胡建軍

人體的大腦與脊髓相連，被統(tǒng)稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)，它被一個具有柔韌性的纖維結(jié)締組織所形成的袋狀物緊緊包裹，將其固定在顱骨和脊柱內(nèi)部，產(chǎn)生保護(hù)性作用，這個袋狀物即為硬膜。而在硬膜、大腦以及脊髓之間存有水一樣的物質(zhì)，浸泡著大腦和脊髓，它就是腦脊液，具有保護(hù)大腦、脊髓、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等諸多作用。

近年來，脊柱疾病的發(fā)生率逐漸增高。為了追求更好的生活質(zhì)量，患者大多會選擇外科手術(shù)方式進(jìn)行治療，手術(shù)效果也得到了患者的肯定。但是由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，導(dǎo)致脊柱手術(shù)治療存有一定的風(fēng)險，比如腦脊液漏。在脊柱外科手術(shù)過程中因硬膜破損而誘發(fā)腦脊液漏的情況并不少見，如果處理不當(dāng)可能會引發(fā)手術(shù)創(chuàng)口經(jīng)久不愈、腦脊液囊腫、椎管內(nèi)感染等一系列癥狀，所以腦脊液漏發(fā)生后需要得到積極處理。本文介紹幾種腦脊液漏的處理方法。

腦脊液漏的發(fā)生原因

臨床發(fā)現(xiàn)，在脊柱手術(shù)過程中發(fā)生腦脊液漏最主要的原因是硬膜損傷，除少數(shù)患者是因創(chuàng)傷所致，大多數(shù)患者皆因醫(yī)源性損傷引起。此外，脊柱畸形、韌帶骨化、高齡等因素也可造成腦脊液漏：高齡患者由于硬膜逐漸變薄，且易與周圍組織粘連，在手術(shù)過程中會因硬膜損傷、撕裂等引發(fā)腦脊液漏;而脊柱翻修手術(shù)引發(fā)腦脊液漏的原因在于正常解剖標(biāo)志不清晰或瘢痕粘連所致，發(fā)生率遠(yuǎn)高于初次手術(shù)患者;韌帶骨化是頸椎手術(shù)中的主要危險因素，有研究證實(shí)，后縱韌帶骨化患者發(fā)生硬膜外損傷的概率與無后縱韌帶骨化患者相比高出13倍;存在嚴(yán)重畸形患者因硬膜張力分布不均勻和術(shù)中無法按照正常解剖結(jié)構(gòu)操作等因素影響，更易發(fā)生硬膜損傷而引發(fā)腦脊液漏。

除此之外，操作者技術(shù)不熟練、經(jīng)驗(yàn)不豐富等也是造成術(shù)中腦脊液漏發(fā)生的重要因素。由此可見，引發(fā)腦脊液漏的主要原因在于硬膜損傷，也可以說處理腦脊液漏的關(guān)鍵點(diǎn)在于及時修復(fù)受損的硬膜。

脊柱手術(shù)過程中

腦脊液漏的處理方法

（一）手術(shù)縫合處理

硬膜的解剖結(jié)構(gòu)相對來講較為簡單，其顯微結(jié)構(gòu)主要可分為三層：外層是彈性纖維層，內(nèi)層為細(xì)胞層，中間為多纖維層。而硬膜纖維大多呈縱行分布，僅有少數(shù)呈非縱向分布，硬膜的深層為蛛網(wǎng)膜，在其下方充滿了流動的腦脊液。一般來講，正常人的腦脊液是由第三腦室、第四腦室以及側(cè)腦室脈絡(luò)叢分泌而成，血漿是通過脈絡(luò)叢毛細(xì)血管壁的特殊蛋白通道過濾產(chǎn)生，每分鐘可產(chǎn)生0.3～0.6毫升，每天產(chǎn)生的總量約為500～600毫升，成年人的腦脊液每天可以循環(huán)3～4次。詳細(xì)了解腦脊液循環(huán)以及硬膜結(jié)構(gòu)有助于有效處理腦脊液漏。對于硬膜損傷引起的腦脊液漏，醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)過程中避免發(fā)生硬膜損傷，如果不幸發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理則顯得尤為重要。

一般情況下，醫(yī)生在操作區(qū)域內(nèi)可直接看到硬膜破裂處，也可通過腦脊液流出部位尋找硬膜破裂的位置，當(dāng)腦脊液漏發(fā)生后，可以看到搏動性的液體流出，或是在血液中看到搏動性不同于出血的小漩渦。對于硬膜破裂引發(fā)腦脊液漏的處理，可以沿用20世紀(jì)80年代提出的處理方式：首先需要保持術(shù)野清晰，在頭燈、顯微鏡等醫(yī)療器械的指引下通過吸引和止血等方式找到硬膜損傷的部位;然后進(jìn)行修復(fù)，可以使用直接縫合的方式或是進(jìn)行自體、異體以及合成材料修補(bǔ)受損的硬膜;接下來需要在手術(shù)過程中檢查局部壓力來評估修復(fù)硬膜的可靠性;最后是要嚴(yán)密縫合切口各層，盡量降低液體從切口部位滲出的機(jī)會，尤其是要緊密縫合深筋膜層。

臨床常用的自體修補(bǔ)材料為脂肪移植、肌肉移植和筋膜移植，異體組織移植物為牛心包膜，而合成材料有非牛骨膠原、吸收性明膠海綿等。對于復(fù)雜的硬膜破裂修補(bǔ)，不同的組織移植物修補(bǔ)方法效果不同，多種方法也可共同使用修復(fù)復(fù)雜破裂部位，如果是比較大的硬膜破裂可以采用由硬脊膜內(nèi)補(bǔ)片技術(shù)演變而來的“三明治”技術(shù)修補(bǔ)，如果是后路手術(shù)引發(fā)的硬脊膜前部破裂可以采用鑲嵌方式，而對于不易縫合的側(cè)方硬膜破裂，可以采用側(cè)方補(bǔ)片技術(shù)修補(bǔ)。

（二）非手術(shù)縫合修補(bǔ)方法

手術(shù)縫合需要較長的操作時間，失敗率較高，所以臨床對于非縫合方法的研究已經(jīng)開始。目前已經(jīng)研究出的常用方式為生物膠封閉以及止血材料覆蓋，可以用來封閉硬膜破裂的生物膠有膠原蛋白基質(zhì)、水凝膠以及纖維蛋白膠。

（三）蛛網(wǎng)膜下腔閉式引流

此方法是硬膜修補(bǔ)不理想時的重要輔助手段。醫(yī)護(hù)人員需要患者在無菌環(huán)境下行側(cè)臥位，然后將導(dǎo)管通過穿刺針穿過患者L2和L3間的皮膚、韌帶等取液體進(jìn)行分析，接下來需要將穿刺針斜面向上導(dǎo)管向端頭置入。另外，在引流期間需要醫(yī)護(hù)人員為患者預(yù)防性地應(yīng)用抗生素。

（作者單位：達(dá)州市通川區(qū)人民醫(yī)院）