楊 梅

肝硬化失代償期屬于常見慢性病，造成病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、返院率高、病死率高，嚴(yán)重影響病人心理狀態(tài)和生活質(zhì)量[1]。而家屬心理狀況、照顧能力直接影響病人預(yù)后[2]。家庭賦權(quán)護(hù)理已運(yùn)用于國內(nèi)外慢性病領(lǐng)域，其以賦權(quán)理論為依據(jù)[3]，由醫(yī)務(wù)人員將照顧部分方法教給家屬，家屬與醫(yī)務(wù)人員共同合作，資源共享，參與病人護(hù)理決策，使病人獲得全方位、連續(xù)性、個(gè)性化護(hù)理，提高疾病治療效果及預(yù)后。家庭賦權(quán)護(hù)理以病人家屬為核心，既注重病人需求，也要注重家屬需求，提供家屬知識(shí)、技能、信息，增強(qiáng)病人家屬照顧能力及信心[4-5]。本研究將科學(xué)的家庭賦權(quán)護(hù)理方法應(yīng)用于肝硬化失代償期病人，分析其在改善病人心理狀態(tài)、提高病人生活質(zhì)量和減輕家屬負(fù)荷、提高家屬照顧能力方面的作用?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年1月我院收治的肝硬化失代償期病人80例。其中男57例，女23例，年齡26～83歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國中西醫(yī)結(jié)合治療學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)制定的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》；(2)資料完整，診斷明確；(3)有家屬陪護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)語言溝通障礙、認(rèn)知功能障礙、精神疾??；(2)意識(shí)模糊，不能正常溝通。納入病人家屬均為直系親屬、配偶、配偶直系親屬等，每日照顧時(shí)間>3 h，出院后仍承擔(dān)主要照顧工作，并能進(jìn)行有效溝通，排除溝通障礙、情緒不穩(wěn)定或已參加過相關(guān)培訓(xùn)的病人家屬。所有納入者均知情同意，根據(jù)病人入院時(shí)間按照隨機(jī)數(shù)字表法分為賦權(quán)組和對(duì)照組，各40例。2組性別、年齡、肝功能分級(jí)等一般資料均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，給予病人及家屬入院宣教、心理護(hù)理，講解疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，包括休息、飲食、消毒隔離、病情監(jiān)測、健康教育、出院指導(dǎo)、延續(xù)護(hù)理等。

1.2.2 賦權(quán)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)[6]。醫(yī)務(wù)人員通過傾聽-對(duì)話-反思-行動(dòng)等一系列過程，了解病人及家屬需求，引導(dǎo)病人家屬參與到護(hù)理中，制定有針對(duì)性的家庭賦權(quán)計(jì)劃，輔以家庭賦權(quán)干預(yù)，對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)，提高照顧能力，提升病人生活質(zhì)量[7-8]。

(1)家庭賦權(quán)護(hù)理方案制定：成立賦權(quán)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，成員包括護(hù)士長1名，高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師3名，主治醫(yī)師1名。搜集國內(nèi)外“肝硬化失代償期”及“家庭賦權(quán)”相關(guān)文獻(xiàn)資料，負(fù)責(zé)家庭賦權(quán)方案的制定、評(píng)估、審核試用及最終確定[9-11]。①耐心傾聽家屬在照顧過程中存在的問題，同時(shí)指出照顧過程中可能遇到問題，并提供新信息，使病人及家屬有心理準(zhǔn)備，有信心配合治療護(hù)理。②關(guān)注病人及家屬的情緒變化，明確壓力來源，給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人自我放松方法，如進(jìn)行平穩(wěn)、緩慢的深呼吸訓(xùn)練，聽輕松、舒緩音樂等，培養(yǎng)愛好，轉(zhuǎn)移注意力，消除焦慮、恐懼等不良情緒。③根據(jù)病人家屬的年齡、文化程度、生活環(huán)境、職業(yè)、身體狀況、學(xué)歷、理解、適應(yīng)能力等，結(jié)合病人飲食、運(yùn)動(dòng)、病情變化、用藥指導(dǎo)、情緒管理等情況，評(píng)估病人及家屬需求，有針對(duì)性制定個(gè)性化家庭賦權(quán)方案。④與病人及家屬隨時(shí)溝通，掌握賦權(quán)執(zhí)行情況及效果，每周對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估，家屬共同參與調(diào)整賦權(quán)方案，明確賦權(quán)計(jì)劃及目標(biāo)，提高家屬護(hù)理技巧及能力。

(2)家庭賦權(quán)護(hù)理方案實(shí)施：由賦權(quán)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員，在病房床邊，對(duì)病人及家屬進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，每次15～30 min。①第一階段，病人入院當(dāng)天與病人及家屬討論病人病情，使其了解檢查目的、治療方案、治療結(jié)果及預(yù)后等情況，提高對(duì)病情的認(rèn)知。耐心解答護(hù)理相關(guān)疑問，分享相似成功案例，強(qiáng)調(diào)積極治療以及提供良好照顧和預(yù)后的關(guān)系，讓家屬參與日常護(hù)理，增加病人家屬責(zé)任感。②第二階段，疾病治療過程中對(duì)病人家屬進(jìn)行指導(dǎo)，包括病人的飲食要求、排泄、休息、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)照顧技能，疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案，病情觀察、藥物作用及不良反應(yīng)觀察等疾病照顧能力[12]，以及病情變化時(shí)采取的相應(yīng)護(hù)理措施。了解家屬在護(hù)理中存在困難，演示護(hù)理操作重點(diǎn)、要點(diǎn)，肯定取得效果，指出不足。同時(shí)為照顧者提供情感支持，取得成效，給予肯定，幫助總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使其樹立信心。③第三階段，出院前一天，肯定照顧者照顧能力，增強(qiáng)信心。提供出院后續(xù)治療信息(用藥、復(fù)查、藥物不良反應(yīng)觀察、誘因等)。通過電話隨訪、建立微信群、公眾號(hào)等信息平臺(tái)[12]，或組織沙龍活動(dòng)、家庭訪視等形式，每周與賦權(quán)組家屬進(jìn)行溝通，了解病人情況，繼續(xù)給予家屬支持。

1.3 觀察指標(biāo) 病人及家屬分別于入院24 h內(nèi)和出院后1周進(jìn)行問卷調(diào)查。(1)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)：包括14個(gè)項(xiàng)目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，總分0～56分。總分>29分，可能為嚴(yán)重焦慮；>21分，肯定有明顯焦慮；>14分，肯定有焦慮；>7分，可能有焦慮；<7分，無焦慮癥狀。(2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)：包括17個(gè)項(xiàng)目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，總分0～68分?？偡?7分，正常；7～17分，可能有抑郁癥；17～24分，肯定有抑郁癥；>24分，嚴(yán)重抑郁癥。(3)生活質(zhì)量量表(SF-36)：從8個(gè)維度概括被調(diào)查者生存質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高，表示生存質(zhì)量越高。(4)中文版照顧者反應(yīng)評(píng)估量表：分別從社會(huì)功能、身體功能和心理功能3個(gè)維度衡量主要照顧者的照顧負(fù)荷，共包括23項(xiàng)條目，每項(xiàng)評(píng)分0～4分，總分0～92分，分?jǐn)?shù)越高，表示照顧者照顧負(fù)荷越重。(5)照顧者照顧能力量表：包含疾病照顧能力、基礎(chǔ)照顧技能、按需照顧技能、情感管理技能、尋求支持技能、個(gè)人需求6個(gè)維度，共23個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分0～4分，總分0～92分，分?jǐn)?shù)越高，表示主要照顧者照顧能力越強(qiáng)。本研究中病人及家屬均配合調(diào)查，成功受訪，問卷有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人HAMA和HAMD評(píng)分比較 干預(yù)前，2組HAMA和HAMD評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組HAMA和HAMD評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低，且賦權(quán)組均低于對(duì)照組(P<0.01和P<0.05)(見表1)。

表1 2組病人干預(yù)前后HAMA和HAMD評(píng)分比較分)

2.2 2組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，2組病人SF-36各維度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，賦權(quán)組各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.3 2組病人家屬照顧負(fù)荷評(píng)分比較 干預(yù)前，2組病人家屬照顧負(fù)荷各項(xiàng)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組病人家屬照顧負(fù)荷各項(xiàng)評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低(P<0.01)，且賦權(quán)組均低于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人家屬照顧負(fù)荷評(píng)分比較分)

2.4 2組病人家屬綜合照顧能力比較 干預(yù)前，2組病人家屬綜合照顧能力各項(xiàng)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組家屬綜合照顧能力各項(xiàng)評(píng)分均較干預(yù)前明顯升高(P<0.01)，且賦權(quán)組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人家屬干預(yù)前后綜合照顧能力比較分)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，2組病人心理焦慮、抑郁及生活質(zhì)量評(píng)分無明顯差異，而干預(yù)后，賦權(quán)組焦慮及抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。提示家庭賦權(quán)護(hù)理明顯減輕病人心理不良情緒，提高治療依從性，與宋子華等[14]研究結(jié)果一致。家庭照顧者未接受過專門培訓(xùn)，缺乏管理和照顧經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致其照顧能力都處于較低水平 ，影響病人的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。運(yùn)用家庭賦權(quán)護(hù)理理論，讓家屬參與護(hù)理，把家屬作為護(hù)理主體，對(duì)家屬進(jìn)行指導(dǎo)，讓家屬對(duì)病人進(jìn)行疾病管理，使病人獲得充分的家庭、社會(huì)支持。賦權(quán)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員每天注重與病人及家屬交流、觀察療效，使病人產(chǎn)生被關(guān)注重視感，并介紹成功案例，鼓勵(lì)病人表達(dá)情感，合理使用有效減壓的措施，整合各方面資源，發(fā)揮病人及家屬主觀能動(dòng)性，從而提升病人對(duì)疾病治療的自信心及依從性，減輕病人的不良情緒，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，2組病人家屬照顧負(fù)荷及綜合照顧能力評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后，賦權(quán)組家屬照顧負(fù)荷評(píng)分低于對(duì)照組，綜合照顧能力評(píng)分高于對(duì)照組。有研究[15]顯示，家屬對(duì)疾病感到未知、不確定，增加家屬心理壓力。常規(guī)護(hù)理中，醫(yī)務(wù)人員以病人為中心，常常忽視照顧者需求。家庭賦權(quán)護(hù)理通過對(duì)肝硬化失代償期病人家屬宣教，鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，提高家屬的主觀存在感。對(duì)家屬有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估、培訓(xùn)、指導(dǎo)，確定病人家屬相關(guān)需求，培養(yǎng)照顧者疾病相關(guān)知識(shí)、基本技能，使之獲得專業(yè)支持[16-17]。讓家屬全程參與賦權(quán)護(hù)理方案制定、執(zhí)行和修訂，明確照顧問題，有準(zhǔn)備地對(duì)病人進(jìn)行照顧，提高家屬照顧的信心。而賦權(quán)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員按時(shí)評(píng)估護(hù)理效果、解決病人家屬在照顧中出現(xiàn)的問題，提供全面服務(wù)幫助。對(duì)于成績給予肯定，提高家屬照顧的責(zé)任心，并建立各種平臺(tái)、咨詢聯(lián)系方式，從而全面提高家屬綜合照護(hù)能力。實(shí)施過程中，賦權(quán)指導(dǎo)者和家屬之間無縫隙交流，對(duì)病人家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)和情感支持，有效減輕心理家屬負(fù)荷[18]。

綜上，家庭賦權(quán)護(hù)理有助于改善肝硬化失代償期病人的心理狀況和生活質(zhì)量，減輕家屬照顧負(fù)荷，提高家屬綜合照顧能力。