劉敬

(北京市朝陽區(qū)婦幼保健院新生兒科/新生兒重癥監(jiān)護室，北京 100021)

50余年來，醫(yī)務(wù)工作者對早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的病因、病理生理機制、高危因素和防治措施等進行了廣泛而深入的研究，但BPD的發(fā)生率不但沒有下降反呈升高趨勢、其遠期預(yù)后也沒有得到根本改善[1-2]，根本原因在于對其病理生理機制的認(rèn)識尚存在不足，甚至有認(rèn)為BPD是一種先天性疾病[3]。近十余年來，肺臟超聲在對新生兒肺疾病的診斷、鑒別診斷和管理上發(fā)揮了重要作用，并已形成了多個國際或國內(nèi)專家共識或指南[4-8]。然而，在這些指南或共識中均未包括對BPD診斷上的應(yīng)用，其根本原因在于對BPD病理生理機制的認(rèn)識仍不充分，由此導(dǎo)致了BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，并進而導(dǎo)致了即使針對同一組病例而BPD發(fā)生率卻存在顯著差異的客觀事實[9-10]。由于認(rèn)識不足和缺乏確切可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也為研究應(yīng)用超聲診斷BPD帶來了困難。

臨床工作者對肺臟超聲在BPD應(yīng)用方面進行了一些有益探索，尤其是在試圖用肺臟超聲預(yù)測BPD發(fā)生的可能性方面進行了較多研究，在對BPD的診斷上也有了相關(guān)報道。為加深臨床應(yīng)用超聲診斷BPD的認(rèn)識及更深入地研究肺臟超聲在BPD診斷方面的應(yīng)用價值，本文對此作一簡要介紹。

1 新生兒正常肺臟超聲表現(xiàn)

新生兒正常肺臟在二維灰階(B型)超聲下呈“竹節(jié)征”，胸膜線與A-線均呈光滑、清晰、規(guī)則的線性高回聲；二者等間距平行排列，在肺野內(nèi)A-線回聲由淺入深逐漸減弱至最后消失(圖1A)。在M型超聲下呈“沙灘征”(圖1B)，在實時超聲下可見肺滑。無(>7 d)或僅有少數(shù)幾條B線(<7 d)或彗星尾征，無肺間質(zhì)綜合征、胸腔積液和肺實變[5-7]。

A：在B型超聲下，胸膜線與A線均呈光滑、清晰的線形高回聲，二者等間距平行排列，形成一種類似竹節(jié)樣表現(xiàn)的超聲征象，稱為“竹節(jié)征”； B：在M型超聲下，由胸膜線、胸膜線上方的細線樣高回聲及其下方的顆粒樣高回聲，共同構(gòu)成的一種超聲征象，稱為“沙灘征”

2 肺臟超聲對BPD的預(yù)測價值

隨著對肺臟超聲研究和應(yīng)用的增加，近年來，試圖使用肺臟超聲預(yù)測早產(chǎn)兒日后是否會發(fā)生BPD的報道也越來越多[11-21]。這些研究共涉及1 127例胎齡<32周的早產(chǎn)兒，分別在生后1、3、7、14、28 d 或矯正胎齡36周等不同時間點檢測肺臟超聲，并根據(jù)肺部超聲表現(xiàn)進行超聲評分[22]；研究表明在各時間點超聲評分越高、日后發(fā)生BPD的機會越大，尤其是生后1周或2周的超聲評分，對是否發(fā)生BPD，尤其是中重度BPD具有較高的預(yù)測價值。如Alonso-Ojembarrena等[12]認(rèn)為在生后1周時超聲評分≥5分預(yù)測BPD的敏感性為71%、特異性為80%，而在生后2周時超聲評分仍≥5分則預(yù)測BPD的敏感性為74%、特異性為100%；其中超聲評分≥8分者有70%會發(fā)展為中重度BPD。由于肺臟超聲評分的復(fù)雜性，需要對所有肺野進行全面掃查。為克服這一缺點，研究人員還對不同肺野分別評分以預(yù)測BPD的可行性進行了比較，結(jié)果認(rèn)為生后1周時通過對前胸和腋下部位評分即可預(yù)測中-重度BPD的發(fā)生；如在生后2周時與背后部位的評分相結(jié)合，則可進一步增加中重度BPD預(yù)測的準(zhǔn)確性[13]。

上述研究存在的共同問題：① 超聲評分標(biāo)準(zhǔn)來自設(shè)計者的主觀規(guī)定，沒有經(jīng)過嚴(yán)格、科學(xué)的對照研究，評分多少受操作者主觀因素影響較大，而且不同儀器及不同參數(shù)會對評分結(jié)果造成極大影響，而這些因素均被研究者忽略[23]。② 對重癥患兒預(yù)后的判斷，不需經(jīng)過評分即可準(zhǔn)確評估。③ 各研究所采用的BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，因此，各研究結(jié)果之間并不具有可比性。④ 多數(shù)研究均僅僅提供數(shù)據(jù)、而沒有提供典型超聲圖譜以供參考，難以判斷其操作及檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性[24]。簡而言之，盡管對肺部超聲評分有較多研究，但缺乏同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)計良好的高質(zhì)量研究的支持。

3 肺臟超聲對BPD的診斷價值

根據(jù)我們的初步觀察與研究結(jié)果，BPD早期在超聲影像學(xué)上并無特異性改變；至BPD晚期出現(xiàn)明顯肺組織纖維化及囊泡化改變等病理改變，并除外肺不張、肺炎、心源性肺水腫、胸廓發(fā)育不良、上呼吸道病變(如氣管軟化)等異常情況后，當(dāng)超聲影像學(xué)上表現(xiàn)為以下征象時，應(yīng)考慮存在BPD的可能[25]：① 非特異性胸膜線異常，如胸膜線粗糙、模糊、連續(xù)性中斷等，也可見于其他肺疾病，故稱為非特異性異常 (圖2)。② 特異性胸膜線異常，即蟲蝕樣胸膜線異常，是晚期BPD比較具有特征性的超聲表現(xiàn)，見于60%以上的晚期BPD患兒?？赡芘c肺纖維組織與毛細血管增生、變性，累及胸膜并導(dǎo)致其損害有關(guān)。探頭沿著肋間隙平行掃描更易于發(fā)現(xiàn)這種病變(圖2)。如中晚期早產(chǎn)兒出現(xiàn)這種超聲表現(xiàn)，需注意日后發(fā)展為BPD的可能。③ B線增多和肺間質(zhì)綜合征：彌散分布的B線或呈肺間質(zhì)綜合征改變，與肺組織纖維化程度或肺組織內(nèi)含水量增加有關(guān) (圖3)。需要注意與濕肺、輕度肺出血或肺出血早期、心源性肺水腫鑒別[26-28]。④ 囊泡樣改變或(和)囊泡充氣征：當(dāng)較大的肺囊泡內(nèi)或擴張的支氣管內(nèi)充滿液體時可表現(xiàn)為肺泡積液或支氣管充液征，提示肺組織已經(jīng)形成囊泡及其內(nèi)仍存在氣體 (圖4)?！澳遗莩錃庹鳌笔俏覀冡槍ν砥贐PD提出的一個超聲影像學(xué)征象，在超聲影像上表現(xiàn)為散在分布的點狀強回聲反射，常位于胸膜下區(qū)域(需與支氣管充氣征鑒別，后者位于實變的肺組織內(nèi))，見于50%以上的晚期BPD患兒，需與肺實變伴支氣管充氣征或呼吸窘迫綜合征時的雪花征相鑒別[4-8]。是否對應(yīng)于BPD晚期胸部X線或CT上發(fā)現(xiàn)的肺囊泡或肺囊腫，尚需進一步研究驗證。

患兒女，胎齡26周。生后88 d仍對氧依賴。肺臟超聲(平行掃描)顯示胸膜線增粗模糊、呈蟲蝕樣改變，并可見較多B線。結(jié)合病史，符合BPD的超聲影像學(xué)改變。但如為中晚期早產(chǎn)兒見類似表現(xiàn)，則提示有發(fā)展為BPD的可能

患兒男，胎齡31周，因早產(chǎn)、呼吸困難入院。生后62 d需吸氧。肺臟超聲顯示胸膜線粗糙、模糊、斷續(xù)，呈肺間質(zhì)綜合征改變，A線消失，未見肺實變。給予利尿劑不能減輕，心臟超聲除外心臟疾病，可除外肺水腫。結(jié)合病史，考慮為肺間質(zhì)纖維化

患兒女，胎齡27周，生后112 d仍對氧依賴。肺臟超聲顯示胸膜線與 A線消失，可見較多點片狀強回聲反射，未見肺實變和肺不張，考慮為肺囊泡形成及其內(nèi)尚未吸收的殘存氣體。結(jié)合病史，考慮為囊泡充氣征

綜上所述，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一及對BPD病理生理機制認(rèn)識的不足，導(dǎo)致了肺臟超聲診斷BPD相對于用肺臟超聲診斷其他肺部疾病而言相對滯后。雖然如此，肺臟超聲在對BPD的預(yù)測或診斷上已有了一些有益的探索，相信隨著研究的深入和認(rèn)識的提高，這一工作會取得更大進展。此外，肺臟超聲的開展改變了我們對多種新生兒肺部疾病的傳統(tǒng)認(rèn)識和管理理念。自2017年以來，作者所在科室肺臟超聲已全面替代X線檢查，常規(guī)用于新生兒肺疾病的診斷和鑒別診斷，在肺臟超聲監(jiān)測下管理患兒，極大地改善了患兒預(yù)后。近5年來，本科室未發(fā)生一例BPD[29-30]。因此認(rèn)為，如管理得當(dāng)，BPD可能是一種可以避免或者至少發(fā)生率可顯著降低的疾病。