張虎，翟建，高俊，馬培旗，章方紅，劉楊

（1.蕪湖市第二人民醫(yī)院影像科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心；3.阜陽(yáng)市人民醫(yī)院影像中心）

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）威脅人類(lèi)健康，處理原則是早診斷、早治療、早康復(fù)和預(yù)防再發(fā)［1］。2019 年推出的《腦血管病影像規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)指南》［2］指出，AIS影像評(píng)估應(yīng)包括梗死范圍、缺血半暗帶（ischemic penumbra，IP）、責(zé)任血管和側(cè)支循環(huán)等影像信息，指導(dǎo)臨床決策。磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）應(yīng)用于靜脈成像，其原理是基于靜息態(tài)血氧水平依賴(lài)技術(shù)，靜脈血中的脫氧血紅蛋白如內(nèi)源性示蹤劑使靜脈顯示為低信號(hào)［3］。AIS發(fā)生后，缺血腦組織攝氧增加，靜脈血中脫氧血紅蛋白含量進(jìn)一步增加，同健側(cè)鏡像區(qū)相比，灌注減低區(qū)可呈顯著不對(duì)稱(chēng)低信號(hào)［4-5］。鑒于上述SWI 靜脈影像特點(diǎn)，本研究通過(guò)對(duì)62 例大動(dòng)脈硬化型AIS患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探尋一種快速有效、安全無(wú)創(chuàng)的影像技術(shù)來(lái)評(píng)估患者預(yù)后，為臨床提供新思路，使患者獲益。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016 年1 月至2018 年7 月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院收治的大動(dòng)脈硬化型AIS患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病72 h 內(nèi)完成MRI 檢查，年齡＞18歲；（2）AIS診斷均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》2018 版［1］；（3）大動(dòng)脈硬化型AIS 診斷符合急性卒中Org 10 172 治療試驗(yàn)（Trial of Org 10 172 in acute stroke treatment，TOSAT）分型標(biāo)準(zhǔn)［6］，梗死灶累及大腦皮層或皮層下病灶直徑＞1.5 cm，責(zé)任血管狹窄程度＞50%；（4）AIS責(zé)任血管為頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）或大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA），梗死灶局限于一側(cè)幕上大腦半球；（5）患者均接受抗凝和抗血小板治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往AIS 且基礎(chǔ)改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分≥1 分；（2）顱內(nèi)腫瘤、出血、手術(shù)史；（3）接受溶栓或血管內(nèi)治療者；（4）TOSAT 分型為其他類(lèi)型腦梗死；（5）嚴(yán)重心肺功能或認(rèn)知障礙，不能配合完成檢查或圖像質(zhì)量不滿(mǎn)足研究要求。登記患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙史等，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評(píng)價(jià)患者入院第1 天和治療14 d 后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分。按照第六屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂制定的療效標(biāo)準(zhǔn)［7］，將NIHSS評(píng)分降低＞45%，病殘程度≤3級(jí)歸為明顯好轉(zhuǎn)組，將NIHSS評(píng)分降低≤45%和或病殘程度＞3級(jí)歸為無(wú)明顯好轉(zhuǎn)組。

1.2 MRI 檢查和后處理 在Signa Excite HD GE 3.0T MRI 平臺(tái)完成所有檢查，采用8 通道相控陣頭部線(xiàn)圈。掃描序列包括：T1WI、T2WI、T2-FLAIR、MRA、DWI、3D-SWAN。3D-SWAN掃描參數(shù)：TR 40.40 ms，TE 23.01 ms，F(xiàn)A 16，層厚2.0 mm，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm，矩陣320×256，掃描范圍包括幕上大腦半球。DWI 掃描參數(shù)：TR 4 200 ms，TE 74.9 ms，b 值為0、1 000 s/mm2，層厚6 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣160×160，覆蓋全腦。SWI 圖像在AW4.4 工作站后處理，獲得SWI 最小密度投影（MinIP）圖像，MinIP 圖像重建層厚10 mm，層間距2 mm。

1.3 圖像分割及評(píng)判 以半定量Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）［8］腦區(qū)劃分為基礎(chǔ)，優(yōu)化腦穿支動(dòng)脈，選擇基底節(jié)和半卵圓中心層面將一側(cè)大腦半球劃分為15個(gè)腦供血區(qū)［9］，進(jìn)行DWI-ASPECTS圖像分割，見(jiàn)圖1。記錄DWI高信號(hào)腦供血區(qū)，以健側(cè)大腦半球SWI靜脈影像為參照，記錄靜脈顯示不對(duì)稱(chēng)和靜脈增多的腦供血區(qū)數(shù)，見(jiàn)圖2、圖3。

圖1 DWI-ASPECTS圖像分割

圖2 1例75歲男性右側(cè)額葉腦梗死患者TOF-MRA、DWI和SWI圖像

圖3 1例78歲男性左側(cè)半卵圓中心及頂葉腦梗死患者TOF-MRA、DWI和SWI圖像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示有序變量，組間比較采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析；采用Hosmer and Lemeshow Test 評(píng)判模型的擬合度。采用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)臨床預(yù)后的診斷價(jià)值，并計(jì)算敏感度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIS 臨床預(yù)后的單因素分析 62 例患者納入研究，男41 例，女21 例；年齡39～85 歲，平均（64.5±11.0）歲；卒中臨床預(yù)后明顯好轉(zhuǎn)者21 例，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者41 例。AIS 臨床預(yù)后的單因素分析顯示，明顯好轉(zhuǎn)組年齡更輕，DWI高信號(hào)累及的腦供血區(qū)更少，SWI-DWI不匹配及靜脈增多的腦供血區(qū)更多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 AIS臨床預(yù)后的單因素分析

續(xù)表1

2.2 AIS 臨床預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析 將年齡、DWI 高信號(hào)及SWI-DWI 不匹配、靜脈增多腦供血區(qū)納入二元Logistic 回歸模型。4 個(gè)自變量中，DWI 高信號(hào)及SWI 靜脈增多腦供血區(qū)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。Hosmer and Lemeshow Test顯示χ2=5.726，P＝0.572（P＞0.05），證明該模型擬合優(yōu)度較高，87.1%的研究對(duì)象被正確分類(lèi)，敏感度為84.2%、特異度為88.4%。DWI高信號(hào)腦供血區(qū)每增加1個(gè)，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加2.5 倍；SWI 靜脈增多腦供血區(qū)每增加1 個(gè)，明顯好轉(zhuǎn)增加約1/3。

表2 AIS臨床預(yù)后的多因素二元Logistic回歸分析

2.3 影像指標(biāo)對(duì)AIS 臨床預(yù)后的診斷價(jià)值 結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用，DWI 高信號(hào)≥4 個(gè)腦供血區(qū)，AUC為0.724（P＜0.05）；SWI 靜脈增多≥2 個(gè)腦供血區(qū)，AUC最大，為0.749，見(jiàn)表3。

表3 AIS影像指標(biāo)對(duì)臨床預(yù)后的診斷價(jià)值

3 討論

3.1 SWI-DWI不匹配腦供血區(qū)臨床價(jià)值 既往對(duì)MR 灌注加權(quán)成像（perfusion weighted imaging，PWI）研究認(rèn)為，AIS 梗死核心區(qū)腦血流量（cerebral blood flow，CBF）小于鏡像區(qū)正常腦組織的30%，腦血容量絕對(duì)值小于2.0 ml/100 g；并定義梗死核心區(qū)周?chē)X組織殘余功能達(dá)峰時(shí)間＞6 s或平均通過(guò)時(shí)間＞145%鏡像區(qū)正常腦組織為IP［10-12］。多項(xiàng)研究表明，SWI不對(duì)稱(chēng)靜脈低信號(hào)與PWI 灌注減低區(qū)接近［3，5，13-15］，本研究運(yùn)用SWIDWI 不匹配結(jié)合半定量腦供血區(qū)劃分，旨在尋找一種簡(jiǎn)便可行的影像方法對(duì)AIS 患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。本研究結(jié)果表明，良好預(yù)后組DWI 高信號(hào)累及腦供血區(qū)更少，SWI-DWI 不匹配更顯著，與倪曉星等［13］的報(bào)道基本一致。其原因是，當(dāng)責(zé)任血管（ICA 或MAC）狹窄或閉塞時(shí)，對(duì)應(yīng)供血區(qū)CBF 下降，氧供減少，為維持腦組織正常氧代謝，動(dòng)脈血中更多氧被攝取，對(duì)應(yīng)引流靜脈中脫氧血紅蛋白含量增加，SWI 靜脈影像呈顯著低信號(hào)。結(jié)合腦供血區(qū)劃分可半定量反映低灌注腦組織范圍，該方法為識(shí)別IP的有效手段。

3.2 SWI 靜脈增多與側(cè)支循環(huán)的關(guān)系 既往研究表明，良好的側(cè)支循環(huán)可限制梗死核心進(jìn)展，改善患者預(yù)后［16-17］。若低灌注區(qū)腦組織攝氧障礙，將導(dǎo)致靜脈氧合血紅蛋白增加，脫氧血紅蛋白減少，SWI 靜脈影像顯示減少或消失。腦灌注壓下降，低灌注區(qū)小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，阻力降低以維持CBF，使靜脈氧合血紅蛋白減少而脫氧血紅蛋白增多，SWI 靜脈影像顯示增多、增粗。本研究結(jié)果顯示，SWI靜脈增多供血區(qū)是AIS明顯好轉(zhuǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；當(dāng)SWI 靜脈增多≥2 個(gè)腦供血區(qū)時(shí)，SWI 靜脈增多腦供血區(qū)診斷明顯好轉(zhuǎn)的AUC 值為0.749，本結(jié)果與許開(kāi)喜等［18］和Park等［14］的研究基本一致。SWI 靜脈增多和良好的側(cè)支循環(huán)可增加腦組織對(duì)抗缺血的儲(chǔ)備能力，臨床神經(jīng)功能癥狀明顯好轉(zhuǎn)的概率增加。值得注意的是，側(cè)支循環(huán)還受Willis環(huán)解剖、開(kāi)放與否及機(jī)體代謝等諸多因素影響，我們猜想SWI 靜脈影像可能只是反映側(cè)支循環(huán)的一個(gè)因子，兩者不等同、也不可替代，這還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)62 例大動(dòng)脈硬化型AIS 患者臨床、影像資料回顧發(fā)現(xiàn)，SWI-DWI 不匹配和SWI靜脈增多腦供血區(qū)均是影響AIS患者預(yù)后的主要因素，SWI靜脈增多腦供血區(qū)是AIS明顯好轉(zhuǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。SWI 靜脈影像可提供IP、側(cè)支循環(huán)2個(gè)與臨床預(yù)后密切相關(guān)的重要信息，且安全無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)，可優(yōu)化AIS的檢查流程，指導(dǎo)臨床決策，使患者獲益。但本研究樣本量較少，未能將靜脈溶栓和動(dòng)脈內(nèi)治療者納入研究，可能會(huì)造成選擇偏倚。本研究的時(shí)間截點(diǎn)為14 d，未對(duì)治療14 d 后AIS 患者神經(jīng)功能變化情況和遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行隨訪。本研究通過(guò)閱片獲取DWI、SWIDWI 不匹配和SWI 靜脈增多腦供血區(qū)數(shù)，未進(jìn)行一致性泛化測(cè)試，且未采取影像方案進(jìn)行對(duì)照。