王璐璐，高煥龍，張永平，魏曉琳，李愛梅，田海濤*

(1.濟寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟寧272067；2.濟寧市第一人民醫(yī)院 麻醉科；3.山東省濟寧脈管炎醫(yī)院；4.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬消化病醫(yī)院 普通外科；5.濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

疝氣是最為常見小兒外科疾病之一，為達到合理利用醫(yī)療資源、降低醫(yī)療費用，加速患兒康復(fù)，減少患兒院內(nèi)感染，疝囊高位結(jié)扎手術(shù)越來越廣泛采用日間臨床路徑方式進行[1-2]。伴隨著舒適醫(yī)療的概念深入人心，外科醫(yī)生和患兒家人對這類手術(shù)麻醉的需求標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高：既要求能夠迅速達到適宜的麻醉深度、避免術(shù)中體動和維持圍術(shù)期各項生命指標(biāo)平穩(wěn)，又要求患兒術(shù)后蘇醒迅速完好、規(guī)避惡心嘔吐及躁動等麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生。七氟醚是近年來備受廣泛推廣的快通道麻醉藥，但因其全身麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率較高同樣受到大家關(guān)注。右美托咪啶(DEX)用于七氟醚麻醉下小兒斜疝和鞘膜積液手術(shù)，具有術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，減少七氟醚麻醉患兒術(shù)后躁動的發(fā)生，不影響患兒蘇醒速度，且不增加不良反應(yīng)的特點[3-5]。如何做到小兒日間手術(shù)時麻醉誘導(dǎo)、蘇醒迅速平穩(wěn)同時具備良好的可控性，是每個麻醉醫(yī)生值得思考的問題。本文探索日間疝囊結(jié)扎術(shù)時不同劑量右美托咪啶滴鼻超前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對七氟醚麻醉效果和相關(guān)并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，并與患兒直系親屬簽署知情同意書。選取2017年3月至2017年6月間在濟寧市第一人民醫(yī)院接受疝囊高位結(jié)扎治療的患兒120例，男108例，女12例，年齡2-3歲，平均(2.5±0.4)歲，體重11-20 Kg，平均(15.1±5.9 Kg)，ASAⅠ-Ⅱ級。排除條件：將伴有肥胖、感冒、哮喘、鼻炎、先天性心臟病、竇性心動過緩和傳導(dǎo)阻滯性心律失常、暈厥史、精神異常者及過敏體質(zhì)患者剔除[6]。按經(jīng)鼻滴入DEX劑量的不同隨機將患兒分為A、B、C三組。

1.2 麻醉方法所有患兒術(shù)前8 h禁食，2 h禁水，在日間手術(shù)預(yù)約室對患兒家人進行健康教育，融入外科快速康復(fù)理念，為小兒提供溫馨環(huán)境。在麻醉誘導(dǎo)前25-30 min，由家人懷抱患兒，保持頭后仰姿勢，用2 ml注射器(去除針頭)，分別將預(yù)定劑量DEX(批號16042932,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，中國)原液按1 μg/kg(A組)、2 μg/kg(B組)和4 μg/kg(C組)經(jīng)鼻孔滴入。由另一名對分組不知情的麻醉醫(yī)生負責(zé)實施麻醉及記錄患兒各項指標(biāo)和評分?；純喝胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測HR、SpO2和PETCO2，開放靜脈通路，予以阿托品0.01 mg/kg，芬太尼1 μg/kg 入輸液器滴壺靜注，均按常規(guī)實施。經(jīng)面罩吸入8%濃度七氟醚(批號16092731,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，中國)誘導(dǎo)，至睫毛反射消失，待患兒下頜松弛時置入喉罩。術(shù)中保留自主呼吸，調(diào)至七氟醚濃度為2%，氧流量1.5 L/min，設(shè)置APL閥壓力值小于1 cmH2O。術(shù)中依體動情況、心率變化情況調(diào)節(jié)吸入藥物濃度和給予適當(dāng)血管活性藥物糾正；根據(jù)自主呼吸狀況、SpO2和PETCO2水平在必要時給予手控輔助呼吸。術(shù)畢前2 min關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，結(jié)束縫皮后開始將氧流量調(diào)大，進行肺部殘余吸入藥沖洗，當(dāng)呼出七氟醚濃度下降0.3%以下時，吸痰并取出喉罩，將患兒送入麻醉恢復(fù)室，在一位親人陪伴下蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo)入室后依據(jù)鎮(zhèn)靜情況評分[4]評估患兒術(shù)前鎮(zhèn)靜狀態(tài)，統(tǒng)計滿意率：1分，哭鬧，與父母分離時掙扎；2分，清醒，與父母分離時哭泣；3分，嗜睡，與父母分離時安靜；4分，入睡。3分及以上認為鎮(zhèn)靜效果滿意。記錄手術(shù)期間HR、SpO2、PETCO2、誘導(dǎo)時間(從吸入麻醉藥開始至睫毛反射消失)、麻醉時間(從誘導(dǎo)至停藥)、手術(shù)時間、蘇醒時間(從停藥至患兒體動，呼之睜眼)、術(shù)中體動次數(shù)和術(shù)后惡心嘔吐等，并在下列時間點觀察患者躁動情況：蘇醒即刻(T0)，蘇醒后 5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)。采用全身麻醉蘇醒期躁動評分[4](0分，嗜睡、呼喚不醒；1分，清醒、安靜，合作；2分，哭鬧、需要安撫；3分，煩躁、哭鬧嚴(yán)重、不能安撫，需要制動；4分，煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動，≥3分視為躁動)評價患兒在恢復(fù)室的狀態(tài)。在手術(shù)結(jié)束后2 h內(nèi)調(diào)查患兒家人和外科醫(yī)生對日間手術(shù)麻醉過程的綜合滿意率，并進行量化評分，評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：完全不滿意；3分以下：很不滿意；4 -6分：尚滿意；7 -9分：很滿意，10分：十分滿意，≥6分視為滿意。

2 結(jié)果

術(shù)中各組HR、SpO2、PETCO2等患者生命指標(biāo)穩(wěn)定，未見有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，手術(shù)、麻醉時間未見有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。與A組比較，B、C兩組誘導(dǎo)時間縮短、蘇醒時間延長、體動次數(shù)減少、惡心嘔吐減少和術(shù)后躁動評分下降(P<0.05)；與B組比較，C組蘇醒時間延長(P<0.05)，見表1。與A組比較，B、C兩組術(shù)前鎮(zhèn)靜滿意率提升，家人和外科醫(yī)生對日間手術(shù)麻醉的綜合滿意率增加(P<0.05)，見表2。

表1 誘導(dǎo)和蘇醒時間、術(shù)中體動次數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐和躁動評分

表2 術(shù)前鎮(zhèn)靜滿意率、家人和外科醫(yī)生對日間手術(shù)麻醉的綜合滿意率﹝例(%)﹞

3 討論

七氟烷是一種新型鹵化類吸入全身麻醉藥物，主要用于臨床麻醉的誘導(dǎo)和維持，具有高效、平穩(wěn)、易控等優(yōu)點，誘導(dǎo)成功率高,尤其適用于小兒日間手術(shù)麻醉[7-8]。隨著七氟醚的廣泛應(yīng)用，蘇醒期躁動也越來越引起大家的重視，躁動可導(dǎo)致循環(huán)劇烈波動，引發(fā)支氣管痙攣、惡心、嘔吐，增加手術(shù)滲血等風(fēng)險[9]，容易對患兒造成傷害，使家長對手術(shù)麻醉滿意度降低。有人認為躁動與患兒快速蘇醒后疼痛有關(guān)[10]，目前日間短小手術(shù)多采用七氟醚結(jié)合芬太尼輔助鎮(zhèn)痛，作為最常用的鎮(zhèn)痛藥芬太尼劑量過小，鎮(zhèn)痛作用弱，鎮(zhèn)痛時間短，不能有效抑制手術(shù)時疼痛刺激以及術(shù)后痛感，劑量過大又容易抑制患兒呼吸，術(shù)后眩暈和惡心嘔吐的發(fā)生率升高，使患兒留觀的時間相對延長[11]。DEX是高選擇性α2受體激動劑，作用于腦干藍斑核內(nèi)α2受體而產(chǎn)生良好的類似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時作用于脊髓的α2受體，產(chǎn)生適度鎮(zhèn)痛作用[11-13]。聯(lián)合應(yīng)用DEX，不僅增強七氟醚的麻醉作用，減少七氟醚約1/3用量，還能夠加強鎮(zhèn)痛作用，并減少舒芬太尼1/4的用量[14-17]。DEX滴鼻給藥途徑安全便捷，黏膜吸收良好，起效速度快，生物利用度較高，無肝臟首過效應(yīng)，可產(chǎn)生與靜脈應(yīng)用相似的藥效學(xué)，由于該藥液本身無色無味，對鼻咽黏膜、胃腸道無刺激，明顯緩解小兒術(shù)前焦慮，易于喚醒、能配合指令及體現(xiàn)良好的合作性，且對小兒呼吸中樞無抑制作用，特別適于小兒日間手術(shù)超前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[17]。

本研究中也發(fā)現(xiàn)隨著DEX應(yīng)用劑量的增加B組和C組術(shù)前鎮(zhèn)靜滿意率提升、麻醉誘導(dǎo)時間縮短、蘇醒時間相應(yīng)延長、術(shù)中體動次數(shù)減少、術(shù)后惡心嘔吐減少和躁動評分下降。與B組比較，C組除蘇醒時間有統(tǒng)計學(xué)差異外，其他指標(biāo)雖未見統(tǒng)計學(xué)意義，但可觀察到提升趨勢。隨DEX用量的增加七氟醚的麻醉和芬太尼的鎮(zhèn)痛作用進一步得到加強，說明DEX超前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用與劑量呈正相關(guān)。相對A組，B、C兩組患者家人和外科醫(yī)生術(shù)后調(diào)查滿意率增加，C組和B組兩組間比較未見統(tǒng)計學(xué)差異，但C組有下降趨勢，這既與C組蘇醒時間相對延長有關(guān)，也與家人和外科醫(yī)護人員固有術(shù)后早清醒傳統(tǒng)觀念密切相關(guān)。由上述結(jié)果，推論在2-3歲小兒日間疝囊結(jié)扎術(shù)中，DEX 2 μg/kg滴鼻為目前較為適宜的推薦劑量。同時在術(shù)前滴鼻時，應(yīng)給小兒以溫馨環(huán)境，并取得患兒信任，讓家人主動參與，以示范和做游戲的方式用2 ml注射器(去除針頭)將DEX滴入患兒鼻內(nèi)，以減少患兒術(shù)前恐懼感和避免因患兒哭鬧所致分泌物增多，進而對藥物的黏膜吸收產(chǎn)生影響，干擾觀察結(jié)果。

綜上所述,認為DEX 2 μg/kg滴鼻法超前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛聯(lián)合七氟醚吸入麻醉在小兒日間疝結(jié)扎術(shù)，為右美托咪啶在小兒麻醉合理用藥提供了新思路，此法具有誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，麻醉過程安全，術(shù)中幾乎沒有體動反應(yīng)，蘇醒快速平穩(wěn)，減少七氟醚麻醉后的不良反應(yīng)的特點，能夠滿足日間手術(shù)要求，達到簡化流程、降低醫(yī)療費用、加速患兒康復(fù)和快速出院的目的，順應(yīng)ERAS潮流，為患者及醫(yī)院帶來雙贏的經(jīng)濟效果。然本研究設(shè)計仍存有缺陷，如在此次研究中所選用右美托咪啶劑量范圍較窄、患者例數(shù)較少，其效果的確切性仍需進一步實驗檢驗，所選患兒年齡階段范圍窄、整體年齡較小以及未能對術(shù)后疼痛和饑餓感進行評分，對這些方面與術(shù)后小兒煩躁的關(guān)系沒進行探討，在術(shù)前禁食及術(shù)后進食時間上也沒能給予合理化的建議。