——孫華君 蘭琨熠 張馨月 王嘉怡 李倍寧 張雅欣 杜 汋*

我國政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)設(shè)備、人才配置水平遠(yuǎn)超社會(huì)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[1]。有學(xué)者認(rèn)為，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于功能定位等原因，更可能產(chǎn)生親社會(huì)動(dòng)機(jī)或利他主義價(jià)值觀，進(jìn)而與社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不同行為模式[2]。隨著醫(yī)改深入，社會(huì)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療市場的呼聲不斷增強(qiáng)，進(jìn)入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)市場的社會(huì)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也逐漸增多[3]。

2016年，國務(wù)院醫(yī)改辦提出，鼓勵(lì)符合條件的社會(huì)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供簽約服務(wù)，并享受同等收付費(fèi)政策。由此，對社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約服務(wù)準(zhǔn)入管理被逐步提上日程?；鶎有l(wèi)生健康質(zhì)量控制中心通過開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)、績效評價(jià)和質(zhì)量管理等方式，規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，加強(qiáng)基層衛(wèi)生健康體系建設(shè)[4]。本研究采用調(diào)查實(shí)驗(yàn)方法，了解居民對政府辦和社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的感知差異，以及實(shí)施質(zhì)量控制對感知發(fā)揮的作用，探討社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有序進(jìn)入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)市場的可行性。

1 資料和方法

1.1 問卷設(shè)計(jì)

課題組自行編制調(diào)查問卷。問卷分為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簡介、質(zhì)量控制信息、個(gè)人信息和感知績效4個(gè)部分。問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.815，信度良好。在問卷設(shè)計(jì)過程中，邀請家庭醫(yī)生領(lǐng)域的專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行論證評議，一致認(rèn)為問卷內(nèi)容符合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展情況。

(1)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簡介。某家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隸屬于一個(gè)(政府辦/社會(huì)辦)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由1名家庭醫(yī)生、1名護(hù)士和1名公共衛(wèi)生人員組成，家庭醫(yī)生為團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員的任務(wù)分配、管理和考核。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立健全家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理制度，明確團(tuán)隊(duì)工作流程、崗位職責(zé)、考核辦法、績效分配辦法等。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居民建立契約服務(wù)關(guān)系，在簽約周期內(nèi)履行相應(yīng)健康服務(wù)責(zé)任。家庭醫(yī)生除為簽約居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)外，還按照簽約服務(wù)要求簽訂協(xié)議，提供健康咨詢服務(wù)，了解簽約居民健康狀況并實(shí)施健康干預(yù)、評估、管理以及協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、康復(fù)指導(dǎo)等。

(2)質(zhì)量控制信息。該市衛(wèi)生健康行政部門設(shè)立了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)在質(zhì)量控制過程中收集相關(guān)信息，將之反饋給管理人員，并依此來改進(jìn)服務(wù)。這一過程還需不斷收集服務(wù)質(zhì)量和簽約居民滿意度數(shù)據(jù)，以此來評估家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效性。市家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)質(zhì)量控制中心評估后認(rèn)為，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)采用適宜技術(shù)進(jìn)行診斷治療和健康管理，團(tuán)隊(duì)成員具有高度的專業(yè)精神，并定期參加有關(guān)部門組織的培訓(xùn)活動(dòng)。

(3)個(gè)人信息。包括性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況、公共服務(wù)動(dòng)機(jī)等，公共服務(wù)動(dòng)機(jī)采用Likert 5級(jí)量表，從1至5分別代表非常喜歡、比較喜歡、一般、不太喜歡、很不喜歡。有兩個(gè)測量題項(xiàng)：①做有助于他人的工作；②做對社會(huì)有用的工作。

(4)感知績效。采用Likert 7級(jí)量表，從1至7數(shù)值越大，代表效果越好、繁瑣度越低、合理性越高、仁愛程度越高。有4個(gè)測量題項(xiàng)：①公共衛(wèi)生效果感知，即居民認(rèn)為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有能力且有效完成公共衛(wèi)生任務(wù)的程度；②服務(wù)流程繁瑣度感知，即居民認(rèn)為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)具有繁瑣的服務(wù)流程，且對績效產(chǎn)生負(fù)面影響的程度；③醫(yī)療費(fèi)用合理性感知，即居民認(rèn)為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能夠控制醫(yī)療費(fèi)用的程度；④仁愛感知，即居民認(rèn)為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)真正關(guān)心居民利益的程度，也即其在道德和規(guī)范層面具有積極形象的程度。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組

以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公私屬性以及是否實(shí)施質(zhì)量控制為基準(zhǔn)，將實(shí)驗(yàn)分為4組。第1組和第3組描述為政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)驗(yàn)變量：公私屬性賦值為1；第2組和第4組描述為社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)驗(yàn)變量：公私屬性賦值為0。第1組和第2組的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簡介中包括質(zhì)量控制信息，實(shí)驗(yàn)變量：質(zhì)量控制賦值為1；第3組和第4組的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簡介中不包括質(zhì)量控制信息，實(shí)驗(yàn)變量：質(zhì)量控制賦值為0。除家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簡介外，4個(gè)版本調(diào)查問卷的其他信息完全相同。

1.3 調(diào)查方法

2021年3月，課題組以天津市社區(qū)居民為調(diào)查對象，采用便利抽樣方法進(jìn)行調(diào)查。在天津市5個(gè)住宅小區(qū)出入口設(shè)置問卷二維碼，邀請來往居民掃碼填寫電子問卷。當(dāng)居民掃描二維碼時(shí)，電子問卷系統(tǒng)可自動(dòng)從4個(gè)版本問卷中，隨機(jī)抽取1個(gè)版本問卷。當(dāng)有效樣本量達(dá)到預(yù)期值時(shí)，電子問卷系統(tǒng)自動(dòng)停止回收問卷。在調(diào)查過程中，未提前告知受訪者實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，以降低出現(xiàn)社會(huì)期望偏差的風(fēng)險(xiǎn)。本次調(diào)查共回收有效問卷150份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用單因素方差分析和LSD多重比較，檢驗(yàn)4組樣本分布是否均衡。采用多元線性回歸方法，分析公私屬性和質(zhì)量控制對受訪者感知的影響。計(jì)算政府辦和社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感知得分的均值，并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分析政府辦和社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感知的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組調(diào)查對象基本情況

表2 政府辦和社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感知績效的差異

表3 公私屬性、質(zhì)量控制與感知績效的關(guān)系[B(SE)]

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象中，44.0%為男性，80.0%已婚。調(diào)查對象平均年齡為(32.2±7.3)歲，平均受教育年限為(16.2±1.4)a，公共服務(wù)動(dòng)機(jī)平均得分為(2.1±0.7)分。除第2組的年齡顯著高于其他3組外，其余變量統(tǒng)計(jì)學(xué)差異均不顯著，表明4組實(shí)驗(yàn)對象具有良好的均衡性，能夠較好地避免系統(tǒng)誤差。各組調(diào)查對象基本情況見表1。

2.2 政府辦和社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感知績效差異

以社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為對照，對感知績效間差異進(jìn)行t檢驗(yàn)。結(jié)果表明，受訪者認(rèn)為政府辦和社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在感知公共衛(wèi)生效果和服務(wù)流程繁瑣度上有顯著差異(P<0.05)。政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生效果感知高于社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)流程繁瑣度感知(即高績效)高于政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。見表2。

2.3 公私屬性、質(zhì)量控制與感知績效的關(guān)系

以社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、無質(zhì)量控制為對照，控制性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況、公共服務(wù)動(dòng)機(jī)等個(gè)人特征后，分別以公共衛(wèi)生效果感知、服務(wù)流程繁瑣度感知、醫(yī)療費(fèi)用合理性感知和仁愛感知作為因變量，以公私屬性和質(zhì)量控制為自變量，進(jìn)行回歸分析。

結(jié)果表明：受訪者對政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生效果感知顯著高于社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(B=0.823,P<0.001)，對服務(wù)流程繁瑣度感知顯著低于社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(B=-0.796,P<0.01)；實(shí)施質(zhì)量控制對醫(yī)療費(fèi)用合理性感知具有顯著正向作用(B=0.535,P<0.05)，對仁愛感知也具有顯著正向作用(B=0.645,P<0.01)。見表3。

3 討論

3.1 公私屬性與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)感知績效的關(guān)系

受訪者對政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生效果感知顯著高于社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這可能是由于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要由政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，其出于職責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)，而社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是出于自發(fā)性和盈利性提供公共衛(wèi)生服務(wù)[5]。受訪者對政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)流程繁瑣度感知顯著低于社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這說明政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)簡化簽約服務(wù)流程，通過加強(qiáng)宣傳等方式，使居民盡快熟悉簽約服務(wù)流程。

受訪者對政府辦和社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用合理性感知無顯著差異，說明家庭醫(yī)生作為居民的“費(fèi)用守門人”，其身份雖得到相關(guān)政策保護(hù)，但仍缺少必要的控費(fèi)手段。一方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以依靠基層首診方式，將患者留在基層，減少患有小病的居民到大醫(yī)院就診，造成資源浪費(fèi)[6]；另一方面，對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行賦權(quán)，允許其對居民在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用進(jìn)行合理性審核，由醫(yī)保部門對其中經(jīng)確認(rèn)為不合理費(fèi)用的部分進(jìn)行拒付[7]。受訪者對政府辦和社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的仁愛感知無顯著差異，這可能是由于政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)激勵(lì)不足[8]，導(dǎo)致工作懈怠情況時(shí)有發(fā)生，且部分社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)著力打造高端醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公私屬性有了更加理性的認(rèn)識(shí)[9]。

3.2 實(shí)施質(zhì)量控制對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)感知績效的影響

實(shí)施質(zhì)量控制對公共衛(wèi)生效果感知無顯著作用，這可能是由于公共衛(wèi)生服務(wù)效果不易測量[10]，因而居民對公共衛(wèi)生服務(wù)效果提升感知不足。實(shí)施質(zhì)量控制對服務(wù)流程繁瑣度感知無顯著作用，這可能是由于質(zhì)量控制多關(guān)注服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量等執(zhí)行層面，對簽約服務(wù)流程等設(shè)計(jì)層面關(guān)注較少[11]；同時(shí)在組織管理等方面的質(zhì)量控制往往要求提供更多的文件檔案材料進(jìn)行支撐[12]，這也在一定程度上對簽約服務(wù)流程繁瑣度產(chǎn)生了影響。

實(shí)施質(zhì)量控制對醫(yī)療費(fèi)用合理性感知具有顯著正向作用，這說明質(zhì)量控制作為一種外部監(jiān)督力量，會(huì)促進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)更加關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用合理性。實(shí)施質(zhì)量控制對仁愛感知具有顯著正向作用，這可能是由于質(zhì)量控制過程關(guān)注居民滿意度，且使家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員更加注重服務(wù)細(xì)節(jié)[13]，讓居民切實(shí)感受到了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的職業(yè)精神與素養(yǎng)，進(jìn)而留下了良好印象。質(zhì)量控制除應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域外，在國民經(jīng)濟(jì)等領(lǐng)域均有不同程度的應(yīng)用[14]。居民對于質(zhì)量控制概念認(rèn)識(shí)較深刻，從而對感知績效產(chǎn)生影響。

3.3 社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)市場的可行性

受訪者對政府辦和社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用合理性感知和仁愛感知無顯著差異，對政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)流程繁瑣度感知顯著低于社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這說明居民對社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不存在偏見，甚至在服務(wù)流程方面認(rèn)為社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)于政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[15]。而在公共衛(wèi)生效果方面，居民可能對社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在一定偏見，且質(zhì)量控制無法顯著改善居民感知。因此，社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)重視公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，積極參與公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)防融合。衛(wèi)生健康行政部門也應(yīng)采取措施，為社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展公共衛(wèi)生服務(wù)提供政策保障，促使其在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)市場中良性發(fā)展[16]。

3.4 本研究不足

本研究的不足在于：(1)天津市社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)較少，本研究未能在真實(shí)世界中對政府辦和社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)的感知進(jìn)行比較。感知雖與事實(shí)有所不同，但居民的感知差異亦可在一定程度上體現(xiàn)其對社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)的接受性。未來，可在真實(shí)世界中對居民感知進(jìn)行測量。(2)本研究R2值較低，可能與納入模型的自變量較少有關(guān)，未來可嘗試納入更多變量。(3)本研究樣本量較少，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚。未來可采用隨機(jī)抽樣調(diào)查方法，擴(kuò)大樣本量，增加感知績效維度，進(jìn)一步展開研究。