易 衡

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院超聲科 (四川 成都 610083)

早期乳腺癌盡管病灶規(guī)模尚小，但其病理學(xué)特征各異，然而部分患者對(duì)粗針穿刺活檢術(shù)存在顧慮，難以通過(guò)病理組織學(xué)檢查對(duì)其預(yù)后情況進(jìn)行預(yù)測(cè)。本研究旨在評(píng)估超聲、磁共振成像(MRI)確診早期乳腺癌的診斷效能，并分析其影像學(xué)表現(xiàn)與病理學(xué)特點(diǎn)的聯(lián)系，現(xiàn)將取得成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2016年4月至2019年4月期間在我院確診的52例早期乳腺癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，患者年齡為29～76歲，平均年齡(49.37±9.61)歲；病灶直徑＜1cm 5例，1～2cm 21例，2～3cm 26例；臨床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期32例，Ⅲ期14例；分子分型Luminal A型8例、Luminal B型28例、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(HER-2)過(guò)表達(dá)型6例、三陰性型10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)、乳腺觸診及粗針穿刺活檢/術(shù)后快速冷凍病理結(jié)果均符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；年齡在18～80歲區(qū)間內(nèi)的女性患者，早期乳腺癌且病灶直徑≤3cm者；單側(cè)乳腺癌變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：已診斷出淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；檢查前已接受任意抗腫瘤治療者；2周內(nèi)未各項(xiàng)影像學(xué)檢查或臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用SIEMENS Acuson S2000及HITACHI彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率為5～14MHz，患者取仰臥位，二維灰階成像下依次對(duì)乳腺各象限及雙側(cè)腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行探查，找到病灶后通過(guò)縱向、橫向、斜向進(jìn)行多切面觀察，轉(zhuǎn)為彩色多普勒模式，觀察病灶內(nèi)部及周?chē)餍盘?hào)豐富程度，再轉(zhuǎn)為彈性超聲模式，囑患者盡量保持平穩(wěn)呼吸，探頭輕觸病灶體表皮膚，并垂直施加有節(jié)律的波動(dòng)，觀察獲得穩(wěn)定壓力波時(shí)凍結(jié)圖像并保存；以專(zhuān)用14L5BV寬頻自由臂容積探頭及配套三維解析預(yù)設(shè)程序作正位、內(nèi)側(cè)位、外側(cè)位自動(dòng)乳腺全容積成像(ABVS)，自動(dòng)上傳至工作站。

1.2.2 MRI檢查 采用PHILIPS Achieva 3.0T Rex超導(dǎo)磁共振掃描儀及配套的乳腺8通道相控陣表面線(xiàn)圈，患者取俯臥位且手臂上舉，將雙側(cè)乳房自然垂懸于線(xiàn)圈凹面中心，平掃時(shí)給予T1WI序列(TR/TE=4.8ms/2.1ms、SPAIR T2WI抑脂序列TR/TE=3400ms/90ms)；實(shí)施彌散加權(quán)成像(DWI)，給予EPI技術(shù)(TR/TE=1100ms/64ms，彌散敏感系數(shù)b=0、600s/mm2)；隨后開(kāi)展動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)(DCE)，給予FRGE序列(TR/TE=5ms/2.2ms)，經(jīng)由肘靜脈團(tuán)注釓噴酸葡胺(0.1mmol/kg)，并快速推注等體積生理鹽水促進(jìn)循環(huán)，延遲25s后自發(fā)啟動(dòng)增強(qiáng)掃描采集影像。

1.3 閱片與診斷評(píng)估 二維超聲與彩超常規(guī)獲取內(nèi)部回聲情況、邊緣清晰度、縱橫比及血流豐富度情況，彈性超聲按5分法對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，ABVS圖像自動(dòng)三維重建，腫瘤定位后多層面放大觀察微鈣化與“匯聚”征。MRI平掃及DWI影像觀察病灶整體形態(tài)規(guī)整程度及邊界清晰情況，由DCE圖像觀察病灶強(qiáng)化過(guò)程對(duì)比劑充盈均勻情況，并選定強(qiáng)化明顯的感興趣區(qū)域秒回時(shí)間信號(hào)曲線(xiàn)，根據(jù)曲線(xiàn)形態(tài)分為流入型及平臺(tái)型、流出型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率表示，不同檢查方案、分子分型間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，無(wú)特殊說(shuō)明則均以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同影像學(xué)檢查方案確診乳腺癌情況比較 超聲、MRI及聯(lián)合檢查下乳腺癌確診率比較顯示，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 超聲、MRI及其聯(lián)合檢查確診率比較[n=52, n(%)]

2.2 不同分子分型病灶影像學(xué)表現(xiàn)比較 超聲影像中，不同分子分型病灶內(nèi)部回聲均勻、邊緣清晰、縱橫比＞1、血流信號(hào)豐富、彈性評(píng)分＞3出現(xiàn)率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，微鈣化、“匯聚”征出現(xiàn)率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。MRI影像中，不同分子分型病灶形態(tài)規(guī)整率、邊緣清晰率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，強(qiáng)化均勻率、流入型強(qiáng)化曲線(xiàn)出現(xiàn)率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2～3。

表2 不同分子分型病灶在超聲下表現(xiàn)比較[n(%)]

表3 不同分子分型病灶在MRI下表現(xiàn)比較[n(%)]

2.3 典型病例分析 典型病例分析結(jié)果見(jiàn)圖1～圖8。

3 討 論

超聲具有較高組織分辨率，且不易受到致密腺體的影響，可直觀測(cè)定出病灶外觀、內(nèi)部回聲及血運(yùn)分布情況[2]，近年來(lái)也開(kāi)發(fā)出彈性模式，廣泛應(yīng)用于乳腺、甲狀腺、涎腺等淺表腺體腫瘤良、惡性鑒別診斷中，可識(shí)別病變過(guò)程中組織的硬度變化[3-5]。縱橫比＞1是乳腺癌的典型特征之一，但Luminal A型病灶在生長(zhǎng)與浸潤(rùn)過(guò)程中，“毛刺”、“分葉”等特征更趨向于各向同性，不易通過(guò)該特征進(jìn)行鑒別，臨床需引起重視。本研究中，超聲、MRI及聯(lián)合檢查診斷對(duì)乳腺癌確診率差異較小，這表明超聲、MRI均能勝任早期乳腺癌篩查工作，尤其運(yùn)用ABVS能在不同分子分型間能發(fā)現(xiàn)較大差異。張一丹等[6]認(rèn)為，HER-2過(guò)表達(dá)乳腺癌由于基因擴(kuò)增，其病灶組織ABVS冠狀面常見(jiàn)典型的微鈣化而缺乏“匯聚”征，相較于三陰性乳腺癌病不易形成鈣化也不易與周?chē)M織牽拉較容易識(shí)別，但仍難以與Luminal B型乳腺癌區(qū)分，需結(jié)合其他方式進(jìn)行診斷。

43歲，HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌患者M(jìn)RI影像。圖1 FLAIR T2WI抑脂序列影像。圖2 T1WI序列影像。圖3 DWI影像。圖4 DCE影像。圖5 平臺(tái)型時(shí)間信號(hào)曲線(xiàn)。圖6 二維超聲影像。圖7 彈性超聲影像。圖8 ABVS影像。

乳腺M(fèi)RI具有多方位、多序列、多參數(shù)等特質(zhì)，對(duì)軟組織分辨率顯著高于超聲或X線(xiàn)，既往研究提出通過(guò)MRI下分葉狀或不規(guī)則的腫瘤形態(tài)，能與雌激素受體(ER)陰性表達(dá)建立密切聯(lián)系[7]，且隨著乳腺癌分期增高，其腫瘤細(xì)胞密集度提升，水分子擴(kuò)散能力受限，也能在DWI影像中獲得較低表觀彌散系數(shù)(ADC)[8]。相關(guān)學(xué)者指出，隨著浸潤(rùn)性乳腺癌淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、周?chē)g質(zhì)纖維化，在DCE中表現(xiàn)出對(duì)比劑充盈漸進(jìn)性增強(qiáng)且廓清較快，表現(xiàn)為流出型強(qiáng)化曲線(xiàn)，而原位導(dǎo)管癌則多顯示出區(qū)域性、階段性、導(dǎo)管樣的非腫塊型瘤體，因此廓清相對(duì)較慢，表現(xiàn)為平臺(tái)型強(qiáng)化曲線(xiàn)[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)，預(yù)后較好的Luminal A、Luminal B型病灶多見(jiàn)典型流入型強(qiáng)化曲線(xiàn)，且整個(gè)腫瘤強(qiáng)化均勻性好，這說(shuō)明該類(lèi)乳腺癌生長(zhǎng)較為旺盛、血供豐富但侵襲性不強(qiáng)，可為臨床早期確認(rèn)分子分型提供參考。

綜上所述，早期乳腺癌通過(guò)超聲聯(lián)合MRI能基本獲得確診，且其分子分型與MRI影像下病灶強(qiáng)化均勻性、強(qiáng)化曲線(xiàn)類(lèi)型均存在緊密聯(lián)系，臨床早期檢查后能以此為指導(dǎo)，免除不必要的粗針穿刺病理學(xué)檢查，有利于盡早預(yù)測(cè)患者預(yù)后并提高其診療效果。