陳 靜，李 威，孔祥定，王寬宇

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

“粉刺性乳癰”是顧伯華教授[1]于1985年首次提出，并收錄于《實用中醫(yī)外科學》，其病理特點相當于現(xiàn)代醫(yī)學的漿細胞性乳腺炎或肉芽腫性小葉炎。此病多發(fā)生于非哺乳期，病因不明，一般認為與乳房發(fā)育、哺乳情況、藥物作用、創(chuàng)傷、感染及免疫等多種因素有關[2]。該病的早期階段表現(xiàn)為乳頭溢液，卻往往被忽視，臨床多因乳房腫塊、破潰流膿等就診[3]，可伴有發(fā)熱、下肢紅斑、關節(jié)腫脹等，該病病程長，纏綿難愈，復發(fā)率高[4]。西醫(yī)缺乏有效治療方案，中醫(yī)綜合療法療效確切，但“對證”才“見效”。王寬宇教授為黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院外二科主任，主任醫(yī)師，博士研究生導師，三級教授，全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，黑龍江省名中醫(yī)，龍江醫(yī)派學術思想傳承人。王師潛心研究乳腺疾病的中西醫(yī)結合診治30余年，見解獨到，用方精妙。筆者有幸?guī)煆耐鯉煂W習，現(xiàn)總結其治療粉刺性乳癰的經(jīng)驗，以期與同道們共同進步。

1 粉刺性乳癰的病因病機

中醫(yī)各大流派對粉刺性乳癰病因病機的認識各有千秋。顧老在《實用中醫(yī)外科學》[1]中描述該病的病因病機：素有乳頭畸形，肝郁氣滯，氣滯血凝，凝聚成塊，郁久化熱，熱盛肉腐成腫，潰后成瘺。燕京外科流派認為，此病多因情志郁怒或憂思過度而致，怒傷肝、思傷脾，肝脾受損水液運化失常，濕濁內(nèi)生聚而為痰，氣滯痰凝久而成塊；或腎氣虧虛，經(jīng)絡阻隔，氣血凝滯，日久成核[5]。歷任中華中醫(yī)藥學會乳腺病分會主任委員林毅教授認為異物郁積為本病的主要病因[6]。病機為異物閉塞乳絡，氣血運行不暢，氣滯痰凝，血瘀、痰瘀互結成塊，郁而化熱，熱盛肉腐成膿[7]。丘平等[8]認為該病屬陰證，臨床癥見紅腫熱痛陽證之象為標證，實為本陰標陽；肝失疏泄，寒痰瘀阻為其病機；標證為寒痰瘀阻，日久化熱、化腐之象。趙素貞等[9]提出本病多發(fā)于過敏性體質人群，與外感風邪相關，“風為百病之長”，易兼夾濕、熱、火毒之邪而為病，濕熱蒸釀成膿，潰后成瘺；風性游走，挾濕熱下犯肌膚而出現(xiàn)肢體結節(jié)性紅斑。而王師基于古今中醫(yī)理論及多年的臨床經(jīng)驗總結出“痰阻乳絡”的病機理論。痰濕、痰濁阻滯乳絡，乳絡不通或通而不暢，聚而結塊，痰阻陽郁，化火成膿。痰阻日久，正氣耗損，不能托毒外出，膿液清稀，淋漓不盡，久不收口。痰邪易夾風、夾瘀為患，故可兼見他證。

2 “痰阻乳絡”病機理論的學術基礎

王師認為“痰阻乳絡”是具有古籍鋪墊、理論支撐、病證存在及療效印證的病機理論，在粉刺性乳癰的治療中值得進一步品鑒。

2.1“痰阻乳絡”學說的理論基礎 中醫(yī)古籍中無粉刺性乳癰之病名，其類似記載要屬明代申斗垣的《外科啟玄》：“有養(yǎng)螟蛉子為無乳，強與吮之，久則成瘡，經(jīng)年不愈，或腐去半截，似破蓮蓬樣，苦楚難忍，內(nèi)中敗肉不去，好肉不生，乃陽明胃中濕熱而成，名曰乳疳?！笨梢娙轲岚l(fā)病于非哺乳期，癥狀表現(xiàn)與粉刺性乳癰相類似，病程亦長，遷延難愈。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“又有內(nèi)未懷胎，外無哺乳，而生腫痛者，系皮肉為患，未傷乳房，此肝胃濕熱凝結也?！笨梢姽偶J為本病與濕邪關系密切，痰為濕所聚，而濕與痰均是人體臟腑氣血失和，水谷津液運化失常的產(chǎn)物。外感六淫、內(nèi)傷七情、嗜食辛辣，均可煎灼津液而為痰，臟腑功能失調(diào)、陰陽氣血不足亦可生痰[10]。痰濕之邪尤與肝、脾、腎關系密切。

《丹溪心法》云“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”“痰因氣滯而聚”，若情志不遂，肝氣不舒，氣機運行不暢，則津液敷布失常，停積為痰。脾為“生痰之源”，正如《景岳全書·痰飲》云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎；蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰；故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！比麸嬍巢还?jié)或思慮過度，損傷脾胃，脾失健運，水液不能正常敷布，停而為飲，飲凝成痰[11]。腎陽不足，氣化失司，陽虛水泛，反侮脾土，積聚成痰。痰為機體的病理產(chǎn)物，隨氣升降，無處不到，滯留乳絡，聚而為塊。而痰為陰邪，重濁黏滯，具有凝結積聚、黏滯膠著的特點[12]，其致病多漫腫無頭，難消、難潰、難斂。正如《丹溪心法》所云：“凡人身中有結塊，不痛不紅，不做膿者，多為痰濁流注”。此與粉刺性乳癰的特點極為相似，因此王師總結其病機為“痰阻乳絡”，在臟與肝、脾、腎密切相關。

2.2“痰阻乳絡”學說的病證基礎 粉刺性乳癰隱匿期表現(xiàn)為乳頭脂樣、粉刺樣、油樣溢液，溢液屬中醫(yī)廣義痰飲的范疇，其形態(tài)多為黏稠狀，與中醫(yī)痰濕、痰濁特點相仿；而此類乳頭分泌物多由殘留乳汁淤積、乳頭發(fā)育不良、外傷等導致，失治后侵及周圍組織發(fā)生炎癥反應，繼而形成腫塊。腫塊為有形之痰聚積而成。乳房在中醫(yī)臟腑歸屬中未予指明，然乳房中空，形似六腑，受納、傳化乳汁，實而不能滿，可見乳房與六腑特性相似，亦是“以通為用”。然痰阻乳絡、乳絡不通則易發(fā)病。初起腫塊，不紅不腫不痛，易由一個象限蔓延到多個象限，形成多灶性病變。正似痰濕隨氣流動的特點，無處不到，走竄乳絡，留而為病。而膿之形成除熱盛肉腐之外，尚有痰濕蒸釀。正如《外科全生集》曰：“膿之來，必由氣血；氣血之化，必有濕也。”因此痰阻陽郁，乳絡局部陽氣郁滯，日久化熱化火，痰濕蒸釀，肉腐成膿。表現(xiàn)為腫物破潰，膿液夾雜粉渣樣分泌物。因痰為陰邪，所以膿液不黃不稠，甚或清稀，非陽證之膿。潰后久不收口，僵塊質硬，或形成瘺管，或反復發(fā)作，病程長達數(shù)年，均符合痰邪致病“重濁黏滯、不易速去”的特點。痰阻日久傷正，導致人體氣血虧虛，膿液清稀，淋漓不盡，久不收口。同時痰邪易夾風邪致病，也可見痰隨風循經(jīng)下行犯于肌膚，出現(xiàn)關節(jié)腫脹、結節(jié)性紅斑等。而“痰”和“瘀”均為機體“不通”狀態(tài)下津血凝滯的病理產(chǎn)物，因此“痰”“瘀”也易兼夾致病，證見腫塊質硬，刺痛等。

2.3“痰阻乳絡”學說的體質基礎及療效印證 從體質學說角度，粉刺性乳癰與痰濕體質具有高度相關性[13]。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“司外揣內(nèi)”“由表知里”的相關記載，并認識到體質影響疾病的轉歸及預后。清代葉天士重視體質辨識，在《臨證指南醫(yī)案·濕》中云：“凡論病，先論體質形色脈象，以病乃外加于身也?！钡浆F(xiàn)代各醫(yī)家進行的中醫(yī)體質辨識，及流調(diào)學顯示粉刺性乳癰患者中痰濕體質占比較高，且痰濕體質的BMI最大，腫塊最大，病程最長[14-15]?；谏鲜隼碚撝С郑鯉熣J為痰邪貫穿粉刺性乳癰的疾病全程，并提出“痰阻乳絡”的病機學說，在疾病各期中運用多種治痰法，收到很好的臨床療效。這與各醫(yī)家“從痰論治”的醫(yī)案及報道也是相一致的。蔣思韻等[16]報道應用“清熱燥濕、理氣化痰”法聯(lián)合外治治療98例粉刺性乳癰患者，創(chuàng)面愈合快，復發(fā)率低。宣冀[17]按照疾病分期從痰論治漿乳21例，治愈18例，好轉3例，隨訪1年無復發(fā)。這些醫(yī)家的報道也反證了痰邪在粉刺性乳癰疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用及“痰阻乳絡”學說的合理性。

3 分期論治、衷中參西；“化痰”“通絡”貫穿始終

陸德銘教授將粉刺性乳癰分為溢液期、腫塊期、瘺管期[18]，也有醫(yī)家將其分為四期，即隱匿期、腫塊期、成膿期和瘺管期[19]。王師認為粉刺性乳癰分為四期更貼近疾病的自然病程，在各期治療中內(nèi)外合治、衷中參西，取得顯著療效。

3.1溢液期 溢液期不易被患者發(fā)現(xiàn)或重視，也稱為隱匿期。表現(xiàn)為乳頭脂樣、油樣或粉渣樣分泌物，一般觸診無腫塊，或患者行乳腺超聲檢查時提示邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低無回聲區(qū)域。此為該病的較早階段，及時進行乳管沖洗或拔罐、手法等排出分泌物、通暢乳絡，再結合“行氣消痰”的治療原則口服中藥調(diào)理，阻斷疾病的進展，短期內(nèi)即可痊愈。常用藥物有陳皮、當歸、香附、王不留行、桔梗、冬瓜子等。

3.2腫塊期 痰濁凝滯或痰瘀膠結形成結塊，即腫塊期。表現(xiàn)為乳腺局部腫脹，皮肉脹急，質硬，皮色不變，腫痛不顯，可迅速波及多個象限，舌淡，苔薄白或白膩，脈弦。此期辨證多屬寒痰凝滯或痰瘀互結于乳絡，給予“溫陽化痰、通絡散結、或兼活血”。常用藥物有熟地、半夏、肉桂、鹿角膠、白芥子、皂角刺等。王師基于“痰阻乳絡”思想并結合多年臨床經(jīng)驗積累獨創(chuàng)“乳癰膏”，燥濕化痰、溫通乳絡。主要藥物生半夏、苦參、威靈仙、蒲公英、黃芩、白芷、土貝母等。方中以辛、溫的生半夏為君，燥濕化痰，溫通散結，以通乳絡之滯；臣以土貝母、白芷，燥濕祛風，消腫排膿，黃芩助半夏清熱燥濕、瀉火解毒；威靈仙祛風除濕通絡；佐以苦參助半夏燥濕以化痰，助威靈仙以通絡，蒲公英清熱解毒、利濕。方中半夏、白芷、威靈仙性溫，而黃芩、苦參、蒲公英、土貝母性偏寒，寒溫并用、相互制約，既能燥濕化痰以祛除乳絡中痰濕之邪，又能溫通以散結、溫陽化痰以通絡。方中佐以祛風之品，以防痰邪挾風走竄或下注。在腫塊期廣為應用，腫塊初起以促進其消散，腫塊中晚期加速成膿，預防結節(jié)紅斑及關節(jié)腫脹等。

3.3膿腫期 疾病進入膿腫期如局部皮色紅腫明顯，膿液黏稠，結合舌脈兼有熱象者王師治以清熱化痰，清透乳絡，常用蒲公英、紫花地丁、連翹、皂角刺等藥物；熱象不顯者治以溫陽通絡、透膿外出，常用白芷、皂角刺、半夏等藥物，并積極應用現(xiàn)代診療設備促進疾病痊愈。對超聲下可觀察到明確膿腔者給予超聲引導下膿腔置管沖洗，以排出膿液及腐肉。而對多灶性微膿腫或相互貫通的多條擴張導管給予小切口搔刮清創(chuàng)，清除刮匙可及范圍的腐肉及粉刺樣物質，同時聯(lián)合加壓沖洗，清除刮匙不可及范圍的腐肉及粉刺樣物質。術后繼續(xù)按上述治則辨證施治，膿成較快，膿腔愈合迅速。

3.4瘺管期 多數(shù)粉刺性乳癰患者經(jīng)過腫塊期及膿腫期的治療疾病即可痊愈，小部分因失治誤治或體質因素出現(xiàn)腫塊漫腫不消，難于成膿或潰后膿水淋漓，久不收口。王師認為此期多為正氣虧虛、余毒未清，欲消腫塊，必以溫藥振奮人體陽氣，以化寒痰之凝滯。提出治療關鍵以“補”為主，以“溫”為要。多給予溫補陽氣、溫陽化痰、溫通乳絡、兼顧脾胃，以化生氣血、扶正祛邪。

4 調(diào)理體質、預防復發(fā)

粉刺性乳癰病情復雜，臨床治療較為棘手，現(xiàn)代醫(yī)學多使用激素全身性治療，疾病復發(fā)率竟達16%～50%[20]，中醫(yī)綜合療法在該病的治療中廣泛應用，療效顯著，復發(fā)率降低明顯，但仍有文獻報道其復發(fā)率在6.2%～18.9%[21]。王師在遣方用藥過程中提出預防該病復發(fā)的關鍵是對體質的調(diào)理，該病病機為“痰阻乳絡”，在臟與肝、脾、腎密切相關，為本虛標實之證。本虛即正氣虧虛，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的“免疫功能低下”，痰濁或痰瘀為標，即邪氣?！胺稣奔凑{(diào)理肝、脾、腎臟腑功能，疏肝、健脾、補腎使其恢復平衡。“祛邪”即“化痰、通絡”，使邪去正復、乳絡暢通，恢復機體“免疫功能”，預防疾病復發(fā)。

5 典型病例

患者，女，31歲，斷乳2.5年，2019年9月12日因“右乳腫塊6天”初診。6 d前無明顯誘因右乳出現(xiàn)乒乓球大小腫塊，皮色正常無腫痛，未治療。3 d后腫塊迅速增大至鴨蛋大小，波及2個象限，脹痛，部分區(qū)域皮色暗紅，局部皮肉脹急，質硬，平素易怒、手足不溫、胸悶善太息、乏力、大便溏瀉，舌淡苔白厚膩，脈弦滑。辨證：肝郁脾虛、寒痰阻絡；王師認為患者粉刺性乳癰尚處于腫塊期，肝氣不舒、脾虛濕盛、寒痰阻絡，治以“溫陽化痰、通絡散結、疏肝理脾”。予陽和湯合柴胡疏肝散加減：肉桂5 g、半夏15 g、白芍10 g、柴胡15 g、陳皮15 g、川芎10 g、熟地黃25 g、炒白術30 g、鹿角膠10 g、夏枯草15 g、白芥子10 g、石見穿10 g、皂角刺15 g、香附10 g、甘草5 g。外敷王師獨創(chuàng)的乳癰膏，燥濕化痰、溫通乳絡。

2019年9月17日二診。腫塊較前未見增大，皮色暗紅范圍擴大，質硬范圍縮小，局部波動感明顯，觸痛明顯，舌淡苔白厚膩，脈弦滑。王師考慮疾病進入膿腫期。行超聲檢查提示為多灶性膿腫，多條擴張乳管相互貫通。入院給予小切口搔刮清創(chuàng)，清除魚肉樣肉芽組織及少量清稀膿液，無明顯臭氣；同時聯(lián)合加壓沖洗，清除刮匙不可及范圍的腐肉及膿液，膿腔置管，術后每日進行沖洗，質硬腫塊區(qū)繼續(xù)外敷乳癰膏。中藥湯劑守方再進1周。

2019年9月24日查房。局部質硬范圍明顯縮小，僅在引流膿腔周圍略硬，沖洗液清澈透明，皮膚顏色正常，無胸悶善太息、手足略轉溫，乏力減輕，大便改善，舌淡紅苔白微膩，脈細滑。王師考慮肝氣得舒、寒痰初化、氣血初虧，上方去石見穿、鹿角膠、夏枯草，加黃芪30 g、當歸10 g、茯苓15 g、砂仁5 g、人參10 g。繼續(xù)溫化寒痰、健脾祛濕、補氣養(yǎng)血。繼續(xù)外敷乳癰膏、隔日沖洗。

2019年10月8日查房。乳房局部觸診質地如常，無觸痛，手足轉溫，無乏力易怒，大便正常，舌淡紅苔薄白，脈沉細。王師考慮此期重在補氣養(yǎng)血促進肉芽生長，調(diào)理體質預防復發(fā)，治以疏肝健脾為法。給予參苓白術散合柴胡疏肝散加減：柴胡10 g、山藥20g、白芍10g、川芎15g、白扁豆20g、香附10 g、炒白術20 g、陳皮15 g、半夏10 g、茯苓15 g、甘草10 g、太子參10 g。繼服1周以善后。拔除引流管、停止外敷藥物。

[按] 本案女性微胖、平素易怒、手足不溫，素體濕重，肝氣不舒、脾氣不健，運化失司，水濕聚而為痰，加之離乳后部分乳汁停留乳管內(nèi)，寒痰阻滯乳絡，不通則痛，肝氣不舒則胸悶善太息，脾虛濕盛則大便溏瀉，經(jīng)絡不通，陽氣不能溫煦四末則手足不溫。王師認為乳房形似六腑，受納、傳化乳汁，亦是“以通為用”。故應用陽和湯溫化寒痰，并認為陽和湯為溫化寒痰之良方；聯(lián)合柴胡疏肝散以疏肝解郁，配伍炒白術以健脾，夏枯草、半夏行氣化痰，佐以石見穿、皂角刺通乳絡。二診癥狀改善，部分成膿，中西結合清除膿液及壞死組織，守方繼觀。三診患者肝氣漸舒、乳絡漸通、寒痰漸化，遂去石見穿、鹿角膠、夏枯草，加當歸、黃芪、人參補氣養(yǎng)血，茯苓、砂仁健脾益氣，繼續(xù)溫化寒痰、補氣養(yǎng)血，促進肉芽組織生長。四診患者不適之證不顯，舌淡紅苔薄白，脈沉細。王師考慮此期重在補氣養(yǎng)血促進創(chuàng)面愈合，調(diào)理體質預防復發(fā)，故重視患者肝脾之調(diào)理，給予柴胡疏肝散合參苓白術散加減。

6 小 結

王師傳承龍江醫(yī)派學術思想，在實際病例中不斷進行發(fā)揮，總結出粉刺性乳癰“痰阻乳絡”的病機學說，治療中“化痰、通絡”貫穿始終，重視肝脾腎臟腑功能的調(diào)理，獨創(chuàng)乳癰膏，內(nèi)外合治，衷中參西。王師的學術思想經(jīng)臨床實踐檢驗，具有療效確切、縮短病程、復發(fā)率低等滿意效果，為同道提供借鑒，其學術思想將在今后的臨床和實驗中進一步驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。