王婧 陳燕 張劍萍 孫習(xí)鵬 盧進(jìn) 霍炎 郭澄

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科 上海 200233）

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)德文化中有“先知儒理，然后方知醫(yī)理”的說(shuō)法?！八幫酢睂O思邈在傳承《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來(lái)諸多醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)德理念的基礎(chǔ)上，著《大醫(yī)精誠(chéng)》，從“為人之德”和“為醫(yī)之德”兩個(gè)維度，闡釋“精”“誠(chéng)”理念的醫(yī)德文化[1]。這種醫(yī)德文化與中國(guó)傳統(tǒng)儒家文化互相融合滲透，其核心價(jià)值是“仁愛(ài)救人”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)倫理精神相貫通，即在治療疾病的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者人格尊嚴(yán)、權(quán)利需求的關(guān)心和尊重。 然而，目前的醫(yī)學(xué)教育偏重于專業(yè)知識(shí)的傳授和技術(shù)能力的培養(yǎng)，缺乏與人文課程融合的醫(yī)德教育[2]。臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)，各培訓(xùn)基地也往往著重于藥物專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和臨床用藥實(shí)踐技能的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)人文教育和醫(yī)患溝通技能的教學(xué)較少涉及。

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地設(shè)有疼痛藥物治療專業(yè)，是迄今上海市唯一一家設(shè)置疼痛專業(yè)的臨床藥師培訓(xùn)基地。疼痛專業(yè)的帶教老師通過(guò)多年實(shí)踐探索，在將傳統(tǒng)醫(yī)德文化融入臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1 疼痛患者的心理特征及在培訓(xùn)教學(xué)中融合醫(yī)德文化的重要性

疼痛學(xué)科的最主要宗旨是盡最大努力減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。疼痛患者長(zhǎng)期承受巨大的疾病痛苦，受到疼痛發(fā)作時(shí)間不一、疼痛程度不易控制、疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等因素的影響，使得疼痛患者在臨床上普遍存在煩躁、易怒、不配合、抑郁甚至絕望輕生等表現(xiàn)。

約30% ～ 60%的抑郁癥患者有疼痛癥狀，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性疼痛患者表現(xiàn)出焦慮和抑郁癥狀的比例高達(dá)93%。抑郁、焦慮、慢性疼痛、睡眠障礙、認(rèn)知功能損害和疲勞的共病不僅會(huì)增加疾病的診斷難度，也會(huì)增加治療的復(fù)雜性。疼痛和抑郁的關(guān)系不僅表現(xiàn)為多共病，而且它們還會(huì)互相促進(jìn)，慢性疼痛是隨后抑郁發(fā)作的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，反之亦然。

有研究指出，抑郁、焦慮、疼痛閾值和疼痛處理方式是影響疼痛治療效果的重要因素[3]。抑郁癥的發(fā)生會(huì)促進(jìn)慢性疼痛的發(fā)展，降低患者的疼痛承受度，從而加重患者的軀體損害[4]。不過(guò)，一項(xiàng)研究顯示，患者努力去適應(yīng)疼痛或通過(guò)疼痛管理來(lái)減輕疼痛的負(fù)面影響，有助于疼痛治療效果的改善[5]。對(duì)于慢性疼痛，若患者將疼痛災(zāi)難化，甚至直接視為重大災(zāi)難，采取極端的方式處理，其疼痛耐受性往往低于未將疼痛災(zāi)難化的患者[6]。

因此，在疼痛專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)過(guò)程中，除須教授學(xué)員對(duì)疼痛患者進(jìn)行全面的疼痛評(píng)估，據(jù)此制定個(gè)體化的疼痛藥物治療方案外，還應(yīng)讓學(xué)員了解疼痛患者的心理特征，知曉患者及其家屬對(duì)疼痛的認(rèn)知及治療的預(yù)期，理解患者因疼痛帶來(lái)的壓力和困擾，增強(qiáng)對(duì)患者疾病和痛苦的同理心，對(duì)患者表達(dá)情感關(guān)懷和對(duì)其家人的理解、尊重，耐心且熱情地對(duì)患者進(jìn)行安慰、講解和心理疏導(dǎo)。

2 加強(qiáng)疼痛專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)，探索以臨床實(shí)踐為中心的教學(xué)模式

疼痛專業(yè)涉及病種多、科室廣，常規(guī)的由一名帶教藥師和一名帶教醫(yī)生組成的教學(xué)團(tuán)隊(duì)和藥師培養(yǎng)模式不能完全適應(yīng)疼痛專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)的客觀要求。為開展以臨床實(shí)踐為中心的疼痛專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)，我院將培訓(xùn)分為線下、線上兩部分，其中線下培訓(xùn)主要為院內(nèi)多科室聯(lián)合培訓(xùn)，線上培訓(xùn)則采用互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式。

2.1 多科室聯(lián)合培訓(xùn)

結(jié)合我院特色，以骨科為平臺(tái)，由骨科帶教醫(yī)生和疼痛專業(yè)帶教藥師組成疼痛專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)主帶教，同時(shí)利用我院臨床藥師培訓(xùn)基地的師資力量，由ⅠCU、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、產(chǎn)科等專業(yè)帶教藥師和帶教醫(yī)生組成多個(gè)輔帶教小組，涵蓋癌痛、圍手術(shù)期疼痛、慢性疼痛、重癥患者疼痛、幻肢痛、神經(jīng)病理性疼痛、分娩痛等多種疼痛類型。此外，臨床藥師培訓(xùn)基地依托我院腫瘤藥學(xué)門診和骨痛多學(xué)科聯(lián)合診療門診，開展門診患者的疼痛專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)工作。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式

為了展示臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)員的理論學(xué)習(xí)效果，加強(qiáng)學(xué)員臨床思維的培養(yǎng)，拓展培訓(xùn)教學(xué)的活動(dòng)形式，促進(jìn)各培訓(xùn)基地學(xué)員的學(xué)習(xí)、交流，疼痛專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)還嘗試采用了互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式，取得較好反響。具體做法為：①與兩家或兩家以上外院臨床藥師培訓(xùn)基地的帶教藥師商議，擬定匯報(bào)主題、匯報(bào)的學(xué)員名單；②選擇線上會(huì)議交流平臺(tái)，擬定線上教學(xué)流程；③學(xué)員線上匯報(bào)、交流，基地帶教藥師提問(wèn)、點(diǎn)評(píng)，并在自由討論后作總結(jié)；④學(xué)員根據(jù)線上討論內(nèi)容，進(jìn)一步完善自己的培訓(xùn)作業(yè)；⑤分文字和視頻記錄、留存線上討論內(nèi)容，供后續(xù)學(xué)習(xí)參考。

3 在疼痛專業(yè)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)中加強(qiáng)醫(yī)德教育的具體措施

3.1 在具體培訓(xùn)教學(xué)中，融入醫(yī)德教育內(nèi)容

藥物治療在疼痛管理中起著至關(guān)重要的作用，但鎮(zhèn)痛和輔助鎮(zhèn)痛藥物種類繁多，以說(shuō)教方式單向傳遞知識(shí)較為枯燥，學(xué)員參與度低，學(xué)習(xí)效果不佳。我院臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地教學(xué)組在比較授課教學(xué)法、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法和案例教學(xué)法的教學(xué)效果后，決定采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法主導(dǎo)的多元教學(xué)方法，這樣可以將醫(yī)藥學(xué)知識(shí)傳授和醫(yī)德教育有機(jī)結(jié)合起來(lái)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)員為中心，鼓勵(lì)學(xué)員發(fā)散思維，從不同的立場(chǎng)分析案例，引導(dǎo)學(xué)員對(duì)問(wèn)題進(jìn)行多層次的思考和討論[7]。

3.2 于實(shí)踐中，培養(yǎng)對(duì)患者的仁愛(ài)之心

根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果，臨床上有不少患者需要使用阿片類藥物、抗抑郁藥物治療?；颊呱钅芰妥饑?yán)的喪失，對(duì)藥物成癮性的擔(dān)心，往往使得患者存在不同程度的心理障礙。在疼痛專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐中，我院始終將“醫(yī)德教育”列為培訓(xùn)教學(xué)的第一課。讓學(xué)員樹立救死扶傷、濟(jì)世助人的理念是醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)。在與患者交流時(shí)，臨床藥師應(yīng)以更大的愛(ài)心、耐心和同理心對(duì)患者進(jìn)行心理?yè)嵛浚`行“有時(shí)能治愈，經(jīng)常去幫助，總是在安慰”的人文關(guān)懷。

3.3 加強(qiáng)培訓(xùn)基地醫(yī)德文化建設(shè)，以學(xué)員為中心，培養(yǎng)醫(yī)德情感

在培訓(xùn)教學(xué)過(guò)程中，帶教藥師要時(shí)刻提醒自己秉承“關(guān)愛(ài)、敬業(yè)、積極、進(jìn)取”的職業(yè)精神，言傳身教，為學(xué)員樹立榜樣。同時(shí)，通過(guò)日常交流，了解學(xué)員在脫產(chǎn)培訓(xùn)過(guò)程中的工作和生活情況，關(guān)心學(xué)員的切身感受，對(duì)學(xué)員面臨的實(shí)際困難和要求，如學(xué)習(xí)室、宿舍環(huán)境、圖書館資料借閱等，積極與醫(yī)院相關(guān)部門協(xié)調(diào)溝通，解決他們的后顧之憂。此外，幫助學(xué)員了解醫(yī)院和科室文化，邀請(qǐng)學(xué)員參加各種形式的學(xué)術(shù)交流、學(xué)術(shù)會(huì)議和公益活動(dòng)，提高學(xué)員的工作積極性。應(yīng)有計(jì)劃地舉辦座談會(huì)、戶外團(tuán)隊(duì)建設(shè)活動(dòng)、年終茶話會(huì)、結(jié)業(yè)歡送會(huì)等，以提高學(xué)員的歸屬感。

4 結(jié)語(yǔ)

疼痛專業(yè)臨床藥師需要有將“皆以醫(yī)之德事為立身之本，言行之準(zhǔn)則”根植于心的人文素養(yǎng)，牢記“健康所系，性命相托”的崇高使命，加強(qiáng)對(duì)患者的人格尊嚴(yán)、權(quán)利需求的關(guān)心和尊重，為“除人類之病痛，助健康之完美”貢獻(xiàn)自己的一份力量。