葛艷紅,張 玥,於麗紅,崔雪玲,王 倩,張力輝

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

糖尿病前期是糖代謝紊亂的代償性階段，是介于正常血糖與2型糖尿病之間的一種狀態(tài)，也是進(jìn)展為2型糖尿病的一個(gè)必經(jīng)階段。我國18歲以上成年人糖尿病前期的患病率從 2008年的15.5%上升為2013年的50.1%[1]，成為龐大的“后備大軍”。對糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式干預(yù)可以降低心血管事件和全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[2]，還可阻止或延緩糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。而李菁等[3]對我國糖尿病前期患者進(jìn)行質(zhì)性研究顯示，目前其管理現(xiàn)狀并不理想，缺乏有效的醫(yī)患溝通與能激發(fā)個(gè)體改變動(dòng)機(jī)和意愿的個(gè)體化干預(yù)項(xiàng)目。相關(guān)研究證實(shí)，正念認(rèn)知療法(mindfulness based cognitive therapy，MBCT)作為認(rèn)知行為療法“第三次浪潮”的組成部分在抑郁癥、強(qiáng)迫癥、冠心病、糖尿病等諸多身心疾病的康復(fù)中均有良好的效果[4-5]，尤其在減輕糖尿病患者痛苦程度、提高自我管理行為，提升正念水平方面具有良好的效果[6]。本研究采用MBCT對糖尿病前期患者進(jìn)行干預(yù)，觀察對患者心理及自我管理行為的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2020年9月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌門診經(jīng)OGTT試驗(yàn)確診有心理需求的糖尿病前期患者126例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中糖尿病前期診斷；②無精神疾病病史，年齡≥18歲；③有心理需求，無正念認(rèn)知訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已診斷為糖尿病者；②拒絕參加本研究或中途自動(dòng)退出者；③有精神障礙病史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為研究組63例和對照組63例，因放棄或更改為藥物治療等原因，研究組脫落1例，對照組脫落6例，共119例完成本研究。2組性別、年齡、糖尿病前期類型等情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組糖尿病前期患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1構(gòu)建正念團(tuán)隊(duì) 包括主任醫(yī)師1人，負(fù)責(zé)患者的病情評估及治療；具有3年以上正念干預(yù)經(jīng)驗(yàn)的正念導(dǎo)師2人，負(fù)責(zé)患者正念訓(xùn)練活動(dòng)和認(rèn)知引領(lǐng)；營養(yǎng)師1人，負(fù)責(zé)患者的個(gè)體化飲食營養(yǎng)方案；教育護(hù)士2人，負(fù)責(zé)宣教、收集及整理入組患者資料。研究組邀請患者加入“正念控糖”微信交流群并關(guān)注河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌公眾號，每日安排1名教育護(hù)士值班，16:00—18:00為集中答疑時(shí)間；對照組要求患者只關(guān)注我院內(nèi)分泌公眾號。

1.2.2課堂小組教育 2組均參加每周1次的課堂小組教育。教育內(nèi)容包括糖尿病前期疾病知識及治療原則[1]、飲食調(diào)整要求、食品交換應(yīng)用原則；不同食物血糖生成指數(shù)、運(yùn)動(dòng)知識及血糖監(jiān)測管理等內(nèi)容，分為6次課程。營養(yǎng)師根據(jù)患者飲食習(xí)慣和問題制定個(gè)體化膳食指導(dǎo)；內(nèi)分泌公眾號每日推出1條有關(guān)糖尿病疾病知識或相關(guān)鏈接。

1.2.3研究組 集中正念認(rèn)知訓(xùn)練、咨詢和現(xiàn)場指導(dǎo)相結(jié)合的形式進(jìn)行正念認(rèn)知課程干預(yù)，每組8～10人。干預(yù)分為心理評估、認(rèn)知干預(yù)、正念訓(xùn)練、效果評價(jià)4個(gè)階段，共干預(yù)8次。①心理評估：采用量表中文版正念注意覺知能力(MAAS)量表評分、焦慮自評量表(SAS)評分、自我管理行為量表(SDSCA)評分和訪談方法進(jìn)行評估。②認(rèn)知干預(yù)：通過訪談了解患者對疾病的不合理認(rèn)知，滲透正念認(rèn)知的理念及精髓。③正念訓(xùn)練：每周五16:00—18:00課堂小組教育后，進(jìn)行集中正念引導(dǎo)和練習(xí)，每周一個(gè)主題(見表2)，地點(diǎn)：內(nèi)分泌示教室?；颊呔蛹颐刻靾?jiān)持45 min左右的正念練習(xí)[7](配有14套正念音頻指導(dǎo)語音)，每天16:00—18:00為正念認(rèn)知練習(xí)指導(dǎo)及答疑時(shí)間。④效果評價(jià)：通過量表及訪談，了解患者存在問題和練習(xí)感受，為下一步指導(dǎo)提供依據(jù)。保證每位參與者能夠正確理解和進(jìn)行練習(xí)，推薦領(lǐng)悟性好、血糖控制平穩(wěn)、有熱心的患者為同伴組長，協(xié)助管理和鼓勵(lì)大家講述心得體會并在微信群內(nèi)互相交流打卡，團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)給予反饋，以期將正念融入患者的日常生活。正念訓(xùn)練的具體安排見表2。

表2 糖尿病前期正念認(rèn)知訓(xùn)練安排計(jì)劃

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血糖指標(biāo) 包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.3.2MAAS評分 該量表包含日常生活中個(gè)體的認(rèn)知、情緒、生理等15個(gè)題目。每個(gè)題目的賦值為1～6分，代表從“幾乎總是”到“幾乎從不”程度變化，得分越高表示對當(dāng)下的知覺和注意水平越高，量表Cron-bach’s α系數(shù)為0.890[8-9]。

1.3.3SDSCA評分 對該量表前10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評分，包括飲食維度(4個(gè)項(xiàng)目)、運(yùn)動(dòng)維度(2個(gè)項(xiàng)目)、血糖監(jiān)測(2個(gè)項(xiàng)目)和足部護(hù)理(2個(gè)項(xiàng)目)，第4個(gè)項(xiàng)目為反向計(jì)分，其余均為正向計(jì)分，采用8級(0～7分)計(jì)分法，問卷得分0～70分，得分高低說明自我管理行為的程度[8]。

1.3.4SAS評分 SAS的20個(gè)項(xiàng)目各項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和為總粗分，乘以1.25取整數(shù)部分得到為標(biāo)準(zhǔn)分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分值為50分：<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[10]。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后SAS評分、MAAS評分比較 干預(yù)前，2組患者M(jìn)AAS評分、SAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);干預(yù)3個(gè)月后，對照組患者的MAAS評分、SAS評分無明顯變化(P均>0.05)，研究組患者的MAAS評分明顯高于干預(yù)前及對照組(P均<0.05)，SAS評分明顯低于干預(yù)前及對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組糖尿病前期患者干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后MAAS評分、SAS評分比較分)

2.22組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后 SDSCA各維度評分及總分比較 干預(yù)前2組患者SASCA的飲食維度、運(yùn)動(dòng)維度、血糖監(jiān)測維度、足部護(hù)理維度評分及總評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，2組患者SASCA的各項(xiàng)維度評分及總分均明顯高于干預(yù)前(P均<0.05),且研究組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組糖尿病前期患者干預(yù)前與干預(yù)3個(gè)月后SASCA各維度評分及總評分比較分)

2.32組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后的FPG、2hPG及HbA1c比較 干預(yù)前，2組患者的FPG、2hPG及HbA1c比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，2組患者的FPG、2hPG及HbA1c均較干預(yù)前明顯下降(P均<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組糖尿病前期患者干預(yù)前與干預(yù)3個(gè)月后的血糖指標(biāo)比較

3 討 論

糖尿病前期是全球主要的公共衛(wèi)生問題之一，患有糖尿病前期的個(gè)體發(fā)展為糖尿病、心血管疾病、腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)都會升高[11]。Framingham研究發(fā)現(xiàn)，糖代謝異常所帶來的大小血管內(nèi)皮損傷可能在糖尿病發(fā)病之前就已存在[12]，因此糖尿病前期患者的血糖管理尤為重要，血糖控制不理想不但會加速疾病的發(fā)展進(jìn)程，還會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此控制好血糖是控制糖尿病前期患者病情發(fā)展的重要措施。而傳統(tǒng)的健康教育多關(guān)注給予疾病相關(guān)知識的講授，很少關(guān)注患者在面臨疾病時(shí)心理的具體想法和感受。糖尿病是一種身心疾病，不良情緒可誘發(fā)糖尿病的發(fā)生發(fā)展，因此應(yīng)積極給予心理干預(yù)。本研究采用的MBCT是Zindel Segal、Mark Williams和John Teasdale三位心理學(xué)家[13]為降低抑郁焦慮癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，在美國心理學(xué)家 Kabat-Zinn[14]創(chuàng)立的正念減壓療法的基礎(chǔ)上，吸收了認(rèn)知療法中的理論精髓相互結(jié)合而發(fā)展出的一種新的心理治療方法。

本課題采用心理評估→認(rèn)知干預(yù)→正念訓(xùn)練→效果評價(jià)四階段干預(yù)模式，階段1-心理評估：采用量表MAAS、SAS、SDSCA進(jìn)行測評和訪談方法，了解評估糖尿病前期患者對疾病的心理想法和感受，以及在自我管理水平上和情緒上的呈現(xiàn)程度，訪談得出結(jié)果1：患者針對疾病的態(tài)度上，容易呈現(xiàn)過度緊張焦慮和不以為然、無所謂、不重視2個(gè)極端，僅有22.6%患者表示可以積極正確面對；結(jié)果2：患者在面對疾病，需要改變生活方式的過程中，均表示有很多困難和障礙，以及承受了沉重的心理壓力，這與李蕊等[15]的糖尿病前期患者疾病態(tài)度和生活方式轉(zhuǎn)變影響因素的質(zhì)性研究綜述所描述的結(jié)果相一致。階段2-認(rèn)知干預(yù)：通過訪談了解患者對疾病的不合理認(rèn)知，采用傾聽、共情、鼓勵(lì)等技術(shù)，滲透正念認(rèn)知的理念及精髓，協(xié)助患者意識和反思自我的絕對化、糟糕化、以偏概全、過度概括等不合理認(rèn)知思維，引導(dǎo)患者進(jìn)入新的思維領(lǐng)域。階段3-正念訓(xùn)練：MBCT的核心就是溫和的、系統(tǒng)化的正念訓(xùn)練，其機(jī)制為四方面：①增強(qiáng)控制注意力的能力。引導(dǎo)患者從對糖尿病的過度擔(dān)憂恐懼、毫不在意的狀態(tài)，轉(zhuǎn)移注意力到如何控制血糖、保持病情穩(wěn)定、認(rèn)真重視疾病的管理層面。②提升接納能力，更靈活對待疾病。正念訓(xùn)練能夠培養(yǎng)患者的接納水平，采取不逃避、不評判、不深陷于疾病的反向刺激，使自我暴露于疾病引起的感覺中，目的是讓患者做自己體驗(yàn)的觀察者，能客觀地看待疾病。③調(diào)整自我認(rèn)知系統(tǒng)。通過積極接納和不評判的態(tài)度以戰(zhàn)勝、消除煩惱，促使其遵從飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)鍛煉以及一些治療措施，擺脫自我束縛的枷鎖，獲得更多的輕松和自由。④反思價(jià)值觀。促使患者學(xué)會更好地控制壓力，積極面對有關(guān)身患糖尿病的消極想法，始終保持冷靜、放松。最終以改變患者適應(yīng)不良認(rèn)知為主要目標(biāo)，避免出現(xiàn)負(fù)性情緒和錯(cuò)誤行為。階段4-效果評估：通過現(xiàn)場的量表及訪談以及微信平臺反饋，了解患者存在的問題和練習(xí)感受，為下一步指導(dǎo)提供依據(jù)。微信平臺的應(yīng)用可以很好地連接患者之間的交流和支持，克服了空間的局限，保證每位參與者能夠正確理解和進(jìn)行練習(xí)，以期將正念融入患者的日常生活，尤其在疫情期間，網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)揮著重要的作用。

Brown和Ryan開發(fā)的MAAS是對基于“當(dāng)前的注意和覺知”概念的正念水平進(jìn)行測量，正念強(qiáng)調(diào)開放和接納，以一種知曉、接受、不作任何判斷的立場，來體驗(yàn)并接受自己在此過程中出現(xiàn)的一切想法和感受[16]。正念覺知較高的個(gè)體對微小的情緒都能敏銳地察覺到，吃飯時(shí)能夠感覺每一口的味覺體驗(yàn)，同時(shí)又能察覺到胃里增加的飽脹感，正念覺知較低的個(gè)體具有遲鈍或者受限制的意識。正念在區(qū)分患者的自動(dòng)思維以及不健康的行為模式中具有重要作用，正念練習(xí)有助于形成更好的行為調(diào)節(jié)方式，增強(qiáng)個(gè)體的幸福感。個(gè)體如果進(jìn)行更多的正念練習(xí)，那么對正念的概念越熟悉，理解程度也越深，相應(yīng)的注意覺知水平可能會更高[4]。MBCT模式中的正念飲食和正念運(yùn)動(dòng)恰好與糖尿病患者的飲食和運(yùn)動(dòng)要求相契合，通過認(rèn)知調(diào)整方式促使患者長期貫行飲食調(diào)整和運(yùn)動(dòng)需求，以達(dá)到控制血糖穩(wěn)定病情的目的。有研究顯示，身體、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均可引起患者焦慮，誘發(fā)或惡化疾病，不利于后續(xù)治療[17]。焦慮情緒是負(fù)性情緒的一種，對患者的自主神經(jīng)功能有負(fù)性影響。莊前玲等[18]研究顯示糖尿病前期患者焦慮發(fā)病率為58.11%，表明焦慮情緒對疾病的早期發(fā)現(xiàn)有利，但對于診斷后的生活質(zhì)量調(diào)控不利。陳志雄等[19]研究也顯示糖尿病前期患者普遍存在焦慮情緒，而正念訓(xùn)練的多種活動(dòng)如靜坐冥想、正念瑜伽等，能緩解心理壓力，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能[20]，侯玉桃等[21]研究也證實(shí)正念療法聯(lián)合認(rèn)知行為療法能顯著改善糖尿病合并焦慮患者的血糖水平、焦慮程度及生活質(zhì)量。本研究參與MBCT的患者均能夠維持情緒穩(wěn)定，規(guī)律餞行日常的飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、必要的用藥、自我血糖監(jiān)測等行為，可見在糖尿病前期患者人群開展MBCT干預(yù)的必要性。

自我管理是指糖尿病患者為了科學(xué)合理地控制血糖、減少高血糖對身體健康所造成的影響，所采取的飲食、運(yùn)動(dòng)、危險(xiǎn)因素管理及情緒管理等活動(dòng)技能[22]，以達(dá)到預(yù)防或治療的目的，取得最優(yōu)化的健康狀態(tài)。顏萍平等[23]針對312例糖尿病前期患者自我管理行為研究顯示，僅13.9%患者自我管理水平良好。本研究患者飲食維度及血糖監(jiān)測管理得分稍好，運(yùn)動(dòng)維度其次，足部護(hù)理維度最低，多數(shù)糖尿病前期患者因沒有明顯的臨床癥狀，導(dǎo)致該人群治療依從性不高。本研究關(guān)注患者心理需求，聯(lián)合心理療法，改變其固有行為模式，在提升其自我管理行為和控制血糖方面取得了良好效果。鮑金雷等[24]也證實(shí)正念飲食察覺訓(xùn)練可提高患者自我管理能力，增強(qiáng)遵醫(yī)行為，對輔助治療糖尿病患者具有顯著療效，目前大多研究集中在糖尿病患者群體中。DPP研究納入3 234名糖耐量異常及空腹血糖異常的超重或肥胖受試者，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化生活方式干預(yù)組較對照組在平均隨訪2.8年后糖尿病風(fēng)險(xiǎn)下降58%[25]，證實(shí)對糖尿病前期患者的管理干預(yù)非常重要。那么如何干預(yù)是關(guān)鍵，心里充滿焦慮情緒的患者，根本無法騰出全部精力和心力去關(guān)注疾病，達(dá)到正確認(rèn)識疾病的程度，反而會加劇疾病發(fā)展。本研究采用MBCT模式，穩(wěn)定患者心理，改變不合理認(rèn)知，對患者自我管理水平的提升和血糖的控制起到了重要的作用。

總之，對糖尿病前期患者的干預(yù)中納入心理療法是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，劉齋等[26]研究提出醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極對亞健康、血壓升高及糖尿病前期等病前狀態(tài)加強(qiáng)關(guān)注和認(rèn)識。郭麗娜等[27]針對中文文獻(xiàn)糖尿病前期干預(yù)效果的網(wǎng)狀Meta分析顯示，糖尿病前期人群早期管理、早期指導(dǎo)是一項(xiàng)低成本、富有成效的糖尿病預(yù)防措施。在其他領(lǐng)域，姚素嬋等[28]研究證實(shí)正念減壓療法對行保乳根治術(shù)的青年乳腺癌患者在減輕覺知壓力、提高生活質(zhì)量方面具有良好效果。本研究采用MBCT干預(yù)模式，通過心理評估、認(rèn)知干預(yù)、正念訓(xùn)練、效果評價(jià)4個(gè)段的干預(yù)，有效調(diào)整了該人群的思維認(rèn)知，改善了心理狀態(tài)，有效提升其自我管理水平，最終促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，對疾病的預(yù)防及早診早治具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。不足之處在于樣本量不大，觀察時(shí)期較短，有待改進(jìn)研究探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。