陳 峭 周曉玲 唐旭東 張北華 羅詩雨 丁少華 張志杰

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院/柳州市中醫(yī)醫(yī)院,柳州,545001; 2 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京,100091)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)是指因抗反流防御機(jī)制受損,胃或者十二指腸內(nèi)容物倒流進(jìn)入食管而引起的以反酸、燒心為典型癥狀的一類疾病,根據(jù)本病的臨床表現(xiàn),中醫(yī)將其歸屬為“吐酸”“嘈雜”等范疇[1]。西醫(yī)對于GERD患者一般采用質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合促胃動力藥治療,嚴(yán)重者行抗反流手術(shù)治療。但最新的機(jī)制研究表明胃酸過多并不是GERD的單一因素[1-2],炎癥反應(yīng)及免疫因素在其發(fā)病過程中起到重要作用,采用現(xiàn)有的藥物或抗反流手術(shù)的治療效果并不理想[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,GERD的發(fā)病應(yīng)責(zé)之胃、肝、脾,多是由于飲食不潔、情志不調(diào)、先天稟賦不足等因素導(dǎo)致胃失和降,胃氣上逆,從而發(fā)為噯氣、吐酸及燒心等。近年來,大量的醫(yī)學(xué)研究表明中醫(yī)外治法在臨床應(yīng)用中對GERD的治療顯示出了確切的療效,因此也越發(fā)受到醫(yī)學(xué)界的重視。本文就近年來中醫(yī)外治法治療GERD的研究報(bào)道歸納綜述如下。

1 針刺類療法

1.1 傳統(tǒng)針刺療法 傳統(tǒng)針刺治療是指通過金屬制成的特定針,刺激皮膚表面的穴位和經(jīng)絡(luò),并運(yùn)用手法以調(diào)整營衛(wèi)氣血來治療疾病的一類中醫(yī)外治法。大量的研究結(jié)果表明,傳統(tǒng)針刺療法治療GERD的作用機(jī)制可能與通過上調(diào)表皮生長因子(Epidermal Growth Factor,EGF)的表達(dá),抑制胃酸的分泌水平,改善食管下括約肌(Low Esophageal Sphincter,LES)的壓力,增強(qiáng)抗胃食管反流的能力,提高胃腸道蠕動功能,促進(jìn)胃排空速度等密切相關(guān)[4]。鐘永泉等[5]針對寒熱錯(cuò)雜型反流性食管炎患者采用針刺療法,針刺選穴膈俞、膻中、中脘、胃俞、梁門、足三里、太沖、內(nèi)關(guān),給予平補(bǔ)平瀉法,針刺得氣后留針30 min/次,1次/d,共治療8周,配合清風(fēng)降逆湯口服,與單純中藥及單純西藥組比較,治療后患者胃鏡檢查積分下降更為明顯,血清胃泌素、血漿胃動素水平較純藥物觀察組升高顯著,說明針刺配合傳統(tǒng)中藥治療胃食管反流效果確切可靠。何婧等[6]將單純口服艾司奧美拉唑鎂腸溶片患者作為對照組與加用針刺觀察組患者進(jìn)行比較,針刺患者選穴足三里、公孫、中脘、膻中、天樞、三陰交、內(nèi)關(guān)、氣海(根據(jù)患者中醫(yī)辨證臨證加減)等穴位行平補(bǔ)平瀉手法針刺治療,治療8周后研究結(jié)果提示,觀察組患者中醫(yī)證候積分、血清C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平、血清血管活性腸肽水平均低于對照組,且食管上括約肌(Upper Esophageal Sphincter,UES)及LES靜息壓改善均優(yōu)于對照組。王雨玉與和張勇[7]對100例寒熱錯(cuò)雜型GERD患者進(jìn)行分組治療,通過多方面進(jìn)行效果評價(jià),結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺加西藥組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分、GERD-HRQL評分及LESP、UESP、LES等對比均優(yōu)于單純西藥組。陳朝明教授運(yùn)用通督導(dǎo)氣針刺手法治療GERD,主穴取督脈經(jīng)陽性反應(yīng)點(diǎn),配合辨證取穴,臨床在上取得良好療效[8]。李賽賽等[9]采用迎隨補(bǔ)瀉法針刺下合穴(主要包括雙側(cè)的上巨虛、下巨虛、委中、委陽、足三里、陽陵泉等)治療GERD患者,結(jié)果表明該療法能夠上調(diào)患者血漿胃動素的分泌水平,增強(qiáng)患者LES的壓力,治療后患者的反流及心理癥狀亦得到有效的緩解。

1.2 其他針刺療法

除傳統(tǒng)的針刺治療外,隨著中醫(yī)外治法的不斷發(fā)展與改良,針刺療法以多種形式出現(xiàn)在臨床治療中,常見的有穴位注射、穴位埋線、電針、溫針灸、腹針、撳針等,這些治療方法與傳統(tǒng)針刺療法作用機(jī)制相同,故同屬針刺治療范疇,其在GERD的臨床診治中亦有應(yīng)用,且取得了確切的療效。

1.2.1 穴位注射 穴位注射主要是將藥物注射到穴位、經(jīng)絡(luò)或者疼痛點(diǎn),使藥物能夠有效刺激機(jī)體的經(jīng)氣運(yùn)行,從而達(dá)到治療疾病的目的。采用穴位注射法治療GERD起其他中醫(yī)外治法,其在危急重癥患者、長期臥床患者中應(yīng)用更為廣泛。目前主要采用的藥物包括黃芪注射液、甲氧氯普胺、維生素B12、維生素B6等。如江瑞[10]通過中西醫(yī)治療GERD的對照研究發(fā)現(xiàn),黃芪注射液穴位注射聯(lián)合治中藥內(nèi)服療GERD,能有效改善患者嘔酸、呃逆等臨床不適癥狀,且不良反應(yīng)小、治愈后疾病復(fù)發(fā)率較西藥組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。許景春[11]通過研究發(fā)現(xiàn)通過在足三里穴注射甲氧氯普胺能明顯改善GERD患者的臨床癥狀,此方法操作簡單且安全性高。李志峰和程紅杰[12]通過觀察分析維生素B12穴位注射聯(lián)合加味半夏厚樸湯治療非糜爛性胃食管反流病,結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)觀察組總有效率顯著高于西藥觀察組。黃曉超和侯滿萍[13]通過運(yùn)用雙足三里穴位注射50 mg維生素B6聯(lián)合半夏瀉心湯加味治療GERD,結(jié)果顯示該療法能有效改善GERD患者的臨床癥狀,治療有效率優(yōu)于西醫(yī)觀察組。王雪蓮等[14]采用穴位注射(在患者胃俞、膈俞注射甲氧氯普胺注射液2 mL,足三里、中脘各1 mL)配合口服西藥聯(lián)合干預(yù)治療GERD,研究結(jié)果表明干預(yù)組臨床治愈率、顯效率均高于對照組,說明穴位注射配合西藥治療臨床效果更佳。

1.2.2 穴位埋線 穴位埋線是中醫(yī)針灸和埋線療法結(jié)合的新型中醫(yī)外治療法,能夠通過埋線及穴位刺激的結(jié)合,使機(jī)體達(dá)到陰陽平衡、氣血調(diào)和的穩(wěn)定狀態(tài),進(jìn)而起到治療疾病的目的。其在GERD中的應(yīng)用亦顯示出了良好的療效。如高瑋等[15]以背腧穴、胃經(jīng)和任脈上的腧穴為主,配合足三里、胃腧、中脘等穴位進(jìn)行穴位埋線同時(shí)聯(lián)合旋覆代赭湯內(nèi)服治療肝胃不和證的反流性食管炎患者,研究結(jié)果表明埋線結(jié)合中藥治療能降低血清炎癥介質(zhì)水平,顯著提升胃泌素和胃動素,增強(qiáng)胃動力,改善反流癥狀。黃建春等[16]對GERD患者行升陽益胃穴位埋線療法治療12周,對比口服奧美拉唑腸溶膠囊的患者發(fā)現(xiàn),穴位埋線治療后患者LES壓力及食管體部遠(yuǎn)端收縮積分高于西藥組,同時(shí)胃酸反流次數(shù)和胃酸暴露時(shí)間均低于單純西藥組。張艷等[17]選取任脈及脾經(jīng)上的穴位進(jìn)行埋線同時(shí)聯(lián)合內(nèi)服旋覆四磨合劑治療反流性食管炎,注重調(diào)理氣機(jī)升降,研究結(jié)果表明治療后患者胃鏡下食管炎的形態(tài)學(xué)特征改善顯著,其治療總有效率達(dá)96.67%,顯著高于西藥對照組。肖超秀等[18]認(rèn)為GERD與脾胃氣機(jī)升降失調(diào)相關(guān),法當(dāng)疏肝和胃降逆,通過背腧穴埋線可以疏通經(jīng)絡(luò)進(jìn)而調(diào)節(jié)臟腑功能,并使用羊腸線埋入取胃俞、脾俞、膽俞、肝俞穴,聯(lián)合降逆和胃湯口服,其臨床有效率較對照組顯著升高,證實(shí)了背腧穴埋線結(jié)合中藥降逆治療能有效改善胃食管反流癥狀。寧慶云等[19]等采用背俞穴(取雙側(cè)脾俞穴、胃俞穴、肝俞穴、膽俞穴)配合雙側(cè)足三里穴位埋線聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合治療寒熱錯(cuò)雜型GERD,結(jié)果表明該療法法能顯著改善患者反酸、燒心等典型癥狀,極大緩解其LES收縮功能障礙。

1.2.3 其他特色針刺療法 除上述針刺療法,學(xué)者們根據(jù)患者病情特點(diǎn)及耐受針刺程度,延伸出了其他較具特色的針刺療法,包括電針、腹針、溫針灸、撳針等。如侯志鵬等[20]應(yīng)用電針(穴選公孫、太沖、氣海、內(nèi)關(guān)、天突、中脘、足三里)同時(shí)口服埃索美拉唑作為GERD患者觀察組,4周后進(jìn)行效果評價(jià),結(jié)果提示觀察組的治療總有效率均明顯優(yōu)于單純口服埃索美拉唑組。張保球和韓雅欣[21]采用溫針灸治療胃食管反流患者(穴選中脘、下脘、膻中、足三里、梁丘等)取得了良好的臨床效果,其改善癥狀、減輕黏膜破損效果顯著。李俊[22]采用腹針聯(lián)合半夏瀉心湯治療GERD患者,腹針取中脘、關(guān)元、天樞為主穴,治療后觀察患者治療效果提示在胃灼熱、反酸、吞咽困難等臨床癥狀改善方面均優(yōu)于常規(guī)西藥組。袁奕清[23]采用撳針(穴選膻中、內(nèi)關(guān)、中脘、脾俞、腎俞、胃俞、太沖穴)聯(lián)合自擬和胃降氣湯治療GERD患者,8周后觀察組反流性疾病問卷量表評分、中醫(yī)證候積分及SF-36評分、有效率等方面均優(yōu)于西藥對照組,隨訪對照組復(fù)發(fā)9例,觀察組復(fù)發(fā)2例,說明撳針配合中藥治療不僅臨床效果顯著且復(fù)發(fā)率低。

2 灸類療法

2.1 傳統(tǒng)艾灸療法 傳統(tǒng)艾灸療法是指通過艾絨/艾葉燃燒的純陽熱力給予人體經(jīng)絡(luò)、腧穴溫?zé)嵝缘拇碳?并通過經(jīng)絡(luò)腧穴的傳導(dǎo)作用調(diào)節(jié)臟腑的氣血陰陽,以達(dá)到治病療傷、養(yǎng)生保健的目的。研究表明,傳統(tǒng)艾灸療法能夠通過調(diào)節(jié)胃腸激素水平、調(diào)整機(jī)體微量元素的代謝紊亂、改善局部血流供應(yīng)或作用于胃黏膜損傷的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑從而發(fā)揮作用,在GERD的診治中起到不錯(cuò)的療效。如李永紅[24]通過觀察艾灸治療反流性食管炎患者后得出,艾灸治療反流性食管炎效果明確,其可以改善患者的臨床癥狀、促進(jìn)破損黏膜修復(fù),比起傳統(tǒng)西藥抑酸治療,其臨床有效率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率更優(yōu)。覃信[25]基于“以俞調(diào)樞”理論采用背俞艾灸療法治療GERD,發(fā)現(xiàn)通過刺激背俞穴能夠調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑樞機(jī)功能,患者的臨床癥狀和生命質(zhì)量均能得到顯著改善。何健儀和黎敏嫦[26]在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用艾灸聯(lián)合干預(yù)治療反流性食管炎患者53例,艾灸穴取上脘、中脘、下脘、神闕、上巨虛、陰陵泉、梁門、治污、足三里等,治療后發(fā)現(xiàn)患者反酸、燒心等典型癥狀較常規(guī)西藥組改善更為明顯,說明艾灸治療有利促進(jìn)反流性食管炎的康復(fù)。

2.2 非艾灸類灸法

除了傳統(tǒng)的艾灸治療外,隨著灸法技術(shù)的不斷革新,也有諸非艾灸類灸法在GERD的臨床診療中得以應(yīng)用,包括燙熨療法、穴位貼敷、麥粒灸法、壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸、重灸法等,均取得了不錯(cuò)的療效。

2.2.1 燙熨療法 熨療方法早在三千多年前就被古代醫(yī)家運(yùn)用,關(guān)于熨療的記載最早可見于《五十二病方》,其通過各種對人體表面穴位熨熱,使人體血液循加快,代謝增強(qiáng)、通過疏通機(jī)體氣機(jī)從而達(dá)到治療目的。在當(dāng)代,醫(yī)家們往往采用藥物制作的特定燙熨包來治療GERD。如趙一娜等[27]通過鹽包燙熨聯(lián)合溫胃陽湯治療GERD中陽不運(yùn)證患者,研究結(jié)果表明該療法的臨床療效確切,較西醫(yī)對照組更優(yōu);李海強(qiáng)等[28]在GERD的常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用瑤藥燙熨治療GERD患者,燙熨部位選取以背部督脈、夾脊穴、膀胱經(jīng)為主,結(jié)果表明該療法不僅可以有效緩解患者臨床癥狀,而且通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者食管黏膜炎癥也得到很好的改善。

2.2.2 穴位貼敷 穴位貼敷療法是指通過藥物刺激穴位經(jīng)絡(luò),激發(fā)經(jīng)氣流通,使患者氣機(jī)歸于通暢,是融合經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物吸收從而達(dá)到治療目的綜合治療方法,屬于灸法的延伸。穴位貼敷法操作方便,患者在家中就能自行操作,對于GERD的診治具有一定的療效,值得在臨床上進(jìn)行推廣。樊春華和陳文劍[29]發(fā)現(xiàn)采用背俞穴穴位貼敷(取肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、三焦俞、中脘、膈俞等)配合中藥治療后可顯著提高GERD患者的胃泌素水平、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ,并改善患者的臨床癥狀。李燕[30]采用吳茱萸湯穴位貼敷涌泉穴聯(lián)合中藥內(nèi)服治療脾胃虛寒型胃食管反流疾病患者,發(fā)現(xiàn)患者胃食管反流癥狀得到有效改善,且四肢欠溫、大便稀溏等虛寒癥狀經(jīng)中醫(yī)證候積分評估改善更為明顯。

2.2.3 其他非艾灸類特色灸法 除燙熨療法和穴位貼敷外,經(jīng)檢索其他用于治療GERD的非艾灸類特色灸法還有麥粒灸法、壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸、重灸法等。如張毅娜和林震群[31]通過觀察麥粒灸聯(lián)合補(bǔ)中降逆湯治療GERD中虛氣逆證患者后發(fā)現(xiàn),觀察組患者經(jīng)治療后的反流性疾病問卷積分、臨床癥狀(反酸、胃灼熱、胸骨后疼痛等)評分顯著改善,說明該療法對改善中虛氣逆胃食管反流患者療效肯定。熊榮等[32]采用壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療GERD患者30例,穴選雙側(cè)脾俞、胃俞、肝俞、膽俞等,經(jīng)治療后痊愈6例,顯效13例,有效9例,無效2例,總有效率達(dá)93.3%。王華蘭和劉寶良[33]通過研究表明,采用重灸法治療GERD,即將生姜完全搗爛成泥狀,敷于天樞、神闕、中脘、氣海等穴,同時(shí)點(diǎn)燃艾條灸烤20～30 min,后再重灸脾俞、胃俞、肝俞、腎俞及其他陽性反應(yīng)點(diǎn),結(jié)果表明該療法能夠顯著GERD的臨床癥狀,其有效率顯著優(yōu)于對照組。

3 推拿類療法

推拿是指醫(yī)者運(yùn)用自己的雙手作用于病患的體表,通過推、拿、按、摩、揉、捏、點(diǎn)、拍等形式多樣的手法,以期達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、推行氣血、祛邪扶正、調(diào)和陰陽的作用。近年來,指壓/指針、穴位按摩等推拿類療法治療GERD取得了不錯(cuò)的療效。如陳玲[34]采用藥穴指壓療法聯(lián)合補(bǔ)中通降湯內(nèi)服治療GERD,研究結(jié)果表明該療法能夠增強(qiáng)GERD患者食管體部蠕動強(qiáng)度,改善括約肌功能,總有效率可達(dá)96.67%。張曉培和邢佑美[35]采用循經(jīng)任脈膻中至神闕推揉及穴位敲打刺激聯(lián)合和胃降逆顆粒治療GERD,結(jié)果表明該療法能夠顯著改善患者的胃部功能及胃食管反流癥狀,促其病愈。陸廷信等[36]采用壯醫(yī)藥穴指針治療老年痰氣交阻型GERD患者,結(jié)果表明該療法臨床癥狀改善方面遠(yuǎn)優(yōu)于藥物對照組。謝勝等[37]采用背俞指針療法治療GERD患者,結(jié)果顯示該療法能通過改善LES的壓力,減少食管酸反流,且LES改善的持續(xù)時(shí)間較對照組更優(yōu)。

同時(shí),由于推拿療法無創(chuàng)傷性、臨床體驗(yàn)佳,其相較于其他外治法,更易于被GERD的患兒群體接受。如劉艷輝和劉麗娟[38]通過觀察健脾益氣推拿法治療GERD患兒療效發(fā)現(xiàn),采用健脾益氣推拿法聯(lián)合常規(guī)治療GERD患兒其反流次數(shù)明顯減少,總有效率可達(dá)95.00%。張水堂等[39]觀察了按揉足三里穴治療早產(chǎn)兒GERD的臨床療效,結(jié)果表明按揉足三里穴治療早產(chǎn)兒GERD療效優(yōu)于單純喂奶前予非營養(yǎng)性吸吮10 min的治療,提示按揉足三里穴是治療早產(chǎn)兒GERD的一種安全且行之有效的方法。黃旺金[40]采用體位療法聯(lián)合腹部按摩治療新生兒GERD患者,結(jié)果表明體位療法聯(lián)合腹部按摩治療可有效減少患兒嘔吐的頻次,減少患者的胃內(nèi)殘留量,降低吸入性肺炎的發(fā)生率,改善胃食管反流的臨床癥狀。

4 討論

GERD在臨床上極為常見,反流、燒心、呃逆、嘔吐、腹脹等癥狀可以單獨(dú)出現(xiàn),也可以作為其他疾病的并發(fā)癥出現(xiàn),西醫(yī)治療上以抑酸及對癥治療為主,嚴(yán)重者可行手術(shù)治療,但從目前大樣本臨床研究數(shù)據(jù)來看,西醫(yī)在此病的治療上仍存在著療效欠佳、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高、治療時(shí)間長、患者花費(fèi)大等不足。中醫(yī)認(rèn)為,本病的根本病機(jī)是中焦氣機(jī)不利,胃失和降,胃氣上逆所致。通過對近年來相關(guān)文獻(xiàn)的檢索我們可以得知,中醫(yī)外治法在GERD中的運(yùn)用廣泛,效果確切,不僅能提高藥效,減少患者用藥痛苦,緩解患者臨床不適癥狀,而且操作簡便、不良反應(yīng)少、安全性高,值得臨床推廣應(yīng)用。有關(guān)中醫(yī)外治法治療GERD的Meta分析結(jié)果也表明,中醫(yī)外治法治療GERD可減少內(nèi)服藥物的使用次數(shù),部分甚至替代內(nèi)服藥物作為常規(guī)治療方法,其復(fù)發(fā)率和癥狀改善程度方面均優(yōu)于單純西藥治療,同時(shí)不良反應(yīng)也低于西藥組[41]。然而,我們也可以看到目前大部分關(guān)于GERD的中醫(yī)外治法治療方案都是以外治法聯(lián)合中藥或西藥內(nèi)服治療為主,單用中醫(yī)外治法的研究甚少。中醫(yī)外治法在GERD治療過程中是否起到主導(dǎo)作用,抑或?yàn)閰f(xié)同增效的作用尚未清楚。同時(shí)我們也看到,對中醫(yī)外治法治療GERD研究更多的是停留在療效觀察的層次,療效評價(jià)受主觀因素的影響,多以患者的主觀癥狀評分反饋治療效果,缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn),缺少有力的數(shù)據(jù)支撐。在許多臨床研究中,我們看到的僅僅是若干實(shí)驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果的羅列,且研究樣本較小,無很強(qiáng)的說服力,只有少部分研究通過胃鏡下胃黏膜病變程度、pH值檢測等客觀指標(biāo)評估患者病情變化。而關(guān)于中醫(yī)外治法的療效機(jī)制研究更是匱乏,無法讓人們了解其發(fā)揮療效的真正作用機(jī)制。中醫(yī)學(xué)曾被稱為“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”,因其缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn),一直備受爭議,弘揚(yáng)中醫(yī)學(xué)仍任重而道遠(yuǎn)。因此,今后的研究中需要擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究,充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的診斷優(yōu)勢,使中醫(yī)外治法的療效評價(jià)更具體化、規(guī)范化,同時(shí)進(jìn)一步挖掘中醫(yī)外治法治療GERD的可能作用機(jī)制,從而為治療GERD提供最佳治療方案。