嚴(yán) 飛，姚 寧

年輕恒牙具有根尖孔粗大敞開、牙髓腔大，在齲壞或者外傷的情況下，極易累及牙髓，致使牙髓因感染壞死，繼而影響牙根發(fā)育[1]。有研究者表示[2]，在對(duì)根管實(shí)施消毒處理后，經(jīng)根尖誘導(dǎo)出血能夠使根管更為充盈，隨后經(jīng)冠方封閉能誘導(dǎo)牙根持續(xù)發(fā)育，以此實(shí)現(xiàn)牙髓血運(yùn)的重建。而在年輕恒牙血運(yùn)重建術(shù)中，避免根管再感染與保證冠方封閉嚴(yán)密，是術(shù)式成功的兩大關(guān)鍵因素[3]。無機(jī)三氧化物聚合物(MTA)與新型生物陶瓷材料iRoot BP Plus是目前學(xué)術(shù)界較常使用的根管封閉劑，關(guān)于兩種材料特性，還需要進(jìn)一步探討。本研究通過臨床隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)2年的跟蹤隨訪，期望為臨床兩種材料的正確選擇提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例均來自我院2018年1月—2019年12月接診的年輕前磨牙血運(yùn)重建術(shù)患者，年齡9～11歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年輕前磨牙，冠根比>1∶1，X線片示根尖孔開放1 mm以上，處于Nolla分期7、8或9期；②因畸形中央尖或齲壞等引起牙髓壞死，致根尖周炎癥的患牙；③患兒及監(jiān)護(hù)人知情同意且依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙無保留價(jià)值；②患兒具有全身系統(tǒng)性疾??；③患兒有抗生素過敏史。本研究共入選年輕前磨牙血運(yùn)重建術(shù)患者100例(100顆牙)，按就診順序，隨機(jī)分為兩組， MTA組患者50例(50顆牙)，iRoot BP Plus組患者50例(50顆牙)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(批準(zhǔn)號(hào)：PJ2019-002-01)。

1.2 方法

術(shù)前拍攝X線片，評(píng)估根尖周病變程度及牙根發(fā)育情況；常規(guī)根管實(shí)施消毒處理，采用阿替卡因進(jìn)行局部麻醉，進(jìn)行開髓、拔髓，根管預(yù)備(避免過度機(jī)械預(yù)備)；采用1.5%次氯酸鈉20 mL與生理鹽水進(jìn)行交替沖洗處理(注意避免沖洗液進(jìn)入到根尖周組織)，超聲振蕩，無菌紙捻干燥；螺旋輸送器將三聯(lián)抗生素(環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素以及甲硝唑碾壓成粉，按1∶1∶1質(zhì)量比混合，以無菌生理鹽水調(diào)制成糊狀)，導(dǎo)入到根管內(nèi)，盡量不要觸碰牙冠；以無菌小棉球?qū)⒏苌喜砍浞指采w，玻璃離子(3M Ketac-TM，美國)暫時(shí)將窩洞封閉。

2～3周后復(fù)診，如有不適癥狀和體征，重復(fù)上述步驟，直至癥狀消退。在局部麻醉?xiàng)l件下，將填充物去除，采用生理鹽水與1.5%次氯酸鈉10 mL進(jìn)行交替沖洗處理，超聲蕩洗操作之后，檢查根管內(nèi)部有無殘留藥物，以無菌紙捻將根管充分干燥。結(jié)合X線片確定牙根長度，使用無菌的光滑髓針輕柔刺破根尖周組織引起根管內(nèi)出血，引血到釉牙骨質(zhì)界下2～3 mm的位置。

在形成血凝塊之后，將MTA(Dentsply公司，美國)或者iRoot BP Plus(Innova-tiveBio-Ceramix公司，加拿大)放置其表面封閉根管；運(yùn)用垂直加壓器對(duì)其進(jìn)行輕輕加壓處理，在充分壓實(shí)之后，取浸透生理鹽水的小棉球放置于iRoot BP Plus或MTA上方，再采用玻璃離子暫時(shí)封存；在1～3 d后對(duì)其進(jìn)行復(fù)查，將暫封物完全去除，觀察iRoot BP Plus或MTA的硬固情況，對(duì)窩洞實(shí)施清潔處理之后，玻璃離子墊底，運(yùn)用復(fù)合樹脂實(shí)施永久填充處理,具體見圖1。

a：術(shù)前；b：開髓；c：根尖引血；d：材料放置；e：玻璃離子墊底；f：樹脂填充

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 牙根發(fā)育情況 連續(xù)治療24個(gè)月后，采用X線片檢查對(duì)牙根發(fā)育情況進(jìn)行檢查，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ型：根尖持續(xù)發(fā)展，根管壁明顯增厚、根長有明顯增大、根尖孔完全閉合；②Ⅱ型：根尖并未充分發(fā)育、變鈍，根長并未出現(xiàn)較為明顯的變化，根尖孔有閉合趨勢或者閉合情況；③Ⅲ型：根尖有明顯的發(fā)育增長情況，但根尖并未封閉；④Ⅳ型：根管出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的鈣化現(xiàn)象，管腔被完全堵塞；⑤Ⅴ型：冠方封閉同根尖間管腔內(nèi)形成了鈣化橋屏障。

1.3.2 根管壁厚度與牙根長度 分別在治療前與治療后24個(gè)月，運(yùn)用X線片檢查根管的根管壁厚度(根尖1/3點(diǎn)處牙根外徑寬度與根管內(nèi)徑寬度之差1/2)以及根尖長度(牙根近遠(yuǎn)中釉質(zhì)牙骨質(zhì)界之間直線的中點(diǎn)與根尖孔中點(diǎn)之間的距離)。

1.3.3 不同時(shí)刻舊根尖周指數(shù)(O-PAI)變化 分別于治療前、治療12個(gè)月后、治療24個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)。1級(jí)：根尖周的牙周膜間隙均勻，骨質(zhì)正常，硬骨板邊緣光滑；2級(jí)：根尖區(qū)牙周膜增寬不規(guī)則，周圍骨質(zhì)呈輕度紊亂，骨小梁粗細(xì)不均；3級(jí)：根尖區(qū)周圍透射區(qū)增寬呈中度，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的紊亂程度為中度，骨小梁環(huán)狀透射，根面可見一定程度吸收；4級(jí)：根尖區(qū)周圍透射區(qū)域呈現(xiàn)出顯著增寬，骨小梁變細(xì)，呈現(xiàn)出網(wǎng)狀、弓形、網(wǎng)狀以及放射狀，有根面吸收的情況；5級(jí)：根尖區(qū)周圍透射區(qū)大而亂，無明顯邊界，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)呈異常紊亂狀態(tài)，骨小梁更細(xì)，根尖孔處可見吸收[4]。評(píng)價(jià)數(shù)值越高表示治療后恢復(fù)效果越差。

1.3.4 臨床療效 基于試驗(yàn)基線上，對(duì)術(shù)后24個(gè)月的臨床癥狀以及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行記錄，并根據(jù)實(shí)際情況評(píng)價(jià)治療效果[5]。具體標(biāo)準(zhǔn)，治愈：自我感覺無任何不適癥狀，無叩擊痛或者咬合痛，竇道完全消失，牙齦正常且不存在牙齒松動(dòng)情況，O-PAI評(píng)分結(jié)果為1級(jí)。有效：患者無任何叩擊痛或者咬合痛，未出現(xiàn)任何竇道、牙齦腫脹情況，無任何復(fù)發(fā)情況，牙齒無松動(dòng)情況或者恢復(fù)到了Ⅰ度，O-PAI評(píng)級(jí)達(dá)到了2級(jí)或者3級(jí)。無效：有明顯的咬合痛或者自發(fā)痛，存在叩擊痛，竇道未自行愈合或者再次出現(xiàn)，X射線檢查并未觀察到有根尖低密度區(qū)域好轉(zhuǎn)，并未發(fā)現(xiàn)有新骨小梁形成，牙齒松動(dòng)程度無任何改善，O-PAI評(píng)級(jí)結(jié)果顯示為4～5級(jí)。治愈率+有效率=總有效率。

1.3.5 并發(fā)癥 對(duì)比兩組患者24個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況，包括感染、疼痛、牙齒變色、根管鈣化、牙根發(fā)育不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0行數(shù)據(jù)的分析處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，予以t檢驗(yàn)；以率(%)表示計(jì)數(shù)資料，予以χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果與一般資料比較

本研究100例(100顆牙)患者中，MTA組失訪2例(2顆牙)，iRoot BP Plus組失訪1例(1顆牙)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組患者牙根發(fā)育情況比較

MTA組、iRoot BP Plus組患者的牙根發(fā)育情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者牙根發(fā)育情況比較Tab.2 Comparison of root development between the two groups n(%)

2.3 兩組患者治療前后根管壁厚度與牙根長度比較

兩組患者治療前根管壁厚度、牙根長度測量結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后根管壁厚度、牙根長度測量結(jié)果以及增長率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后根管壁厚度與牙根長度比較Tab.3 Comparison of root canal wall thickness and root length between the two groups before and after treatment

2.4 兩組患者治療前后O-PAI評(píng)級(jí)結(jié)果比較

兩組患者治療前O-PAI評(píng)級(jí)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療12個(gè)月、24個(gè)月O-PAI評(píng)級(jí)結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后O-PAI評(píng)級(jí)結(jié)果比較Tab.4 Comparison of O-PAI rating between the two groups before and after treatment 分

2.5 兩組患者治療效果比較

兩組患者治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.692，P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療效果比較Tab.5 Comparison of therapeutic effects betweenthe two groups n(%)

2.6 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者治療并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.681，P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥比較Tab.6 Comparison of complications between the two groups n

3 討 論

牙髓血運(yùn)重建術(shù)是非常典型且操作簡單易行的一種再生性牙髓治療手段，主要是對(duì)根管進(jìn)行徹底消毒，最大程度保護(hù)根尖區(qū)牙髓干細(xì)胞、牙周膜干細(xì)胞以及根尖乳頭干細(xì)胞活力， 為其分化和增殖提供最佳的微環(huán)境，從而促使牙根繼續(xù)發(fā)育，主要適用于牙髓壞死或感染的年輕恒牙，可伴隨或者不伴隨有根尖周炎癥[6-8]。近年來，隨著組織工程和再生醫(yī)學(xué)的持續(xù)發(fā)展，根管內(nèi)血運(yùn)重建術(shù)的使用技術(shù)日益成熟。在血運(yùn)重建術(shù)中，首先運(yùn)用大量藥物對(duì)根管實(shí)施沖洗處理，運(yùn)用抗生素糊劑進(jìn)行徹底消毒和炎癥控制之后，刺激根尖出血，使根管腔內(nèi)能夠形成血凝塊，再選取適宜的生物材料完成冠方封閉處理，使根管內(nèi)牙本質(zhì)細(xì)胞形成，促進(jìn)牙根正常發(fā)育[9]。該項(xiàng)技術(shù)有顯著的治療效果，術(shù)中填充材料的選擇是恢復(fù)牙髓活力以及促進(jìn)牙根發(fā)育的關(guān)鍵因素[10-11]。

理想的填充材料應(yīng)當(dāng)具備三大特性：穩(wěn)定性、封閉性、生物相容性[12]。MTA具有較為顯著的抗菌性、優(yōu)越的生物相容性以及持久的封閉性，使其成為現(xiàn)階段血運(yùn)重建術(shù)治療的首選材料，臨床實(shí)踐證實(shí)，MTA性能優(yōu)越，在促進(jìn)牙骨質(zhì)再生上具有非常優(yōu)越的性能[13]；iRoot BP Plus是一種新型生物陶瓷材料，因無細(xì)胞毒性、較佳生物學(xué)特性、無遺傳毒性等諸多優(yōu)勢，成為了活髓保存的重要材料[14]。MTA與iRoot BP Plus均具有封閉根管系統(tǒng)，牙周組織再生誘導(dǎo)的效果，故其適用范圍無較大差異[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，相較于MTA，iRoot BP Plus具有更強(qiáng)的促進(jìn)成牙本質(zhì)分化的誘導(dǎo)效用，增加牙本質(zhì)分化相關(guān)因子表達(dá)水平的提升[16]。但同時(shí)有研究指出，MTA與iRoot BP Plus在酸性環(huán)境下均會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部空隙增加，但MTA更加適用于酸性環(huán)境[17]。隨后有研究者發(fā)現(xiàn)，iRoot BP Plus不會(huì)因酸性環(huán)境受到影響，其將iRoot BP Plus放置于培養(yǎng)液內(nèi)，隨著時(shí)間的延長其黏結(jié)度更強(qiáng)，超過了MTA[18]。此外，還有研究者借助葡萄糖滲透與糞腸球菌滲漏模型發(fā)現(xiàn)，iRoot BP Plus與MTA兩者在作為填充材料時(shí)，封閉性實(shí)際上無較大差異[19]。

本研究為了進(jìn)一步了解iRoot BP Plus與MTA之間的效果差異，從各方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，根據(jù)結(jié)果來看，iRoot BP Plus組患者的牙根發(fā)育優(yōu)良分型率明顯高于MTA組，同時(shí)iRoot BP Plus組治療后根管壁厚度、牙根長度以及增長率均高于MTA組(P<0.05)。提示iRoot BP Plus更利于牙根發(fā)育，與既往研究一致[20]，即相較于MTA，使用iRoot BP Plus后大鼠根管壁厚增長明顯，同時(shí)牙根發(fā)育效果更佳。同時(shí)對(duì)比兩組患者的O-PAI評(píng)級(jí)結(jié)果來看，iRoot BP Plus組治療12、24個(gè)月O-PAI評(píng)分顯著低于MTA組(P<0.05)；并且iRoot BP Plus組的治療總有效率達(dá)到了97.96%，而MTA組治療總有效率為89.58%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明iRoot BP Plus的應(yīng)用更利于恒牙的根尖周組織的愈合與存活，這可能是由于iRoot BP Plus對(duì)組織刺激性更小、具有更強(qiáng)的封閉性以及更有效的根尖發(fā)育有關(guān)。與Elreash等的研究一致[21]。另對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥情況來看，iRoot BP Plus組僅出現(xiàn)3例并發(fā)癥，而MTA組出現(xiàn)了39例，其中牙齒變色達(dá)到了34例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即表明iRoot BP Plus在使用之后不容易發(fā)生著色情況，且具有更高的使用安全性。

綜上所述，在年輕恒牙牙髓血運(yùn)重建術(shù)中，iRoot BP Plus與MTA均具有較好的效果，但iRoot BP Plus更利于牙根發(fā)育、根管壁增厚，治療效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低。但本研究仍然存在以下不足之處：病例數(shù)相對(duì)較少，且來源較為單一，術(shù)后觀察時(shí)間相對(duì)較短，缺乏長期的追蹤。后續(xù)還需采取大樣本、多中心的前瞻性隊(duì)列研究，并通過進(jìn)一步長期的跟蹤觀察，了解兩種材料的應(yīng)用效果。