劉蓓蓓

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830000)

老年肌少癥是一種因生理、病理因素所致的進(jìn)行性持續(xù)性骨骼肌肉質(zhì)量下降的全身綜合征，常伴有肌肉功能、肌力減弱或喪失，嚴(yán)重者甚至?xí)皙?dú)立日常生活能力喪失，降低生活質(zhì)量，且該癥會(huì)誘發(fā)多種非傳染性慢性病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡事件發(fā)生[1]。因此，重視老年肌少癥護(hù)理管理對(duì)改善臨床預(yù)后有積極價(jià)值。FOCUS-PDCA程序是一種基于PDCA循環(huán)的新型護(hù)理管理模式，包括FOCUS和PDCA兩個(gè)組成部分，可為患者提供持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的護(hù)理管理措施，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[2]。本研究觀察了對(duì)老年肌少癥應(yīng)用FOCUS-PDCA模式護(hù)理管理的效果，旨在探討改善老年肌少癥患者生活質(zhì)量和日常活動(dòng)能力的護(hù)理模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷符合亞洲肌少癥工作組(AWGS)制定的肌少癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查確診；②臨床表現(xiàn)為骨骼肌肌肉力量下降(男性握力<28 kg，女性握力<18 kg)、軀體功能降低(6 m步行速度<0.8 m/s)；③經(jīng)雙能X射線檢查(DXA)計(jì)算四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)，男性<7.0 kg/m2、女性<5.4 kg/m2；④骨骼肌38～59 kg；⑤四肢基本活動(dòng)能力正常，在無(wú)需輔助工具情況下可正常行走，并能配合完成各項(xiàng)檢查；⑥年齡60～92歲；⑦患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重臟器功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者；②因骨折、骨關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病而無(wú)法運(yùn)動(dòng)者；③伴惡性腫瘤、外周動(dòng)脈缺血、近期手術(shù)史、嚴(yán)重外傷者；④對(duì)本研究護(hù)理方案依從性差者；⑤伴有認(rèn)知功能差、意識(shí)障礙、精神疾病者；⑥本研究期間參與其他體育鍛煉者。

1.3一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，入選2020年4月—2021年9月在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院老年病科治療的86例老年肌少癥患者，按隨機(jī)平行法將患者分為2組：觀察組43例，男23例，女20例；年齡61～92(81.4±2.8)歲；骨骼肌38～57(46.8±3.0)kg。對(duì)照組43例，男22例，女21例；年齡60～90(82.7±2.9)歲；骨骼肌39～59(47.67±3.65)kg。2組患者資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(XYDWFYLSK-2022-11)。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括指導(dǎo)患者肌肉鍛煉，如堅(jiān)持每日走步、騎車等運(yùn)動(dòng)；鼓勵(lì)患者營(yíng)養(yǎng)均衡，補(bǔ)充維生素，保持蛋白質(zhì)攝入量1.2 g/(kg·d)；同時(shí)給予健康宣教，使患者認(rèn)識(shí)到肌少癥的危害及干預(yù)的意義；出院后，責(zé)任護(hù)士每月1次電話回訪，督促患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、合理飲食營(yíng)養(yǎng)管理。護(hù)理干預(yù)12周。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組護(hù)理方案基礎(chǔ)上加用FOCUS-PDCA模式護(hù)理干預(yù)。具體操作：①發(fā)現(xiàn)問(wèn)題(Find,F)。結(jié)合疾病特征和患者實(shí)際情況，評(píng)估患者發(fā)病原因，分析可能與高齡、營(yíng)養(yǎng)不足、日常缺乏鍛煉、慢性疾病因素有關(guān)，排除年齡、慢性疾病因素不可控的因素，將營(yíng)養(yǎng)狀況和運(yùn)動(dòng)狀況作為可控因素加以管理。②組織(Organize,O)。由我院老年病科醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師成立FOCUS-PDCA管理小組。③澄清(Clarify,C)。明確對(duì)照組常規(guī)管理方案，總結(jié)常規(guī)護(hù)理工作不足之處，參考醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)[4]，查找提高護(hù)理效果有價(jià)值的信息。④理解(understand,U)。分析患者常規(guī)護(hù)理管理效果不佳的原因：a. 未顧及患者的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)愛(ài)好，按常規(guī)護(hù)理措施制定管理方案，缺少個(gè)性化干預(yù)措施；b.患者對(duì)自身疾病重視度不足，且對(duì)干預(yù)措施了解甚少，致使護(hù)理依從性差，而影響干預(yù)效果；c. 護(hù)理人員對(duì)患者飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)管理隨訪不足，致使患者出院后疏于自行護(hù)理管理。⑤選擇(select,S)。制定合理的運(yùn)動(dòng)方案和飲食方案。a. 運(yùn)動(dòng)方案制定:參考心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)結(jié)果制定運(yùn)動(dòng)處方，并由康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)45～120 min/d，有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為CPET無(wú)氧代謝閾值氧耗量的70%，運(yùn)動(dòng)方式依據(jù)個(gè)人情況酌情采用基礎(chǔ)抗阻運(yùn)動(dòng)(如啞鈴舉重、彈力拉帶等)、強(qiáng)化抗阻運(yùn)動(dòng)(如阻尼式手搖車、踏車等)、中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(如慢跑、快跑、跳繩等)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以患者耐受為宜，且需康復(fù)醫(yī)師全程陪同指導(dǎo)。b. 飲食營(yíng)養(yǎng)方案制定:營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師根據(jù)患者膳食結(jié)構(gòu)及飲食喜好，制定營(yíng)養(yǎng)配餐處方，營(yíng)養(yǎng)處方中優(yōu)質(zhì)蛋白比例需達(dá)50%以上，保證蛋白質(zhì)攝入量1.2 g/(kg·d)，同時(shí)補(bǔ)充維生素D和鈣。⑥計(jì)劃(Plan,P)。分別于應(yīng)用FOCUS-PDCA模式前后，評(píng)估患者生活質(zhì)量和日常生活能力。⑦實(shí)施(do,D)。a. 健康宣教:小組管理成員對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康知識(shí)宣教，通過(guò)宣傳冊(cè)、視頻、微信群管理進(jìn)行健康指導(dǎo)，使患者認(rèn)識(shí)到疾病的危害及護(hù)理干預(yù)的價(jià)值。b. 方案執(zhí)行:結(jié)合康復(fù)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師制定的運(yùn)動(dòng)處方和營(yíng)養(yǎng)處方，開(kāi)展個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)管理，并由護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。c. 疾病管理:患者出院前，老年病科醫(yī)師動(dòng)態(tài)評(píng)估患者臨床癥狀，糾正骨骼肌量減少、肌肉功能減弱；出院后，護(hù)士每周微信隨訪1次，每月電話隨訪1次，增強(qiáng)患者護(hù)理依從性。⑧檢查(Check,C)?；颊叱鲈汉螅?zé)任護(hù)士通過(guò)定期隨訪，評(píng)估患者飲食及運(yùn)動(dòng)護(hù)理方案執(zhí)行情況，并分析居家護(hù)理執(zhí)行中存在的問(wèn)題，小組成員開(kāi)會(huì)研討，制定有效整改措施，優(yōu)化干預(yù)方案。⑨執(zhí)行(act,A)。評(píng)估患者生活質(zhì)量、日常活動(dòng)能力。護(hù)理干預(yù)12周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1生活質(zhì)量 參考Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)(QLI)評(píng)估生活質(zhì)量，該量表包含5個(gè)項(xiàng)目，分別是活動(dòng)能力、日常生活狀況、健康、社會(huì)支持、心理狀況，每個(gè)項(xiàng)目按優(yōu)良、中、差分別計(jì)分2，1，0分，總計(jì)分0～10分。

1.5.2日常生活能力 參考改良Barthel量表評(píng)估日常生活能力，該量表包含10個(gè)項(xiàng)目，分別為進(jìn)食、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯、如廁、修飾、洗澡、轉(zhuǎn)移、行走，每個(gè)項(xiàng)目0～10分，總計(jì)分0～100分，得分越高，提示日常生活自理能力越強(qiáng)。

1.5.3肌肉質(zhì)量 采用Discovery Wi型數(shù)字化雙能X射線骨密度儀(美國(guó)Hologic公司提供)測(cè)定肌肉質(zhì)量，參考公式計(jì)算ASMI。ASMI=四肢骨骼肌質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

1.5.4步行速度 護(hù)理前后采用秒表記錄患者以平常步速進(jìn)行6 m直線距離的步行時(shí)間，并計(jì)算步行速度，連續(xù)測(cè)量3次，間隔休息1～2 min，取平均值。

1.5.5最大握力 采用CAMRY握力計(jì)測(cè)定優(yōu)勢(shì)手的最大握力，指導(dǎo)患者用最大力握住握力器1次，持續(xù)1 s，連續(xù)測(cè)量3次，間隔休息1～2 min，取平均值。以男性握力<26 kg，女性握力<18 kg判斷為異常。

1.5.6實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 取護(hù)理前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下外周血，常規(guī)離心后取血清樣本，檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)水平。

1.5.7風(fēng)險(xiǎn)事件 比較2組干預(yù)6個(gè)月后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況，包括跌倒、非計(jì)劃再住院、全因死亡。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料中率的比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組生活質(zhì)量和日常活動(dòng)能力比較 護(hù)理前2組患者QLI評(píng)分、改良Barthel評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后2組QLI評(píng)分、改良Barthel評(píng)分均較護(hù)理前明顯增高(P均<0.05)，且與同期對(duì)照組比較觀察組增高更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組老年肌少癥患者護(hù)理前后QLI評(píng)分、改良Barthel評(píng)分比較分)

2.22組肌肉功能比較 護(hù)理前2組患者肌肉功能各評(píng)估指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后2組ASMI、步行速度、最大握力均較護(hù)理前明顯增高(P均<0.05)，且與同期對(duì)照組比較觀察組增高更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組老年肌少癥患者護(hù)理前后肌肉功能各評(píng)估指標(biāo)比較

2.32組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 護(hù)理前2組患者ALB、Hb、PA水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后2組ALB、Hb、PA水平均較護(hù)理前明顯增高(P均<0.05)，且與同期對(duì)照組比較觀察組增高更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組老年肌少癥患者護(hù)理前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.42組風(fēng)險(xiǎn)事件比較 護(hù)理6個(gè)月后，觀察組相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件率(6.98%)明顯低于對(duì)照組(18.60%)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組老年肌少癥患者風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

肌少癥是一種好發(fā)于老年人群的退行性綜合征，臨床以全身肌量減少、肌肉功能減弱為表現(xiàn)，且隨著年齡增長(zhǎng)，病情逐漸加重。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[4]，65歲以上老年肌少癥發(fā)生率可達(dá)5%～10%，80歲以上老人患病率可增至31.6%[5-6]。臨床研究證實(shí)，老年肌少癥可增加骨折、關(guān)節(jié)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，影響日常生活能力，降低生活質(zhì)量，且該癥還會(huì)累及心臟、肺等臟器，引起代謝紊亂，誘發(fā)糖尿病、高血壓等慢性病，嚴(yán)重者可惡化其他基礎(chǔ)疾病的病情，甚至引發(fā)死亡等不良事件[7-8]。目前，臨床尚無(wú)特效治療藥物，臨床常通過(guò)飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)管理方式，以提高骨骼肌質(zhì)量和功能，但老年人群因?qū)膊≌J(rèn)識(shí)不足、護(hù)理方案缺乏個(gè)性化等因素，往往使飲食、運(yùn)動(dòng)管理流于形式，而影響管理干預(yù)效果[9-10]。因此，如何保障老年肌少癥護(hù)理效果則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題之一。

FOCUS-PDCA模式護(hù)理干預(yù)是一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的護(hù)理管理模式，基于PDCA循環(huán)模式，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪\(yùn)轉(zhuǎn)程序和多樣化的管理層次，對(duì)針對(duì)性問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)解決，并形成一個(gè)周期性發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的良性循環(huán)，旨在更仔細(xì)地了解程序中的各個(gè)環(huán)節(jié)，以更為有效地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[11-12]。該護(hù)理模式共計(jì)9個(gè)步驟，其中FOCUS最大的意義在于發(fā)現(xiàn)潛在護(hù)理問(wèn)題，PDCA最大意義在于促進(jìn)護(hù)理持續(xù)改進(jìn)[13-14]。本研究對(duì)老年肌少癥患者實(shí)施FOCUS-PDCA模式護(hù)理管理，其中在發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)中，分析影響老年肌少癥護(hù)理效果不佳的原因，并將其作為此次FOCUS-PDCA程序的主題；通過(guò)成立管理小組，各成員分工明確，確保計(jì)劃順利實(shí)施；在澄清環(huán)節(jié)，明確現(xiàn)行常規(guī)護(hù)理方案，通過(guò)調(diào)查或查閱文獻(xiàn)，對(duì)影響護(hù)理效果的因素進(jìn)行初步分析；在理解環(huán)節(jié)中，深入分析常規(guī)護(hù)理管理效果不佳的影響因素，繼而在選擇環(huán)節(jié)中，提出有價(jià)值的管理方案，由康復(fù)科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師制定運(yùn)動(dòng)處方和飲食處方；為橫向評(píng)估FOCUS-PDCA模式管理效果，于護(hù)理實(shí)施前后分別進(jìn)行生活質(zhì)量和日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，以判斷FOCUS-PDCA模式的有效性；在實(shí)施中，針對(duì)常規(guī)護(hù)理不足原因，分別從健康宣教、方案執(zhí)行、疾病管理方面，開(kāi)展針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施；在檢查中，對(duì)FOCUS-PDCA程序護(hù)理實(shí)施結(jié)果進(jìn)行檢查，分析是否達(dá)到干預(yù)預(yù)期效果，在檢查環(huán)節(jié)中出現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，需進(jìn)一步改進(jìn)優(yōu)化護(hù)理方案；在執(zhí)行環(huán)節(jié)中，通過(guò)評(píng)估患者護(hù)理效果，以評(píng)估該護(hù)理模式的可行性，若效果顯著，可依據(jù)該模式進(jìn)一步推廣，若存在問(wèn)題，則進(jìn)入下一個(gè)程序循環(huán)，以達(dá)到持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的管理目的。

QLI指數(shù)是臨床應(yīng)用較為廣泛的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)量表，其測(cè)量?jī)?nèi)容全面，且測(cè)量方法簡(jiǎn)單有效，被廣泛用于測(cè)量癌癥及其他慢性病患者的生活質(zhì)量，該量表信度及效度較高。改良Barthel量表是康復(fù)醫(yī)學(xué)的特色及常用的量表之一，日常生活活動(dòng)功能狀態(tài)個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量。ASMI、步行速度、最大握力是評(píng)估肌少癥骨骼肌質(zhì)量及功能的重要測(cè)評(píng)指標(biāo)，可用于疾病診斷及療效評(píng)估[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后QLI評(píng)分、改良Barthel評(píng)分、ASMI、步行速度、最大握力及ALB、Hb、PA水平均高于對(duì)照組，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件率低于對(duì)照組。提示相較于常規(guī)護(hù)理，結(jié)合FOCUS-PDCA模式護(hù)理可改善患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可增加骨骼肌質(zhì)量，提高最大握力，增加步行速度，以提高患者生活能力，改善生活質(zhì)量，降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA模式護(hù)理干預(yù)可改善老年肌少癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增加骨骼肌質(zhì)量，提高患者日常生活自理能力，預(yù)防相關(guān)不良事件發(fā)生，提高老年人群生活質(zhì)量。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。