張海清，祖紅梅

慢性乙型肝炎是由感染乙型肝炎病毒所引起的一種多發(fā)性傳染病，具有病程持久、難根治、并發(fā)癥多等特點，可給病人帶來較大的心理壓力，繼而導致其生活質(zhì)量顯著降低。另外，病人長期受疾病影響，加上對疾病及治療的認識不足，常出現(xiàn)嚴重的焦慮、沮喪等負面情緒，不僅會導致病人主觀幸福感降低，還可使病人以消極的方式應(yīng)對疾病，如不配合抗病毒治療、自我效能低下等，從而將極大影響預(yù)后[1-2]。因此，需針對慢性乙型肝炎病人心理因素施以有效干預(yù)。敘事護理為近年來頗受護理領(lǐng)域青睞的一種新穎心理干預(yù)模式，是指在與病人互動溝通過程中以故事敘述的方式外化問題，并通過幫助其重構(gòu)故事意義，激發(fā)病人自身潛能，從而使病人得以自主解決問題。研究[3]認為，敘事護理有助于調(diào)動病人正性情緒來對抗疾病。另外，正念減壓干預(yù)作為一種新興的心理解壓方法，可緩解病人壓力，并調(diào)節(jié)身心狀態(tài)[4]。本研究將上述兩種護理方法聯(lián)合應(yīng)用于慢性乙型肝炎病人，獲得較好的效果?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年10月至2019年7月收治的98例慢性乙型肝炎病人，納入標準：(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》有關(guān)慢性乙型肝炎的診斷標準[5]；(2)認知功能正常；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且病人均在知情同意書上簽字。排除標準：(1)其他類型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性脂肪肝；(2)合并其他重大軀體疾??；(3)合并精神疾??；(4)中途退出調(diào)研。納入病人按照隨機數(shù)字表法分成對照組和護理組，各49例。對照組男28例，女21例；年齡38～77歲；肝功能Child-Pugh分級：A級12例，B級26例，C級11例；受教育程度：初中及以下14例，高中21例，高中以上14例。護理組男29例，女20例；年齡39～77歲；肝功能Child-Pugh分級：A級13例，B級24例，C級12例；受教育程度：初中及以下13例，高中24例，高中以上12例。2組基線資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理，包括向病人普及慢性乙型肝炎相關(guān)醫(yī)療知識，提供用藥指導，教會病人合理搭配膳食等。

1.2.2 護理組 在對照組基礎(chǔ)上采取敘事護理結(jié)合正念減壓干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 敘事護理 (1)學習階段：在實施敘事護理前，護士長組織科室內(nèi)全體護理人員進行為期1個月的敘事護理相關(guān)知識及技巧培訓，通過集體課堂知識學習、案例分析及模擬演練等，使護理人員了解并熟練掌握敘事護理方法。(2)評估階段：親切接待新入院病人，于入院24 h內(nèi)通過檢查及初步溝通了解病人職業(yè)經(jīng)歷、病情、文化背景、家庭背景及成員組成等情況，并做詳細記錄。(3)訪談階段：結(jié)合評估結(jié)果和病人確定一個優(yōu)先敘事主題，即病人最有表達欲望的故事。在敘事過程中，護理人員應(yīng)做一個好的傾聽者，不隨意打斷對方談話，且注意和病人進行眼神交流，合理使用身體語言，以使病人感受到被尊重、被理解。同時護理人員對病人敘述中出現(xiàn)的高頻詞匯、情緒或表達感受的詞語、應(yīng)對方式用詞進行記錄，并就敘事中隱藏的問題進行分析。在病人敘事結(jié)束后，護理人員需及時做出正面回應(yīng)，如微笑、點頭等。和病人共同回顧敘事中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，幫助其從敘事中挖掘自身的優(yōu)點或潛能。同時，通過循序漸進提問的方式使病人逐漸將問題外化，引導病人回憶過去發(fā)生的相似事件，是如何擺脫的，以使其獲得有助于克服此問題的體驗?；蛳虿∪酥v述他人發(fā)生的可供借鑒的經(jīng)歷，以給予其啟發(fā)和思考。另外，通過認知教育糾正病人錯誤的認知觀念。訪談每周開展1次，每次20～30 min，連續(xù)干預(yù)6周。

1.2.2.2 正念減壓干預(yù) (1)每周開展1次集體訓練，每次時長為2.0 h，包括0.5 h的知識講授，1.5 h的自我練習時間，0.5 h的討論時間，連續(xù)進行6周。(2)訓練內(nèi)容：①正念內(nèi)省，閉合雙眼，嘗試去感受內(nèi)在心靈與肉體，不對任何身體感覺、情緒起伏進行壓抑。課后練習時間5 min/d。②正念呼吸，思維隨呼吸在生理感受較強烈的部位游走，以充分體驗空氣吸入肺內(nèi)或排出時的感受，注意膈肌在吸氣時上升，在呼氣時下沉。課后練習10 min/d。③身體掃描，閉合雙眼，內(nèi)心感受身體各關(guān)節(jié)的位置，然后按照從腳至頭的順序?qū)Ω鞑课贿M行逐一掃描，注意集中注意力在正掃描的部位上，在上述過程全部完成后將注意力收回。課后練習25 min/d。④正念瑜伽，將瑜伽融入正念減壓訓練中，指導病人進行多體式訓練。在伸展過程中使病人體認自身情緒感受，以實現(xiàn)身心合一。課后練習20 min/d。⑤正念步行，在行走時感受腳底和地面的摩擦，并在抬腳、移動、落腳這一套分解動作中感受身體重心變化。

1.3 觀察指標 比較護理前、護理6周后2組以下指標。(1)心理壓力：應(yīng)用中文版知覺心理壓力量表(Chinese perceived stress scale，CPSS)進行量化評定。CPSS包括失控感(7個條目)、緊張感(7個條目)等兩部分，共有14個條目，每個條目采用0～6分的7級評分法評分?？偡譃樯鲜鰞刹糠窒嗉又汀７种翟礁?，病人心理壓力越大[6]。(2)主觀幸福感：應(yīng)用紐芬蘭紀念大學幸福度量表(Memorial University of Newfoundland scale of happiness，MUNSH)評定。MUNSH由正性因子(12個條目)和負性因子(12個條目)等兩部分組成，共24個條目，每個條目按 0～2分評分?？偡?正性因子-負性因子，分值越高，病人感覺越幸福[7]。(3)生活質(zhì)量：應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHO quality of life-BREF,WHOQOL-BREF)評定。BREF包括生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境等4個領(lǐng)域，每個領(lǐng)域按0～20分進行評分。分值越高，病人生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組CPSS各項評分及總分比較 2組護理前CPSS總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后2組CPSS總分均明顯降低(P<0.01)，且護理組明顯低于對照組(P<0.01)(見表1)。

表12組CPSS總分比較分)

2.2 2組MUNSH各因子評分及總分比較 2組護理前MUNSH各因子評分及總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后護理組正性因子評分及總分明顯增高(P<0.01)，負性因子評分降低(P<0.05)，對照組正性因子評分和護理前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，負性因子評分降低(P<0.05)，總分增高(P<0.01)；護理后護理組MUNSH各因子評分及總分均優(yōu)于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組MUNSH各因子評分及總分比較分)

2.3 2組WHOQOL-BREF各項評分比較 2組護理前WHOQOL-BREF各項評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后2組WHOQOL-BREF各項評分均增高(P<0.05～P<0.01)，且護理組均明顯高于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組WHOQOL-BREF各項評分比較分)

3 討論

3.1 敘事護理結(jié)合正念減壓干預(yù)可明顯減輕慢性乙型肝炎病人心理壓力 慢性乙型肝炎發(fā)生后，病人需長期接受抗病毒治療，可給其家庭增添經(jīng)濟負擔，同時因大眾對該疾病存在認識誤區(qū)，使得病人在就業(yè)、擇偶、社交等諸多方面受到非難、歧視。此外，此病屬傳染病，大多數(shù)病人害怕傳染給其他家庭成員和朋友，故病人承受著較大的精神壓力。如病人的心理壓力過大且長期得不到有效排解，則會導致病人健康狀況更差[9]。因此，需采取有效護理策略解除或減輕慢性乙型肝炎病人心理壓力。

敘事護理、正念減壓均是當前臨床較常應(yīng)用的心理干預(yù)方法，前者是在傳統(tǒng)心理護理基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種創(chuàng)新模式，其可通過故事敘述、問題外化、解構(gòu)等技巧，使病人從過往經(jīng)歷中發(fā)現(xiàn)自我的閃光點，進而可幫助其調(diào)整自我狀態(tài)來更好地應(yīng)對當前的挑戰(zhàn)[10]。后者則從禪修、參悟等發(fā)展而來，旨在通過讓病人將全部注意力放在當下這一刻，進而使其更好地覺察自身當下的情緒感受，并學會對其進行控制。本研究將上述兩種護理模式應(yīng)用于慢性乙型肝炎病人中，結(jié)果顯示與護理前比較，護理組護理后CPSS總分降低，且其與對照組相比較低。這是由于既往所采取常規(guī)護理多圍繞癥狀開展護理，而缺少對病人心理狀態(tài)的關(guān)注及護理，故在緩解病人心理壓力方面所起到的效果有限。而實施敘事護理后，通過故事敘述及外化式對話可將問題外化，可改變病人對疾病的看法，且可幫助其清醒認識自己存在的意義，繼而有利于緩解病人心理負擔[11]。而開展正念減壓訓練，通過正念內(nèi)省、身體掃描、正念瑜伽等，可使病人以平和、淡然的心境覺察自己當下內(nèi)在的感受、情緒體驗，則能避免負性事件對自身心理構(gòu)成困擾、威脅，從而可減輕病人心理壓力[12]。

3.2 敘事護理結(jié)合正念減壓干預(yù)可提高病人主觀幸福感及生活質(zhì)量 既往研究[13]表明，慢性乙型肝炎病人多存在焦慮、沮喪等等負性心理，導致病人常以屈服、退縮等消極應(yīng)對方式面對疾病及治療，從而使其主觀幸福感、生活質(zhì)量下降。本研究結(jié)果顯示，護理組護理后MUNSH各因子評分及總分與護理前比較均有改善，且和對照組相比均較優(yōu)。分析其原因是敘事護理實施后，病人內(nèi)心的痛苦可借由故事講述得到宣泄。另外，護理人員認真傾聽病人的敘述，并引導病人從多角度審視自身故事，幫助其發(fā)現(xiàn)隱藏于主線故事之外且蘊含有正能量的支線故事，進而可使病人產(chǎn)生抗病動力，使其負性情緒得到緩和，主觀幸福感亦會隨著提高[14]。而通過指導病人進行正念減壓訓練，則可逐漸培養(yǎng)起病人應(yīng)對內(nèi)外刺激事件的能力，并使其正確認識并接納自我，積極回歸生活，從而可獲得源源不斷的幸福感[15]。護理組護理后WHOQOL-BREF各項評分均較護理前升高，且和對照組相比均較高。分析其原因可能與此聯(lián)合護理方案可解除病人心理問題、促使其積極應(yīng)對疾病有關(guān)。

綜上所述，敘事護理結(jié)合正念減壓干預(yù)在慢性乙型肝炎病人中應(yīng)用，可明顯緩解病人心理壓力，有效提高其主觀幸福感及生活質(zhì)量。但本研究選取樣本量相對較少，且調(diào)研時間不足，可能影響研究結(jié)果的準確性，故后續(xù)有必要擴大樣本量、延長調(diào)研時間對研究結(jié)果做進一步論證。