羅 震 劉志博 劉晶哲

北京華信醫(yī)院(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院)放射科 (北京 100016)

新生兒顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhage，ICH)是一種在新生兒階段頻繁出現(xiàn)在顱內(nèi)的一類疾病[1]，是嚴(yán)重威脅新生兒生命健康的一類疾病，其發(fā)病率非常高，且處于大腦發(fā)育的關(guān)鍵窗口期[2]，新生兒頭顱內(nèi)部出血后會(huì)導(dǎo)致其在后續(xù)發(fā)育過程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能受損問題，甚至出現(xiàn)病亡的可能。從新生兒ICH的尸體解剖病理結(jié)果來看，生前確診為頭顱內(nèi)部出血的符合率還不足40%[3]，首先是新生兒神經(jīng)系統(tǒng)還沒有得到很好地發(fā)育，原發(fā)癥狀和體征對(duì)該病癥形成較大的掩蓋性，其次是現(xiàn)階段的多種影像學(xué)技術(shù)手段(超聲波、CT及常規(guī)MR)敏感準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血較為困難，所以切實(shí)找到一種敏感的方法檢測(cè)ICH對(duì)于臨床及時(shí)診治至關(guān)重要。SWI非常適用于順磁性物質(zhì)如出血的檢出，因此在診斷出血性疾病方面應(yīng)用廣泛，本研究著重分析MR常規(guī)序列同步使用SWI、DWI來對(duì)新生兒顱內(nèi)出血進(jìn)行檢查，以此來增加診斷的準(zhǔn)確性和高效性，為后續(xù)新生兒的臨床治療護(hù)理提供有力的影像指導(dǎo)[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取從2017年5月到2019年10月期間來我院經(jīng)MR確診的100名患有ICH的新生兒患者，這些患兒具有明顯的臨床表現(xiàn)，包含呼吸不暢、反應(yīng)慢、臉色發(fā)黑和驚厥等。排除標(biāo)準(zhǔn)：出生時(shí)間超過28d的足月兒、臨床提示膽紅素腦病、MRI確診的頭顱先天性畸形、遺傳代謝系統(tǒng)疾病和由于躁動(dòng)圖像產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影的患兒。100名患兒中有54名男性患兒，46名女性患兒；足月兒48名，早產(chǎn)兒52名；平均日齡(12.74±13.658)d；平均出生體重(2634±889)g。

1.2 MRI檢查方法 借助于Philips 1.5T MR掃描成像儀器，使用8通道頭部線圈。常規(guī)檢查采用自旋回波T1WI序列、快速自旋回波T2WI序列，然后行軸位DWI及SWI序列掃描。DWI的參數(shù)設(shè)置為：FOV 16cm×16cm，TR 3642ms，TE 102ms，矩陣為128×128，激勵(lì)次數(shù)為4，層厚為5mm，層間距為1mm，b值大小為800s/mm2。SWAN-LIKE參數(shù)設(shè)置：FOV 16cm×16cm，TR 35ms，TE 50ms，翻轉(zhuǎn)角度為15°，矩陣數(shù)為320×224，激勵(lì)次數(shù)為0.75，層厚為2mm。SWI掃描完成后獲取幅度圖和相位圖，同時(shí)將這些采集到的初始圖像數(shù)據(jù)自動(dòng)傳送到工作站(ADW4.6)上，借助圖像處理軟件，使用最小強(qiáng)度投影技術(shù)對(duì)SWI圖像進(jìn)行投影重建，進(jìn)而獲取靜脈圖。

1.3 檢查前準(zhǔn)備 在接受檢查前，先將注意事項(xiàng)全部告知患兒家長(zhǎng)，在檢查開始前30min采取口服或者灌腸的方式將濃度為10%的水合氯醛化合物0.5mL/kg提供給患兒服用。為了降低噪音，當(dāng)新生兒熟睡之后用耳塞將其耳道堵塞，同時(shí)借助塑性海綿將患兒腦部固定在頭托內(nèi)。

1.4 圖像分析結(jié)果 在對(duì)患兒影像學(xué)圖像進(jìn)行診斷時(shí)，由兩名副高級(jí)別以上職稱的影像醫(yī)師完成。SWI檢測(cè)顱內(nèi)出血灶標(biāo)準(zhǔn)：SWI圖像表現(xiàn)為低信號(hào)且相位圖亦為低信號(hào)的病灶被認(rèn)為出血，與常規(guī)解剖血管、腦膜、骨或偽影相一致低信號(hào)或分辨不清者除外。出血病灶數(shù)目的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)：大腦和小腦的出血病灶按存在病灶的具體數(shù)目進(jìn)行計(jì)算；室管膜下-腦室內(nèi)的出血，雙側(cè)室管膜下、腦室內(nèi)和脈絡(luò)叢出血都按照2處出血計(jì)算，而某一側(cè)的出血按照1處出血進(jìn)行計(jì)算；蛛網(wǎng)膜下腔出血按照1處出血進(jìn)行計(jì)算；硬膜下出血按照其病灶的具體數(shù)量進(jìn)行計(jì)算，病灶之間有連通的整體按照1處出血進(jìn)行計(jì)算，沒有連通的分別按照1處出血進(jìn)行計(jì)算。分別記錄每位新生兒在常規(guī)MRI序列和SWI檢測(cè)過程中所探查到的出血部位和相應(yīng)出血病灶的具體數(shù)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 借助于SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整合分析，使用多個(gè)相關(guān)樣本Friedman秩和檢驗(yàn)對(duì)多個(gè)序列進(jìn)行計(jì)算評(píng)估，用兩個(gè)相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)完成序列兩兩之間的數(shù)據(jù)比對(duì)分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

100例臨床診斷新生兒腦出血病例中，T1WI檢測(cè)出顱內(nèi)出血患兒85名，T2WI檢測(cè)出的患兒有54名，SWI檢測(cè)出79名；T1WI、T2WI檢查出顱內(nèi)出血灶個(gè)數(shù)分別是104個(gè)和85個(gè)，而SWI檢測(cè)出顱內(nèi)出血灶144個(gè)，除1個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔出血和43個(gè)硬膜下出血灶未被檢測(cè)出來，其余T1WI及T2WI發(fā)現(xiàn)的出血灶均被SWI檢出，見表1。Friedman秩和檢驗(yàn)顯示，SWI與MR常規(guī)序列(T1WI、T2WI)發(fā)現(xiàn)出血病灶方面進(jìn)行比對(duì)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；之后利用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，將SWI同T1WI、T2WI序列進(jìn)行兩兩比較，差異部分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。(1)腦實(shí)質(zhì)出血：SWI表現(xiàn)為孤立性低信號(hào)，小范圍的出血病灶通常呈點(diǎn)狀或很小的圓圈形狀，SWI檢測(cè)出常規(guī)序列未發(fā)現(xiàn)病變有52個(gè)(圖1)，部分病例DWI序列病變周圍可見磁化率偽影(圖2)；(2)室管膜下-腦室內(nèi)出血：T2WI檢測(cè)出的出血病灶數(shù)量和SWI檢測(cè)到的數(shù)量?jī)蓚€(gè)結(jié)果較為相近(圖3)；(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血：本研究中病例蛛網(wǎng)膜下腔出血數(shù)目較少，均位于腦溝內(nèi)，T1WI全部檢出，SWI序列有1例未檢出(圖4)；(4)硬膜下出血：位于頂枕顳部及小腦硬膜下，SWI序列不易被觀察，T1WI為弧形、月牙狀的高信號(hào)(圖5)。

表1 常規(guī)MRI序列與SWI對(duì)新生兒不同部位顱內(nèi)出血檢測(cè)數(shù)量的對(duì)比(例)

表2 常規(guī)MRI序列與SWI在不同部位顱內(nèi)出血比對(duì)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

圖1 男，2d，足月兒，右側(cè)小腦半球微出血。圖1A、1B：T1WI、T2WI未見異常信號(hào)，DWI序列(未給出)亦未見異常信號(hào)；圖1C：SWI右側(cè)小腦半球類圓形低信號(hào)(黑箭)。圖2 男，1d，足月兒，左側(cè)枕葉微出血。圖2A：T1WI未見異常信號(hào)；圖2B：SWI為小圓形低信號(hào)；圖2C：DWI病變本身呈低信號(hào)，不易觀察，但是邊界可見半環(huán)形高信號(hào)磁化率偽影(黑箭)。圖3 女，1d，足月兒，左側(cè)腦室后角極少量積血。圖3A：T2WI灶狀低信號(hào)(黑箭)；圖3B：SWI顯示更為清楚(白箭)。圖4 男，12d，足月兒，蛛網(wǎng)膜下腔出血。T1WI廣泛性腦溝信號(hào)增高(黑箭)。圖5 男，5d，足月兒，小腦后部硬膜下出血。T1WI硬膜下弧線狀高信號(hào)(白箭)，SWI由于腦膜及顱板影響顯示不清(未給出)。

3 討 論

3.1 SWI對(duì)新生兒頭顱內(nèi)部出血尤其是微出血病灶檢測(cè)方面優(yōu)于常規(guī)序列 SWI采用完全流動(dòng)補(bǔ)償，屬于高分辨率三維梯度回波序列。SWI對(duì)順磁性物質(zhì)(如脫氧血紅蛋白和含鐵黃素等)具有非常高的敏感性，這些順磁性物質(zhì)能夠產(chǎn)生磁敏感效應(yīng)，在SWI上表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度的丟失，與周圍正常結(jié)構(gòu)容易區(qū)分，因此有利于出血灶尤其是微出血灶的檢測(cè)。另外，最小強(qiáng)度投影通過將強(qiáng)度與相位圖像相乘創(chuàng)建，它的高分辨率，可以減小磁敏感效應(yīng)(“開花效應(yīng)”)，更好地可視化小血管，出血或鈣化灶[5]。

顱內(nèi)出血是新生兒缺氧缺血性腦病的一種較為多見的表現(xiàn)形式，出血灶通常出現(xiàn)的位置有腦實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜下等部位。對(duì)于頭顱內(nèi)部實(shí)質(zhì)性出血灶，SWI診斷的準(zhǔn)確程度和敏感程度要高于常規(guī)序列，該結(jié)論和文獻(xiàn)資料中的表述相符[6-7]，SWI發(fā)現(xiàn)頭顱內(nèi)部實(shí)質(zhì)性出血灶敏感程度大約是常規(guī)序列的2倍，可以檢測(cè)出直徑1mm的微出血[8]，其邊界、輪廓非常清晰。血腫中脫氧血紅蛋白及細(xì)胞碎屑均為順磁性物質(zhì)，在SWI表現(xiàn)為特征性低信號(hào)。然而腦血腫在常規(guī)MR信號(hào)表現(xiàn)與血紅蛋白演變有關(guān)，如出血在急性階段向亞急性階段過渡中，T1WI可表現(xiàn)為等信號(hào)，T2WI通常表現(xiàn)為稍低信號(hào)，以至于微出血灶在常規(guī)序列中顯示不夠清晰。SWI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)實(shí)質(zhì)性出血灶的準(zhǔn)確程度要比常規(guī)序列更高，新生兒T1WI易將缺血灶及脂質(zhì)滲出誤認(rèn)為出血灶[9]，而由于其病理機(jī)制為神經(jīng)元壞死，蛋白脂質(zhì)崩解及膠質(zhì)增生，不會(huì)產(chǎn)生順磁性效應(yīng)，因此SWI不會(huì)顯示低信號(hào)；同時(shí)，缺氧狀態(tài)可以導(dǎo)致組織氧攝取率增加而產(chǎn)生深部髓靜脈擴(kuò)張，如果只用T2WI觀察，由于層厚問題，難以連續(xù)觀察擴(kuò)張的靜脈易產(chǎn)生誤診，而SWI強(qiáng)度圖為薄層掃描，可以連續(xù)觀察排除靜脈影響。針對(duì)一些常規(guī)序列顯示欠佳的微出血，本研究也對(duì)DWI序列進(jìn)行了觀察，DWI表現(xiàn)為低信號(hào)改變，但是由于通常在該序列只關(guān)注高信號(hào)病變的習(xí)慣問題，往往易被閱片醫(yī)師忽略，但是仔細(xì)觀察，DWI低信號(hào)周圍往往會(huì)產(chǎn)生環(huán)形高信號(hào)磁化率偽影[10]，這些高信號(hào)易被“捕捉”，借此可以推斷出血灶的存在，只是樣本量還不足，有待擴(kuò)充樣本后尤其在微出血灶方面進(jìn)一步研究。

3.2 SWI和MR常規(guī)序列充分結(jié)合診斷腦室系統(tǒng)出血灶20%～40%的出血位置僅局限于室管膜下，稱之為室管膜下出血或者胚胎基質(zhì)出血，多為室管膜下較深的靜脈血流壓力不穩(wěn)定及其本身質(zhì)地脆弱兩個(gè)因素引起管壁破裂[11]，其旁并沒有微動(dòng)脈[12]。室管膜下胚胎基質(zhì)部位發(fā)生血管破裂出血之后，可穿過室管膜進(jìn)入腦室內(nèi)，引起腦室內(nèi)發(fā)生積血。有時(shí)較難區(qū)別于已破裂的或未破裂的室管膜下出血，故將這二者一起稱為室管膜下-腦室內(nèi)出血。Leijser等[13]指出高達(dá)50%新生兒室管膜下-腦室內(nèi)出血早期是無(wú)癥狀的，因此MR及時(shí)準(zhǔn)確檢出此類病變對(duì)指導(dǎo)臨床早期干預(yù)是至關(guān)重要的。本研究中T2WI與SWI對(duì)此類出血檢出敏感，但二者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是由于T2WI在高信號(hào)腦脊液背景下，出血灶更易顯示，一些直徑小于2mm者亦可被檢出，但需要注意的是要和走行于室管膜下較細(xì)的丘紋靜脈區(qū)分，此方面SWI具有一定優(yōu)勢(shì)，所以判斷病灶一定要將常規(guī)序列和功能序列充分結(jié)合，互相印證補(bǔ)充，達(dá)到精準(zhǔn)診斷。

至于蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，文獻(xiàn)報(bào)道SWI的檢測(cè)效果要明顯優(yōu)于MR常規(guī)序列的檢測(cè)效果，因?yàn)榇颂幯禾幱诹鲃?dòng)狀態(tài)，不易凝固，MR常規(guī)序列上顯示欠佳或不顯示[2]。本研究中SWI顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血方面與常規(guī)序列差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致[14]，原因可能為新生兒原發(fā)性SAH與成人的動(dòng)脈出血不同，新生兒原發(fā)性SAH起源于軟腦膜叢的小靜脈或蛛網(wǎng)膜下腔的橋靜脈，出血呈條帶狀，如果出血量較小的話，與正常腦溝內(nèi)靜脈區(qū)分困難，另外T1WI將本研究樣本中SAH全部檢出，可能與出血處于亞急性期T1WI呈高信號(hào)有關(guān)，所以需要重視T1WI在檢出SAH方面的重要作用。

3.3 SWI、T2WI診斷硬膜下出血方面不及T1WI 硬膜下出血是在新生兒階段發(fā)生的顱內(nèi)出血中比較多見的類型，尤其在足月兒中出現(xiàn)的概率更大，因?yàn)樽阍聝侯^顱相對(duì)較大，在分娩過程中受到產(chǎn)道擠壓容易出現(xiàn)顱縫重疊的問題，使顱骨與其中的腦組織在結(jié)構(gòu)上發(fā)生錯(cuò)位，導(dǎo)致大腦表面橋狀靜脈及大腦皮層靜脈血管發(fā)生破裂，從而形成硬膜下出血[14]。由于出血貼近硬腦膜及顱骨板障結(jié)構(gòu)，在SWI序列與之難以區(qū)分，而T1WI多表現(xiàn)為弧形高信號(hào)，易和周圍低信號(hào)板障結(jié)構(gòu)區(qū)分。有時(shí)新生兒靜脈竇血流緩慢，T1WI信號(hào)增高，但靜脈竇位于兩層硬膜間，此時(shí)一定要仔細(xì)觀察高信號(hào)位于內(nèi)層硬膜下還是兩側(cè)硬膜之間，從而避免誤診。

綜上可知，SWI序列對(duì)于新生兒頭顱實(shí)質(zhì)出血的診斷效果明顯優(yōu)于常規(guī)序列，對(duì)于腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血觀察一定要融入常規(guī)序列，而硬膜下出血的監(jiān)測(cè)T1WI則占據(jù)了重要位置。因此，不同出血部位各序列的重點(diǎn)及同步使用能提高影像學(xué)診斷可靠性，為臨床診療提供指導(dǎo)。