孫華君 戰(zhàn)旗 鈕駿 于廣軍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 上海 200062）

近年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院得到飛速發(fā)展，雖然僅限于復(fù)診隨訪，開展服務(wù)內(nèi)容也與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容一致，但是極大地拓展了傳統(tǒng)服務(wù)實(shí)施方式和空間，革新了服務(wù)方式?；颊咦铒@著的感受是藥品配送方式的革命性變化。互聯(lián)網(wǎng)就診后，藥品可以直接配送到家。足不出戶就可以獲得持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，不必再到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才能取藥，極大地節(jié)約了交通的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本，提高了患者，尤其慢性病患者就醫(yī)體驗(yàn)的獲得感[1-2]。

2022 年春夏多個(gè)城市新冠肺炎疫情期間，尤其是城市進(jìn)入封控管理狀態(tài)之后，居民足不出戶、交通物流停止，患者到醫(yī)院就診配藥困難重重。雖然各家醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院充分發(fā)揮了診療服務(wù)優(yōu)勢，向居民提供在線復(fù)診配藥等診療服務(wù)，但因封控期交通物流發(fā)生中斷，藥品配送被卡在“最后一公里”，藥品治療無法持續(xù)開展。盡管期間開啟了諸多臨時(shí)藥品配送“綠色通道”，但難以成為持久的藥品配送模式。

1 疫情期間互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品的應(yīng)急配送

此次疫情期間，諸多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正常接診，但是各個(gè)城市采取強(qiáng)度不一的管控措施后，大部分物流中止，“藥品配送不出”成了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院面臨的難題，出現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)處方訂單藥品積壓，無法及時(shí)配送。面對患者的用藥需求，諸多醫(yī)院探索了多種方式的臨時(shí)藥品配送措施。

有醫(yī)院啟動(dòng)了“順路帶”志愿行動(dòng)。在落實(shí)市醫(yī)護(hù)人員“兩點(diǎn)一線”防疫措施的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)員工在下班途中順路把自己居住及周邊小區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)處方藥品帶回；有醫(yī)院獲得了外部社會(huì)志愿者的支援，既有原醫(yī)藥物流企業(yè)的志愿者，也有物流企業(yè)的志愿者，還有社區(qū)社會(huì)工作志愿者，在應(yīng)急封控期間，承擔(dān)了大部分互聯(lián)網(wǎng)處方藥品配送。但是，應(yīng)急配送模式中，存在一定的隨機(jī)性，社會(huì)志愿者很容易受到居住區(qū)域封控措施的影響。該應(yīng)急藥品配送模式短時(shí)間內(nèi)解決了部分問題，但是難以形成常規(guī)配送模式。

2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品配送的集中配送模式面臨挑戰(zhàn)

當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房的藥品配送主要有兩種模式[3-4]。一種是由醫(yī)院門診藥房集中調(diào)配好后，再由物流公司配送給患者。另外一種是由醫(yī)藥物流配送企業(yè)調(diào)配中心調(diào)配好，再配送到患者手中。后一種模式革新了現(xiàn)有醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈工作模式。第三方醫(yī)藥物流配送企業(yè)直接集中配送藥品模式的優(yōu)勢明顯：①減少藥品到患者手中的環(huán)節(jié)，由醫(yī)藥物流配送企業(yè)根據(jù)處方直接調(diào)劑并將藥品配送到患者手中，節(jié)約了藥品的物流成本，縮短了藥品周轉(zhuǎn)時(shí)間；②減少醫(yī)院藥品儲(chǔ)存，也減少了門診藥工作量，藥師得以專心指導(dǎo)患者正確用藥，提高治療成效；③促進(jìn)社會(huì)行業(yè)領(lǐng)域的細(xì)分與專長發(fā)揮，藥品配送由更專業(yè)的企業(yè)承擔(dān)，提高全社會(huì)資源配置效率。

物流企業(yè)不論從醫(yī)院藥房取藥品，還是從物流企業(yè)調(diào)配中心取藥品，這兩種模式均屬于單點(diǎn)集中配送模式。藥品配送的成效主要受制于物流效率，集中配送模式從資源利用角度應(yīng)是配置效率最高的。然而，此次多城市新冠肺炎疫情期間，尤其多區(qū)域應(yīng)急封控期間，交通中止，藥品倉庫、物流中轉(zhuǎn)站點(diǎn)被封閉隔離，隔離區(qū)域的醫(yī)院或物流企業(yè)調(diào)配中心無法開展藥品調(diào)配、配送任務(wù)。雖然在線復(fù)診、在線開方依然可以進(jìn)行，但藥品配送“最后一公里”無法完成，患者面臨有處方無藥品的窘境，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)優(yōu)勢也就無法實(shí)現(xiàn)。盡管期間有諸多臨時(shí)便民服務(wù)措施，也有志愿者參與解決部分藥品物流配送問題，但存在職業(yè)角色資源錯(cuò)配、統(tǒng)一協(xié)調(diào)不足等現(xiàn)象，無法實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源最優(yōu)化。許多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出現(xiàn)了短時(shí)期的藥品處方訂單積壓現(xiàn)象，甚至延遲了部分患者的藥物治療。單點(diǎn)集中配送模式對抗應(yīng)急情況相對脆弱，一旦發(fā)生運(yùn)行障礙，社會(huì)影響面也較大。

3 立足區(qū)域基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)格化藥品配送

依托連鎖零售藥房網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)格化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方藥品配送，豐富“15 min 社區(qū)生活圈”服務(wù)內(nèi)容，每個(gè)藥品供應(yīng)網(wǎng)點(diǎn)負(fù)責(zé)周邊居民的藥品調(diào)配、配送工作，避免了集中配送模式下單點(diǎn)中止全面停滯的現(xiàn)象，可以解決交通中止或者區(qū)域隔離情況下配送藥品“看得見取不到”的難題。

據(jù)國家藥品監(jiān)督管理統(tǒng)計(jì)，上海市零售藥房總量超過4 200 家，其中92%為連鎖藥房；北京市零售藥房總量超過4 800 家，其中52%為連鎖藥房[5]。這些零售藥房扎根社區(qū)，在“15 min 社區(qū)生活圈”內(nèi)，圍繞居民提供身邊服務(wù)，藥品配送效率較高。此次疫情期間，有藥品配送公司依托統(tǒng)一的物流配送信息服務(wù)平臺(tái)，探索了以旗下連鎖社區(qū)零售藥房為服務(wù)點(diǎn)的前置服務(wù)配送模式，支持醫(yī)院處方訂單直接發(fā)送至藥房，藥房藥師調(diào)配后送至居民手中。每家藥房可服務(wù)周邊3 km 范圍內(nèi)居民。隨著醫(yī)院和藥店雙通道配備藥品目錄的豐富，零售藥房將逐步滿足服務(wù)周邊居民的需求。專業(yè)零售藥房負(fù)責(zé)區(qū)域的藥品配送，有利于保證藥品配送質(zhì)量，有利于居民得到專業(yè)指導(dǎo)。

連鎖零售藥房保障了大量“雙通道”藥品的供應(yīng)，落實(shí)國家醫(yī)保部門為了保證醫(yī)保對象及時(shí)獲得罕見病治療藥物作出了貢獻(xiàn)。在后續(xù)疫情防控常態(tài)化階段，應(yīng)進(jìn)一步豐富連鎖零售藥房藥品流轉(zhuǎn)保障制度， 明確納入保供的藥店范圍和藥品處方目錄。當(dāng)然，這需要市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品處方外配流轉(zhuǎn)平臺(tái)的支持，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與零售藥房的處方信息流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院開藥，患者就近零售藥房配藥的目標(biāo)。

目前，諸多城市慢性病延伸處方服務(wù)模式已經(jīng)取得良好的實(shí)踐成效[6-7]，若進(jìn)一步與市內(nèi)二、三級醫(yī)院以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對接，即可以實(shí)現(xiàn)處方信息城市市范圍內(nèi)流轉(zhuǎn)。發(fā)揮好社區(qū)連鎖零售藥房網(wǎng)點(diǎn)作用，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)格化藥品配送，將類似新冠肺炎疫情期間封控等措施對居民就醫(yī)配藥的影響降到最低。

做好慢性病患者病情穩(wěn)定期的復(fù)診續(xù)方是基層醫(yī)院的主要職能之一。經(jīng)過多年醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理與技能得到大幅提高，進(jìn)一步豐富社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品目錄，落實(shí)藥品目錄下沉，實(shí)現(xiàn)與上級醫(yī)院延伸處方的藥品種類對接。方便患者配藥，重點(diǎn)保證慢性病患者就醫(yī)配藥工作，保障居民健康。

4 形成長效穩(wěn)定就醫(yī)配藥模式，保障慢性病的治療

此次新冠肺炎疫情防控期間的管理舉措，對包括就醫(yī)配藥行為的影響將是深遠(yuǎn)的，平時(shí)認(rèn)為的高效運(yùn)行模式面臨挑戰(zhàn)。后疫情時(shí)期，亦應(yīng)加強(qiáng)政策引導(dǎo)，改變居民到三級醫(yī)院代配藥習(xí)慣，理順各級醫(yī)院功能定位，杜絕資源錯(cuò)配，強(qiáng)化區(qū)域基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，將慢性病配藥下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作用，主動(dòng)排摸片區(qū)中慢性病患者的配藥需求情況，發(fā)揮就近零售藥房網(wǎng)格化配藥作用，豐富“15 min 社區(qū)生活圈”，可以實(shí)現(xiàn)社區(qū)居民的通行管控政策有效執(zhí)行，又可以全面保障居民在防控期間的就醫(yī)配藥需求。

區(qū)域化、網(wǎng)格化藥品配送可以實(shí)現(xiàn)多中心、互為儲(chǔ)備的目標(biāo)，既可以做到服務(wù)周邊居民，也可以應(yīng)急服務(wù)其他區(qū)域居民。做到區(qū)域范圍內(nèi)相對集中，提高配送效率，又不至于多機(jī)構(gòu)同時(shí)分散供應(yīng)，出現(xiàn)藥品積壓過期的現(xiàn)象。若再次發(fā)生類似疫情管控或者洪水災(zāi)害等出現(xiàn)局部交通中斷的情況，不會(huì)出現(xiàn)大面積的供應(yīng)停滯現(xiàn)象。