鉆孔、骨刀截骨，截骨時可保留骨瓣兩側(cè)骨膜完好。安裝固定架，遠、近側(cè)各置入1枚固定針。其余同大型骨搬移架手術(shù)。

1.4 術(shù)后治療

術(shù)后胰島素規(guī)范控制血糖，并采用高糖、胰島素、氯化鉀配伍支持防治低血糖、低鉀及高能量供給等，密切監(jiān)測調(diào)控血糖，根據(jù)創(chuàng)面感染及細菌學(xué)情況使用抗生素抗感染，換藥，較大創(chuàng)面聯(lián)合VSD治療。3 d后開始旋轉(zhuǎn)牽引螺母行骨瓣搬移，先向外提升移位，1 mm/d，分4～6次完成（根據(jù)不同牽引架刻度設(shè)計），14 d后休息3 d，再反向旋轉(zhuǎn)搬移。創(chuàng)面愈合或接近愈合可停止搬移。如殘留創(chuàng)面仍較大，可繼續(xù)搬移骨瓣，7 d或14 d后可據(jù)情況開始反方向移位。移位停止后，留置骨搬移架繼續(xù)固定6周，去除骨搬移架。期間觀察并記錄肢端感覺、血運情況及全身其他改變，定期攝片復(fù)查，扶拐保護，治療內(nèi)科疾病，防治血栓、肺炎等并發(fā)癥。

1.5 療效評價

通過創(chuàng)面愈合傾向及愈合情況、最終愈合時間、足血運及感覺恢復(fù)情況、胰島素使用情況及頭發(fā)改變、全身其他合并疾病情況、表現(xiàn)等進行綜合評估。

2 結(jié)果

本組9例手術(shù)順利完成，術(shù)后順利出院。均獲得8～23個月的隨訪，平均13個月。8例潰瘍術(shù)后出現(xiàn)良好愈合傾向并順利愈合，1例出現(xiàn)繼發(fā)感染、壞死，再次行清創(chuàng)術(shù)后出現(xiàn)愈合傾向，換藥后緩慢愈合。骨搬移時間4～12周，平均6周，潰瘍愈合時間1～26周，平均12周。足趾感覺、血運均較術(shù)前獲得改善，無皮瓣壞死、骨折、血栓等并發(fā)癥。1例術(shù)后1年出現(xiàn)另外一側(cè)肢體足底潰瘍，為肥胖患者，訴無法控制飲食，血糖控制差，平素空腹血糖波動于9～15 mmol/L。1例愈合5個月后同足其他部位出現(xiàn)潰瘍，為肥胖患者，訴無法控制飲食，血糖控制差，平素空腹血糖波動于19～24 mmol/L。本組糖尿病足潰瘍患者中，5例術(shù)后出現(xiàn)頭發(fā)、胡須變黑現(xiàn)象，發(fā)生率為62.5%；2例胰島素使用量較前減少；1例合并嚴重心臟病，術(shù)前心功能Ⅲ級，術(shù)后13個月隨訪心功能達Ⅱ級，一般情況明顯改善；1例術(shù)前出現(xiàn)白內(nèi)障、視力下降，術(shù)后創(chuàng)面愈合，視力持續(xù)下降，無好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定趨勢，平素空腹血糖控制于12～13 mmol/L（圖1-16）。

圖1 皮膚壞死

圖2 廣泛膿腫侵及深層組織

圖3 肌腱外露

圖4 向脛側(cè)掀起皮瓣、截骨

圖5 皮瓣無壞死，愈合良好

圖6 術(shù)后25 d，創(chuàng)面愈合中

圖7 術(shù)后37 d，未植皮

圖8 術(shù)后80 d創(chuàng)面已完全愈合

圖9，10 術(shù)前

圖11 術(shù)前足趾

圖12 向脛側(cè)掀起皮瓣、截骨

圖13，14 術(shù)后皮瓣無壞死，愈合良好；術(shù)后23 d，足趾成活，血運改善，足背皮膚壞死潰瘍?nèi)源嬖?/p>

圖15，16 術(shù)后4個月，足趾成活，潰瘍愈合，足血運良好

3 討論

糖尿病足潰瘍?yōu)樘悄虿〉膰乐夭l(fā)癥，其高病死率、高截肢率導(dǎo)致糖尿病足潰瘍成為了很多糖尿病患者的終末期并發(fā)癥。脈管炎導(dǎo)致的潰瘍也是臨床上的棘手問題，截肢后殘端創(chuàng)面的不愈合導(dǎo)致不得不多次向上提高平面進行反復(fù)截肢，讓臨床醫(yī)生望而卻步。

中國醫(yī)生在世界上首先采用脛骨橫向骨搬移術(shù)來治療糖尿病足潰瘍、脈管炎潰瘍，取得了良好的效果，且復(fù)發(fā)率較低。很多患者完全保肢成功并最終治愈，且該技術(shù)仍在不斷地發(fā)展、進步和完善中，但也有諸多問題亟待解決，主要集中在以下方面：技術(shù)機制和原理尚不明確；作用效果不穩(wěn)定，有效率高低不齊；存在皮瓣壞死、醫(yī)源性骨折，甚至死亡等嚴重并發(fā)癥。因為糖尿病足患者老年人居多，部分老年人骨折后長期臥床，在治療骨折過程中并發(fā)血栓、肺部感染等并發(fā)癥而死亡。筆者對該手術(shù)中存在的諸多不足進行了研究和改良，并應(yīng)用于臨床，獲得了較高的愈合率，無并發(fā)癥發(fā)生，取得了良好的效果。

筆者在手術(shù)技術(shù)上的改良，主要集中在以下幾點：在切開皮膚的時候，采用了皮瓣外科的理念（一般將其稱之為“脛骨瓣移位術(shù)”），即對皮膚血液供應(yīng)的研究和手術(shù)操作技術(shù)的改良。脛骨內(nèi)側(cè)面的皮膚、皮下組織、骨膜主要血供來自于脛后動脈發(fā)出的穿支，采用脛側(cè)切口無疑切斷了皮瓣的主要血供，增加了皮瓣壞死的發(fā)生率，故全部采用弧形凸向腓側(cè)的切口，將脛側(cè)留作皮瓣的蒂部，并采用筋膜縫合懸吊等皮瓣操作，慎用電刀，術(shù)中可以看到多個由脛側(cè)發(fā)出的穿支或血管網(wǎng)，均應(yīng)細心保留。在本組病例中，所有患者的切口均順利愈合，未發(fā)生缺血壞死，且具有良好的骨膜血供，也是手術(shù)成功率較高的原因，現(xiàn)已有骨膜牽張治療糖尿病足潰瘍的報道[7]，如果骨膜的血供受到損害，一塊自身活力都難以保障的骨膜，其牽張效果也無從談起。在截骨設(shè)計上，我們將傳統(tǒng)矩形的截骨進行了改良，兩端采用“拱門”狀的弧形截骨，矩形截骨產(chǎn)生的直角較銳，在骨科力學(xué)中屬于典型的應(yīng)力集中模型，應(yīng)該為早期設(shè)計的誤區(qū)，筆者采用“拱門”狀的圓弧形設(shè)計，將應(yīng)力平均分散，有效地降低了醫(yī)源性骨折的風(fēng)險，本組病例中，所有病例均未出現(xiàn)骨折及移位等情況。

傳統(tǒng)理論依據(jù)和理念為Ilizarov創(chuàng)立張力-應(yīng)力法則及其“組織牽拉再生”的生物學(xué)原理[8]，主要應(yīng)用于肢體延長和骨缺損的重建，其原理是生物組織被緩慢牽拉時會產(chǎn)生一定的張力，可刺激組織再生和生長，張應(yīng)力的機械刺激、牽拉，促進了血管網(wǎng)的形成、創(chuàng)面愈合。Ilizarov技術(shù)在骨或骨-軟組織段復(fù)合缺損的修復(fù)中發(fā)揮了直觀的作用，其使用原理和軟組織擴張器有相通之處。很多學(xué)者觀察到，該技術(shù)在創(chuàng)面修復(fù)尤其對糖尿病足潰瘍的修復(fù)具有非常好的效果，并在組織再生領(lǐng)域進行了研究和解釋，這就是中國學(xué)者將該技術(shù)應(yīng)用于糖尿病足等慢性傷口取得的卓越成就。而在組織再生領(lǐng)域，筆者研究認為其再生原理無法用單純的張應(yīng)力法則來解釋，如果這樣采用一些運動比如引體向上，也可以起到皮膚、骨骼牽引的效果，也可以對組織包括骨骼產(chǎn)生張應(yīng)力，但顯然該方法無法用于潰瘍的治療，所以該理論解釋不排除存在歧誤的可能，中國學(xué)者發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象、并且用于臨床的技術(shù)可能不適用于或不完全適用于Ilizarov技術(shù)原理的解釋。

筆者認為，該手術(shù)的本質(zhì)是創(chuàng)傷刺激[9]，主要技術(shù)機制是提供了一種可控、可調(diào)的創(chuàng)傷刺激，人體存在“創(chuàng)傷-修復(fù)與再生-重建系統(tǒng)”，當(dāng)機體受到創(chuàng)傷時，必然會產(chǎn)生對創(chuàng)傷的修復(fù)應(yīng)答，這種創(chuàng)傷-修復(fù)應(yīng)答反應(yīng)，主要目的在于修復(fù)創(chuàng)傷，其過程主要是由分子水平的細胞因子來實現(xiàn)的，其可能的因子包括但不僅限于多種炎癥因子、生長因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、干細胞動員等。炎癥因子可以擴張血管，帶來豐富的血管再生，這在各種炎性組織的豐富血管再生中就可以見到。炎癥因子等反應(yīng)可以擴張血管、改善血管通透性和物質(zhì)交換，這解釋了術(shù)后即可見到血管、血供明顯改善的現(xiàn)象。而由這種創(chuàng)傷-修復(fù)應(yīng)答帶來的因子反應(yīng)隨之啟動了機體的再生-重建系統(tǒng)，帶來的不僅僅是血管再生，還包括識別損傷修復(fù)區(qū)的細胞，使其重新獲得生長修復(fù)的能力，這種細胞生長愈合能力使得本來已經(jīng)喪失愈合傾向的慢性傷口開始愈合，達到修復(fù)重建的目的。而“創(chuàng)傷-修復(fù)與再生-重建”之間的一系列過程，可能包含了一系列的信息物質(zhì)和信號傳遞，形成了一個統(tǒng)一的系統(tǒng)。創(chuàng)傷可能給機體帶來有害的一面，同時也能帶來有益的一面，骨瓣移位作為一個微截骨手術(shù)，選擇對肢體和功能無明顯影響、可逆的供區(qū)或者操作，其有害的一面可調(diào)可控，每次旋轉(zhuǎn)螺母帶來骨瓣的微移，正好符合這個需求，類似疫苗（減毒或者滅活），而我們利用的正是其啟動機體修復(fù)系統(tǒng)中有用的一面，適宜的創(chuàng)傷刺激帶來了積極有利的一面，骨的愈合反應(yīng)時間漫長，在骨上進行創(chuàng)傷刺激也正好符合該手術(shù)的需求?，F(xiàn)在已經(jīng)證實，創(chuàng)傷的愈合需要多種因子的參與，而一些生長因子的半衰期較短，如廣普細胞分裂素bFGF是體內(nèi)已知促進血管生長最強的因子，可有效促進皮膚、血管、肌、神經(jīng)、骨等多種組織生長，但其在體內(nèi)極易水解，半衰期僅3～10 min[10-12]，半衰期實在太短，外界給藥往往無法達到要求，需要源源不斷提供。而骨搬移技術(shù)每次移位均可造成新鮮的微損傷（創(chuàng)傷），每日數(shù)次，長期進行，則提供了長期的創(chuàng)傷刺激誘發(fā)出創(chuàng)傷-修復(fù)應(yīng)答反應(yīng)，獲得源源不斷的修復(fù)因子，這種創(chuàng)傷反應(yīng)在一個相對健康的區(qū)域進行，其獲得的創(chuàng)傷反應(yīng)可靠，其獲得的生化因子位于組織體液系統(tǒng)，通過血液循環(huán)到達全身、潰瘍創(chuàng)面，對需要修復(fù)的損傷進行識別并啟動其修復(fù)愈合能力。遠離手術(shù)部位的足部出現(xiàn)愈合傾向、細胞生長能力改善、潰瘍愈合、各部位的血管出現(xiàn)再生反應(yīng)，只有通過血液系統(tǒng)傳播的細胞因子可以系統(tǒng)解釋。血液循環(huán)系統(tǒng)遍布全身，同時也實現(xiàn)了各部位組織細胞的再生和修復(fù)重建，也能帶來與相關(guān)因子相應(yīng)的全身效應(yīng)，可以解釋多個器官系統(tǒng)出現(xiàn)“好轉(zhuǎn)”現(xiàn)象的原因。

以上理論對治療的指導(dǎo)非常重要，是改良技術(shù)的核心。在該理論體系下，對治療提出了明確的指導(dǎo)和改良。首先骨瓣的供區(qū)選擇不是一定的，在一側(cè)肢體進行手術(shù)，對側(cè)肢體也可獲得改善，雙側(cè)糖尿病足無需雙側(cè)手術(shù)，因為其效果是全身性的。其次，不僅向外搬移牽拉時產(chǎn)生的張應(yīng)力有效，回搬時的壓應(yīng)力也是有效的。一句話，只要是引起微創(chuàng)傷，都可能產(chǎn)生效果，臨床上不一定過度牽拉數(shù)周導(dǎo)致皮膚張力過高、壞死，也無需受搬移幾周的時間限制，搬移時間可以根據(jù)潰瘍嚴重程度、創(chuàng)面大小、愈合需要的時間靈活調(diào)整，必要時完全可以延長搬移時間。其次，在藥物使用方面，我們停止了對創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)有明顯影響的藥物如術(shù)后常用的非甾體類抗炎類藥物、激素，對細胞分裂再生有影響的藥物比如奎諾酮類藥物也應(yīng)盡量避免使用。1例術(shù)后療效差的患者，患有嚴重冠心病，長期服用阿司匹林，后改用低分子肝素鈣，這給筆者提供很多思考和啟發(fā)。最后，無論是糖尿病足潰瘍，還是脈管炎潰瘍等其他慢性傷口，筆者認為該治療方法都有效，如果傳統(tǒng)方法嘗試都無效、無法獲得愈合傾向，該手術(shù)可作為一種考慮。

這些理念和技術(shù)改良，是術(shù)后患者潰瘍獲得較高愈合率的可能原因，也可能正是沒有對這些因素進行統(tǒng)一控制，臨床上開展該手術(shù)有效率高低不一。人體衰老是由基因系統(tǒng)調(diào)控的，術(shù)后多個患者出現(xiàn)頭發(fā)、胡須變黑等情況，也可以佐證該手術(shù)不是單純使血管網(wǎng)形成、血供改善（即使老年人的頭皮也有非常旺盛的血供），而是對機體全身性系統(tǒng)的反應(yīng)，細胞因子修復(fù)過程影響了機體再生能力、衰老重建的意外啟動。其中1例患者為冠心病患者，術(shù)前心功能Ⅲ級，術(shù)后隨訪Ⅱ級，一般情況明顯改善，不排除冠狀動脈是否也存在血管內(nèi)皮細胞再生、血管網(wǎng)重建改善的情況，雖然由于冠狀動脈造影的風(fēng)險及費用，未貿(mào)然進行造影檢查和對比，單例的對比也不一定存在統(tǒng)計學(xué)意義，但這些現(xiàn)象值得深入研究。1例脈管炎并趾壞疽潰爛不愈的患者，我們也采用該手術(shù)進行治療，獲得了良好的愈合，故也納入到觀察組中。部分患者出現(xiàn)胰島素用量下降，這些都提示該手術(shù)可能帶來多器官系統(tǒng)性的再生和重建。

值得關(guān)注的是，本組中療效差、再次出現(xiàn)其他部位潰瘍的患者，都同時有依從性差、血糖控制差的情況，提示了長期的血糖管理是維持療效的核心因素，對患者的健康教育、監(jiān)督、鼓勵，在術(shù)后護理中至關(guān)重要[13]，在考慮進行該手術(shù)前，患者的依從性、血糖控制條件等也應(yīng)納入考慮。

綜上所述，改良脛骨橫向骨搬移術(shù)對糖尿病足潰瘍、脈管炎潰瘍等慢性傷口的修復(fù)有良好的效果，可以降低皮膚壞死、骨折的風(fēng)險，為如何提高有效率、規(guī)避并發(fā)癥提供了新的方法。“創(chuàng)傷-修復(fù)與再生-重建系統(tǒng)”理論可以很好地解釋其手術(shù)機制和作用原理，為各種炎癥因子、再生因子、干細胞動員、信息傳遞等分子水平領(lǐng)域?qū)?chuàng)面的修復(fù)提出了新的思路，尋找或排外相關(guān)因子可以作為未來尋找相關(guān)證據(jù)的研究方向，無論證實和證偽，都有進一步積極探索的廣闊空間和研究前景。