——丁 慧 宋瑰琦 朱 艷 張國文 孫 建

護理質(zhì)量敏感指標用于定量監(jiān)測和評價患者健康結(jié)局關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)量[1-2]。作為質(zhì)量管理的重要抓手，敏感指標的應(yīng)用為臨床護理質(zhì)量評價提供了科學(xué)、客觀的依據(jù)[3-4]。近年來，隨著國家相關(guān)政策出臺和文件發(fā)布，護理質(zhì)量敏感指標研究越來越受到重視。然而，當前研究主要集中于各專科或疾病護理質(zhì)量敏感指標體系構(gòu)建，對敏感指標發(fā)展脈絡(luò)、研究現(xiàn)狀、應(yīng)用情況等關(guān)注較少。CiteSpace是一種可視化分析軟件，用

表1 護理質(zhì)量敏感指標文獻來源期刊分區(qū)(n=602)

圖1 護理質(zhì)量敏感指標相關(guān)研究年度分布情況

于分析、挖掘和尋找某個學(xué)科或知識領(lǐng)域在一定時期的研究熱點與發(fā)展趨勢[5]。目前，已有研究通過可視化分析手段呈現(xiàn)了護理學(xué)研究領(lǐng)域的知識結(jié)構(gòu)、規(guī)律及分布情況[6-8]?；诖?，本研究從文獻計量學(xué)與可視化分析角度，探索了我國護理質(zhì)量敏感指標研究的發(fā)展歷程，旨在為提升護理管理水平提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以中國知網(wǎng)(CNKI)作為檢索來源數(shù)據(jù)庫，以“護理質(zhì)量、敏感指標、評價指標”為主題詞進行跨庫高級檢索，獲取護理質(zhì)量敏感指標相關(guān)文獻，檢索期限為建庫至2020年12月20日。文獻納入標準：中文文獻；內(nèi)容與護理質(zhì)量敏感指標相關(guān)。文獻排除標準：重復(fù)文獻；會議文摘、期刊征文通知等；無法獲取原文文獻。

1.2 研究方法

研究人員利用NoteExpress文獻管理軟件的 “文件夾信息統(tǒng)計”功能導(dǎo)出檢索文獻類型、發(fā)表年份、發(fā)表期刊、第一作者、研究機構(gòu)等，并利用Excel 2019軟件統(tǒng)計分析。將納入文獻以Refworks格式導(dǎo)出，記錄包括文獻題目、作者、機構(gòu)、發(fā)文期刊、關(guān)鍵詞、摘要等信息。通過CiteSpace軟件完成數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，參數(shù)設(shè)置。時間跨度為1990年-2020年，時間分區(qū)為1年，節(jié)點類型為作者、機構(gòu)、關(guān)鍵詞。閾值設(shè)置為TOP=50，即選擇各時間段節(jié)點頻次由高到低排列的前50條數(shù)據(jù)，其他參數(shù)選取默認值，圖譜修剪選擇Minimum Spanning Tree(最小生成樹精簡算法)、Pruning Sliced Networks(修剪切片網(wǎng)絡(luò))，視圖類型選擇 Cluster View-Static(經(jīng)典視圖)。

2 結(jié)果

2.1 年度分布情況

共檢索文獻1 072篇，剔除重復(fù)及不相關(guān)文獻372篇，最終納入文獻700篇。護理質(zhì)量敏感指標相關(guān)文獻最早發(fā)表于1993年，2005年以前發(fā)文量較少；2005年-2010年有所增加，但2006年和2009年發(fā)文量相較于上一年度有所回落；2011年-2020年發(fā)文量上升趨勢明顯，其中2019年發(fā)文量最多，為111篇，是2011年(17篇)的6.53倍。見圖1。

2.2 期刊分布情況

納入700篇文獻中，602篇為期刊論文，分布于130種期刊(同一期刊上旬刊、中旬刊、下旬刊統(tǒng)計分析時均視為一種期刊)。其中，中文核心期刊(2017年第八版)13種，發(fā)表論文182篇，占比30.23%；中國科技核心期刊(2018版)37種，發(fā)表論文330篇，占比54.82%。這說明護理質(zhì)量敏感指標相關(guān)研究質(zhì)量相對較高。

根據(jù)布拉德福文獻分散規(guī)律，將期刊刊載論文數(shù)量以遞減順序排列，分為核心區(qū)、相關(guān)區(qū)和邊緣區(qū)[9]。本研究中，核心區(qū)共有6種期刊，均為中文核心期刊或中國科技核心期刊，每種期刊發(fā)文量在30篇～47篇之間，共計刊載論文227篇，占期刊文獻總量37.71%。見表1。

2.3 作者分布情況

700篇文獻共計作者1 730人，文獻合作度為2.47。其中，198篇文獻由作者獨立撰寫，502篇文獻由兩名及以上作者合著而成，文獻合著率為71.71%。利用CiteSpace軟件對發(fā)文作者進行圖譜分析，結(jié)果顯示節(jié)點487個、連線314條，網(wǎng)絡(luò)密度0.002 7，說明發(fā)文作者較為分散，相互交流合作較少。

2.4 機構(gòu)分布情況

以第一作者所在單位為計量標準，544 篇(77.71%)文獻來自醫(yī)院，156 篇(22.28%)文獻來自高校。發(fā)文量最多的醫(yī)院是中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(25篇)，其次是同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院(20篇)、青島大學(xué)附屬醫(yī)院(18篇)、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院(16篇)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(12篇)；發(fā)文量最多的高校是浙江大學(xué)和山西醫(yī)科大學(xué)(各12篇)，其次是重慶醫(yī)科大學(xué)(11篇)、復(fù)旦大學(xué)(9篇)、青島大學(xué)(9篇)、第二軍醫(yī)大學(xué)(6篇) 。利用CiteSpace軟件對發(fā)文機構(gòu)進行圖譜分析，結(jié)果顯示節(jié)點330個、連線125條，網(wǎng)絡(luò)密度0.002 3，說明研究機構(gòu)較為分散，相互交流合作較少。

表2 護理質(zhì)量敏感指標研究高頻關(guān)鍵詞及中心度(前10位)

圖2 護理質(zhì)量敏感指標研究領(lǐng)域中關(guān)鍵詞突現(xiàn)詞譜

2.5 高頻關(guān)鍵詞和中心度

關(guān)鍵詞是對科技論文主題概念的高度凝練和核心概括。關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析是利用文獻集中出現(xiàn)的詞匯或名詞短語來確定文獻中各學(xué)科主題之間的關(guān)系，一般認為一篇論文中的某幾個關(guān)鍵詞一定存在某種關(guān)聯(lián)，這種關(guān)聯(lián)可以用共現(xiàn)頻次來表示，頻次越高代表兩個主題之間聯(lián)系越密切[10]。關(guān)鍵詞中心度大小表示該關(guān)鍵詞在共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜中的中介作用大小[11]。CiteSpace軟件運行結(jié)果顯示，護理質(zhì)量敏感指標研究領(lǐng)域前10位關(guān)鍵詞中，護理質(zhì)量節(jié)點中心度最大(0.30)，其次為指標體系、護理質(zhì)量評價和德爾菲法，在護理質(zhì)量敏感指標研究領(lǐng)域中具有較強影響力，見表2。

2.6 突現(xiàn)詞

突現(xiàn)詞是根據(jù)詞頻的變化趨勢，從大量主題詞中探測出頻次變化率高的關(guān)鍵詞，從而確定某段時間該研究領(lǐng)域的新興發(fā)展趨勢及研究熱點[4]。本研究在CiteSpace 軟件中根據(jù)突變值(Brust值)進行分析，得到突現(xiàn)詞分布情況(圖2)。在護理質(zhì)量敏感指標研究中，突變強度高的關(guān)鍵詞依次為指標體系、評價、護理質(zhì)量評價等，近幾年新出現(xiàn)的突現(xiàn)詞為?？谱o理、綜合評價指標、持續(xù)質(zhì)量改進、護理質(zhì)量敏感指標等。

3 討論

3.1 我國護理質(zhì)量敏感指標研究具有階段性特征，總體呈增長趨勢

本研究結(jié)果顯示，1993年-2020年，我國護理質(zhì)量敏感指標相關(guān)研究總體呈上升趨勢。分析文獻內(nèi)容，結(jié)合國家政策，可將我國護理質(zhì)量敏感指標研究分為以下三個階段：

(1)1993年-2004年為相對滯后期。1993年，陳健[12]關(guān)于《軍隊醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標》應(yīng)用效果的分析，標志著我國護理質(zhì)量評價開始由質(zhì)量標準過渡到指標研究。此階段，護理質(zhì)量指標擺脫了傳統(tǒng)的質(zhì)量標準評價方式，是一種以質(zhì)量控制或質(zhì)量保證模式為特點、管理者為主的質(zhì)量評價體系，使護理質(zhì)量管理日趨科學(xué)、嚴謹[13]。質(zhì)量指標評價體系應(yīng)用機構(gòu)多為軍隊醫(yī)院，指標內(nèi)容局限于工作效率、護理質(zhì)量、管理質(zhì)量三部分，以各項護理質(zhì)量指標達標為目標，質(zhì)量管理方式多以檢查或考核為主，但指標更側(cè)重技術(shù)質(zhì)量和管理質(zhì)量，對護理工作效率重視相對不足，且缺少患者對護理質(zhì)量評價相關(guān)指標，較難體現(xiàn)“以患者為中心”理念[14-15]。隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，此階段護理質(zhì)量指標體系不能在宏觀上全面反映醫(yī)院護理質(zhì)量，也不能在微觀上反映部分?？谱o理質(zhì)量[16-18]。

(2)2005年-2010年為緩慢增長期。2005年以后，越來越多的學(xué)者對醫(yī)院護理質(zhì)量綜合評價指標進行了探討，并嘗試以統(tǒng)一、規(guī)范的質(zhì)量評價體系管控護理質(zhì)量[19]。此階段，國外相對系統(tǒng)、完整的指標體系構(gòu)建理論框架被引入國內(nèi)，主要以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”和“要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量”三維質(zhì)量模型為主，成為我國構(gòu)建護理質(zhì)量評價指標體系的主要理論基礎(chǔ)[20-21]。同時，指標研究領(lǐng)域也向不同性質(zhì)醫(yī)院及不同?？蒲由?。但此階段，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系尚未完善，國家建立的相關(guān)制度和政策保障不夠完備，加之醫(yī)院管理能力和信息化水平不高，護理質(zhì)量敏感指標仍處于緩慢探索階段。

(3)2011年-2020年為快速發(fā)展期。隨著公立醫(yī)院改革及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)積極推進，統(tǒng)一的護理質(zhì)量評價體系開始成為護理質(zhì)量管理核心和醫(yī)院管理重點[22]。此階段，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)利用質(zhì)量敏感指標，積極推進護理質(zhì)量提升。護理質(zhì)量敏感指標不斷細化、科學(xué)化和精準化，作為一種量化的測量工具被廣泛用于護理管理、臨床實踐等重要環(huán)節(jié)[23-24]。為促進全國整體護理水平提升，平衡各地區(qū)醫(yī)療護理專業(yè)發(fā)展水平，2016年原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心正式發(fā)布《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊(2016版)》，同年7月國家護理專業(yè)質(zhì)控中心正式啟動“國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺”，全國2 000余所醫(yī)療機構(gòu)按照統(tǒng)一口徑進行護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)收集和上報[3,25]。2020年，基于前期研究，國家護理質(zhì)控中心對部分指標進行修訂和完善，形成了《護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2020年版)》。這表明未來護理質(zhì)量指標會更加關(guān)注各臨床?？?。

3.2 研究機構(gòu)較為分散，合作較少

質(zhì)量敏感指標是護理管理者的重要抓手，護理質(zhì)量問題的確定、改善目標的產(chǎn)生、改進過程的監(jiān)測、改進效果的評估均圍繞質(zhì)量指標展開，加強醫(yī)療機構(gòu)間相互交流合作對于推動護理質(zhì)量管理科學(xué)化具有重要意義[8]。本研究中，以第一作者發(fā)文4篇以上的僅有7位，大部分文獻為一過性研究，并未對敏感指標與護理質(zhì)量的提升展開持續(xù)探討。計量學(xué)分析顯示，77.71%的文獻來自醫(yī)院，22.28%的文獻來自高校，發(fā)文量較多的醫(yī)院和高校皆為經(jīng)濟發(fā)展水平較高、信息資源獲取便捷的地區(qū)，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系相對完善，學(xué)術(shù)交流相對便利，科研合作相對廣泛。CiteSpace可視化圖譜分析顯示，發(fā)文作者及發(fā)文機構(gòu)間較為分散，相互交流合作較少。建議加強該研究領(lǐng)域核心科研團隊建設(shè)，促進各醫(yī)療機構(gòu)間及學(xué)者間的交流溝通和資源共享。與此同時，研究者應(yīng)延長研究時限，全面探討敏感指標與護理質(zhì)量之間的相關(guān)性，以優(yōu)化護理流程，改善患者健康結(jié)局。

3.3 研究視角仍需不斷拓寬

醫(yī)療質(zhì)量的提升是醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展能力的重要體現(xiàn)。護理質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量必不可少的組成部分，其質(zhì)量會直接影響醫(yī)療質(zhì)量和患者健康結(jié)局[26-27]。統(tǒng)一、規(guī)范的護理質(zhì)量指標評價體系可以客觀評定護理質(zhì)量的優(yōu)劣[28-29]。分析護理質(zhì)量敏感指標相關(guān)研究內(nèi)容可知，前期研究處于探索期，指標體系多為管理者臨床經(jīng)驗總結(jié)，缺乏循證依據(jù)和理論基礎(chǔ)，可借鑒價值不高。近年來，隨著國家對護理質(zhì)量管理架構(gòu)的逐步完善，各省市醫(yī)療機構(gòu)開始探索護理質(zhì)量敏感指標[30]。目前，護理質(zhì)量敏感指標研究已從單一的綜合評價體系延伸至?？坪蛦尾》N領(lǐng)域，指標已有相對規(guī)范的表達方式和明確、清晰的理論框架，內(nèi)容更加實用。

由表2高頻關(guān)鍵詞可知，在以“護理質(zhì)量”為主體的相關(guān)文獻中，除評價指標和質(zhì)量指標外，德爾菲法為該研究領(lǐng)域一個熱點，表明基于德爾菲法構(gòu)建護理質(zhì)量敏感指標體系為當下研究熱點。

根據(jù)高突現(xiàn)詞變化趨勢可知，護理質(zhì)量敏感指標研究由2004年和2005年的指標體系、護理質(zhì)量指標逐步發(fā)展到2016年至2018年的應(yīng)用效果、專科護理、持續(xù)質(zhì)量改進、綜合評價指標和護理質(zhì)量敏感指標，這反映了我國護理質(zhì)量敏感指標的研究視角在不斷拓寬。但縱觀研究內(nèi)容，仍然存在一些問題。第一，護理質(zhì)量敏感指標體系的構(gòu)建僅是護理質(zhì)量管理的第一環(huán)節(jié)，關(guān)鍵在于指標應(yīng)用及效果評價，以指標數(shù)據(jù)反饋護理問題，促進護理質(zhì)量提升。從圖2可以看出，我國護理質(zhì)量敏感指標應(yīng)用效果相關(guān)研究最早開始于2016年，起步較晚，且持續(xù)時間較短，指標體系的科學(xué)性、敏感性和適用性難以得到充分驗證。第二，?？祁I(lǐng)域護理質(zhì)量敏感指標研究逐漸開展，但限于各醫(yī)療機構(gòu)疾病診治和護理差異性以及研究人員主觀性，并未形成統(tǒng)一、規(guī)范的國家層面專科護理質(zhì)量敏感指標體系。第三，持續(xù)改進質(zhì)量是醫(yī)院管理者共同的追求。當前，多項研究結(jié)果證實護理質(zhì)量敏感指標能夠促進護理質(zhì)量持續(xù)改進[31-33]。護理質(zhì)量持續(xù)改進的關(guān)鍵是對護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)進行準確收集、監(jiān)測與合理利用。而本研究結(jié)果顯示，護理質(zhì)量敏感指標數(shù)據(jù)收集與監(jiān)測的相關(guān)研究甚少。

對此，提出以下建議：第一，未來的護理質(zhì)量控制將由“以指標制定、數(shù)據(jù)收集、反饋為主模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙跃珳蕯?shù)據(jù)反饋為基礎(chǔ)的質(zhì)量改進模式”，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以質(zhì)量問題和需求為目標導(dǎo)向，建立完善的質(zhì)控組織體系架構(gòu)和具備質(zhì)量管理能力的人才隊伍，以科學(xué)的質(zhì)控工作方法明確質(zhì)控工作重點與實施路徑，并借助信息化質(zhì)控工作系統(tǒng)推進質(zhì)量指標數(shù)據(jù)精準采集，滿足指標數(shù)據(jù)的準確、可靠和同質(zhì)化要求。第二，建議國家護理質(zhì)量控制中心構(gòu)建全國統(tǒng)一的各臨床?？谱o理質(zhì)量敏感指標數(shù)據(jù)庫，平衡不同地區(qū)和不同?？崎g差異，實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)間的縱向和橫向比較，推動整體護理質(zhì)量持續(xù)改進和提升。第三，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)準確把握指標數(shù)據(jù)收集過程中的問題及影響因素，制定詳細的數(shù)據(jù)收集與計算細則，規(guī)范化培訓(xùn)數(shù)據(jù)填報人員，精準收集數(shù)據(jù)，并合理利用數(shù)據(jù)，尋找數(shù)據(jù)反饋的質(zhì)量問題，以期提升護理質(zhì)量，改善患者健康結(jié)局。

4 本研究局限及展望

本研究僅對CNKI數(shù)據(jù)庫護理質(zhì)量敏感指標中文文獻進行分析，缺乏其他數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)支持，存在片面性。未來會進一步擴展數(shù)據(jù)庫來源，全面、客觀分析護理質(zhì)量敏感指標的發(fā)展趨勢。