程建敏,陳 妤

(宿遷市第一人民醫(yī)院,江蘇 宿遷 223800)

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的最終結(jié)局，臨床常采用腹膜透析治療，以清除毒素，達(dá)到腎臟替代效果，延長患者生存期限。然而，由于腹膜透析治療周期長，易引發(fā)多種并發(fā)癥，加之受飲食、生活行為、心理狀態(tài)等因素影響，常會影響透析質(zhì)量，并影響患者生活質(zhì)量，最終不利于病情控制[1]。有研究報(bào)道，對慢性腎衰竭腹膜透析治療患者實(shí)施積極有效的護(hù)理干預(yù)管理，有助于減少相關(guān)并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，改變不良結(jié)局[2]。對此，本研究觀察了優(yōu)質(zhì)護(hù)理對慢性腎衰竭腹膜透析患者腎功能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷符合第3版《腎臟病學(xué)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)尿常規(guī)、腎功能、24 h尿蛋白定量(24hPro)、腎臟影像學(xué)檢查等確診為慢性腎衰竭；②伴有不同程度貧血、蛋白尿、水電解質(zhì)紊亂；③均實(shí)施腹膜透析治療；④生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好；⑤年齡42～78歲；⑥病程7～25個月；⑦患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心臟、肝臟等重要臟器功能障礙者，伴其他系統(tǒng)功能疾病、心腦血管疾病者；②伴惡性腫瘤、傷口愈合障礙、糖尿病者；③伴全身感染性疾病、腹部疾病等腹膜透析禁忌證者；④有腎臟手術(shù)病史者；⑤實(shí)施其他腎臟替代療法或接受其他方式治療者；⑥意識不清、精神障礙者；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧護(hù)理依從性差者。

1.3一般資料 研究納入2020年1—11月在宿遷市第一人民醫(yī)院接受腹膜透析治療的86例慢性腎衰竭患者，按隨機(jī)平行法將患者分為2組：觀察組43例，其中男24例，女19例；年齡42～75(56.4±2.6)歲；病程7～23(14.39±2.17)個月；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎病17例，高血壓腎病10例，其他3例。對照組43例，其中男22例，女21例；年齡43～78(57.2±2.2)歲；病程8～25(15.58±2.08)個月；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病11例，其他4例。2組患者各基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對照組 實(shí)施常規(guī)臨床護(hù)理，包括一次性口頭健康指導(dǎo)、病情觀察、飲食指導(dǎo)、體征監(jiān)測、叮囑遵醫(yī)囑用藥、常規(guī)無菌操作護(hù)理，對心理過度緊張者給予適當(dāng)心理安撫等。

1.4.2觀察組 實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)：①全方面健康宣教。通過講座或一對一定期面授的形式，對患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的疾病及腹膜透析治療知識培訓(xùn)，同時(shí)發(fā)放宣教手冊或視頻，進(jìn)一步普及相關(guān)知識，同時(shí)告知負(fù)面情緒、不良生活習(xí)慣、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩貢绊懲肝鲋委熜Ч?，并重點(diǎn)講解治療期間及治療后并發(fā)癥的預(yù)防手段，同時(shí)耐心解答患者的疑問，必要時(shí)添加微信，以便于隨時(shí)提供健康指導(dǎo)等護(hù)理服務(wù)。②個體化心理護(hù)理。主動與患者進(jìn)行溝通，動態(tài)掌握患者心理變化，并給予個體化心理疏導(dǎo)，對擔(dān)憂遠(yuǎn)期預(yù)后者，可通過介紹治療良好的病例，提高患者治療信心；對抑郁、焦慮患者，主動傾聽患者主訴，通過訴說排解內(nèi)心思想負(fù)擔(dān)；對有厭世心理的患者，可通過引導(dǎo)患者回憶生活的美好事物，激發(fā)患者對生活抱有信心的同時(shí)，聯(lián)合患者家屬給予家人情感支持，使患者感受到家庭的溫暖。③生活指導(dǎo)。由于腹膜透析治療會丟失蛋白質(zhì)，長期治療會引起營養(yǎng)不良，因此在飲食中增加優(yōu)質(zhì)蛋白，提高患者蛋白攝入量，并建議多攝入富含維生素C、維生素B及礦物質(zhì)的飲食，并限制糖類、鈉鹽、高脂肪的攝入量；指導(dǎo)患者在護(hù)士或家人陪同下進(jìn)行低強(qiáng)度適量運(yùn)動，如散步、太極拳等有氧運(yùn)動，以患者耐受為宜，避免過度勞累，并叮囑患者運(yùn)動后30 min內(nèi)禁止大量飲水，同時(shí)在寒冷季節(jié)適當(dāng)增添衣物預(yù)防感冒。④并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。腹膜透析期間嚴(yán)格無菌操作，并密切監(jiān)測穿刺部位及體溫有無異常改變，定期更換穿刺部位的敷料，并對穿刺部位進(jìn)行感染預(yù)防性處理，同時(shí)加強(qiáng)穿刺部位保護(hù)及保暖；密切觀察治療期間導(dǎo)管有無彎折、壓迫、堵塞，積極處理導(dǎo)管堵塞，必要時(shí)更換導(dǎo)管；指導(dǎo)患者做好個人衛(wèi)生，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；合理變化體位，預(yù)防壓瘡、腹腔疝發(fā)生；指導(dǎo)患者保持每日排便習(xí)慣，預(yù)防便秘所致的腹膜內(nèi)壓增高。⑤延續(xù)護(hù)理?；颊叱鲈汉?，每月到家隨訪1次，對患者進(jìn)行生活指導(dǎo)，糾正不良生活習(xí)慣，規(guī)避影響治療的風(fēng)險(xiǎn)因素，以增強(qiáng)患者自我健康管理能力。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1殘存腎功能指標(biāo) 護(hù)理前及護(hù)理1個月后抽取2組空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血，常規(guī)離心取上清液，應(yīng)用羅氏Cobas Integra 800全自動生化儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腎功能指標(biāo)，包括血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)；并收集24 h尿液，采用HT-2000型尿液化學(xué)分析儀，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定24hPro。

1.5.2營養(yǎng)狀況 比較2組護(hù)理前及護(hù)理1個月后體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢測2組護(hù)理前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，包括血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)。

1.5.3相關(guān)并發(fā)癥比較 比較2組護(hù)理期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.4生活質(zhì)量 參考《歐洲五維健康量表(EQ-5D)》[4]評定2組護(hù)理前及護(hù)理1個月后生活質(zhì)量，該量表分為兩部分，第一部分為近期健康狀況(EQ-5D指數(shù))，包含行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛/不適、焦慮/抑郁，每個項(xiàng)目分別計(jì)分1～3分，總分5～15分，得分越高提示近期健康狀況越差；第二部分為當(dāng)前感知(EQ-VAS)，以0～100分分別表示當(dāng)前不同狀況，得分越高表示當(dāng)前健康狀況越好。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)和方差齊性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布且方差齊的資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較，否則采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組殘存腎功能指標(biāo)比較 護(hù)理前2組患者SCr 、BUN、24hPro比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理1個月后2組腎功能各指標(biāo)均較護(hù)理前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組較對照組降低更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組慢性腎衰竭患者護(hù)理前后殘存腎功能指標(biāo)比較

2.22組營養(yǎng)狀況比較 護(hù)理前2組患者BMI、血清ALB和Hb比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理1個月后2組各營養(yǎng)狀況指標(biāo)均較護(hù)理前明顯提高(P均<0.05)，且觀察組較對照組提高更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組慢性腎衰竭患者護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組慢性腎衰竭患者護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.42組生活質(zhì)量比較 護(hù)理前2組患者EQ-5D指數(shù)、EQ-VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理1個月后2組EQ-5D指數(shù)均顯著降低(P均<0.05)，EQ-VAS評分均顯著增高(P均<0.05)，且觀察組EQ-5D各量表評分均顯著優(yōu)于同期對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組慢性腎衰竭患者EQ-5D指數(shù)、EQ-VAS評分比較分)

3 討 論

慢性腎衰竭是一種因各種腎臟疾病，造成慢性、持續(xù)進(jìn)行性的腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟體積縮小，腎臟相關(guān)功能逐漸減退甚至喪失，并出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等變化[5]。腹膜透析是一種以自身腹膜為透析膜的透析治療方式，該療法具有腎臟替代作用，可清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、相關(guān)毒素及多余水分，并可改善機(jī)體水電解質(zhì)紊亂狀況，能最大限度保留殘存腎功能，有助于延長患者生存期[6-7]。然而，由于慢性腎衰竭患者長期處于腎臟病理狀態(tài)，腹膜透析治療時(shí)還會引起蛋白質(zhì)丟失，致使自身營養(yǎng)狀況較差，且患者多伴有激素水平異常、長期炎癥反應(yīng)等狀況，易增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果及病情控制效果[8-9]。近年的相關(guān)研究認(rèn)為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)可改善腹膜透析慢性腎衰竭患者的生活質(zhì)量，提高患者對護(hù)理的滿意度和自我護(hù)理能力[10-12]。因此，重視慢性腎衰竭腹膜透析護(hù)理，對提高治療預(yù)期效果、治療安全性及生活質(zhì)量有積極作用。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式是一種基于現(xiàn)代護(hù)理理念和人文思想的新型護(hù)理模式，以患者為中心，針對護(hù)理問題實(shí)施優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[13]。本研究對慢性腎衰竭腹膜透析治療患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，通過全方面立體式健康教育指導(dǎo)，使患者正確認(rèn)識自身疾病及腹膜透析治療的必要性，促使患者積極配合治療及護(hù)理，并有助于督促患者自我識別相關(guān)并發(fā)癥早期征象，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；在心理干預(yù)中，根據(jù)患者心理變化情況，通過列舉成功案例、傾聽主訴、親情支持等方式，減輕患者心理壓力，以提高治療依從性；通過合理補(bǔ)充蛋白質(zhì)等營養(yǎng)飲食，確?；颊咴谥委熎陂g機(jī)體處于良好的營養(yǎng)狀態(tài)，并通過適當(dāng)科學(xué)運(yùn)動鍛煉指導(dǎo)，改善機(jī)體生理功能，以提高治療耐受性；同時(shí)加強(qiáng)腹膜透析治療相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理，以消除或減少誘發(fā)并發(fā)癥的高危因素，保障治療效果；待患者出院后給予延續(xù)護(hù)理服務(wù)，為患者提供持續(xù)性護(hù)理支持，督促患者不斷改進(jìn)不良生活習(xí)慣，提高患者自身健康管理的能力。

SCr、BUN、24hPro均是評估腎衰竭患者殘存腎功能的重要指標(biāo)，慢性腎衰竭患者在未經(jīng)治療的情況下，腎功能會出現(xiàn)不同程度的進(jìn)行性下降。營養(yǎng)不良是腹膜透析常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達(dá)70%以上，直接影響患者的生活質(zhì)量和生存率[14-15]。BMI、血清ALB和Hb是臨床評估腹膜透析治療患者營養(yǎng)狀況重要的評價(jià)指標(biāo)，可直觀反映慢性腎衰竭患者在腹膜透析治療期間的營養(yǎng)狀態(tài)。EQ-5D量表是一種多維健康相關(guān)生存質(zhì)量測量法，可評估患者身心健康狀況，其中EQ-5D指數(shù)是基于總體人群進(jìn)行評價(jià)，可評估患病人群某種疾病導(dǎo)致的健康狀況下降情況；EQ-VAS是基于單個受訪者自評，通過定距變量評估生活質(zhì)量[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后SCr 、BUN、24hPro均低于對照組；BMI、血清ALB、Hb均高于對照組；觀察組并發(fā)癥率低于對照組；觀察組護(hù)理后EQ-5D指數(shù)低于對照組，EQ-VAS高于對照組。提示相較于常規(guī)護(hù)理，優(yōu)質(zhì)護(hù)理有助于改善殘存腎功能及機(jī)體營養(yǎng)狀況，并可降低并發(fā)癥率，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理能保障慢性腎衰竭腹膜透析效果，保護(hù)殘存腎功能，同時(shí)還可改善營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。