閆向莉， 賈六金， 袁葉

乳蛾是中醫(yī)病名，因其喉核腫大，狀如乳頭或蠶蛾，故名乳蛾。近代張汝偉在《咽喉病·咽腫類》一書中首次提出急乳蛾之名，借以區(qū)分慢乳蛾[1]。急乳蛾中喉核潰爛化膿者，名爛乳蛾[2]。本病相當于現(xiàn)代醫(yī)學的扁桃體炎，是兒科常見病，包括急、慢性扁桃體炎。急性化膿性扁桃體炎[3]是腭扁桃體的化膿性炎癥，常由乙型溶血性鏈球菌感染引起，臨床表現(xiàn)可見高熱、腭扁桃體紅腫或上覆有膿點，伴或不伴咽痛等癥，部分可見鼻竇炎、中耳炎、頸淋巴結(jié)炎等并發(fā)癥，西醫(yī)以抗生素治療為主，一般預后良好。從中醫(yī)角度講，抗生素性寒涼，可歸為“清氣分藥物”[4]，固其應用需遵循“到氣才可清氣”之旨，若不當使用抗生素，損害機體健康，使細菌產(chǎn)生耐藥，病情遷延，或反復發(fā)作，可演變?yōu)槁员馓殷w炎，臨床上常合并腺樣體(咽扁桃體)肥大，表現(xiàn)為鼻塞、打鼾、張口呼吸，若該病長期得不到有效的治療,可累及腎臟或?qū)е滤吆粑鼤和５屯饩C合征等嚴重后果，西醫(yī)則主張手術切除病灶。扁桃體是免疫器官之一，切除后對機體免疫有無影響尚無定論[5]?；純杭议L難以接受抗生素治療的副作用，不明手術帶來的后果，遂求助于中醫(yī)，而中醫(yī)中藥以其安全性、有效性獨占優(yōu)勢。賈六金教授是全國名中醫(yī)，擅長治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病及各種疑難病證。賈教授治療小兒乳蛾經(jīng)驗豐富，并形成了自己的用藥特色，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 明病因、析病機，外熱結(jié)聚、里熱熏灼是關鍵

乳蛾是中醫(yī)病名，又名喉蛾，根據(jù)其起病緩急及病程長短，分為急乳蛾與慢乳蛾，急乳蛾兼有膿性分泌物的名為爛乳蛾。本病病位在咽喉，咽喉上接口腔，下連肺胃，通過經(jīng)脈循行聯(lián)系五臟。手太陰肺經(jīng)，入肺臟，上行于咽喉；足陽明胃經(jīng)，其支者，從大迎前，下人迎，循喉嚨；足少陰腎經(jīng)，入肺中，循喉嚨，夾舌本。賈六金教授認為乳蛾的發(fā)生與肺、胃、腎臟關系密切，病機總與火熱熏灼相關，正如“咽喉證，總謂之火”，然其火亦有虛實之別。

1.1 風熱侵犯，蘊結(jié)喉核 小兒稟賦不足，肺常虛，藩籬疏薄，最易招致外邪。風為百病之長，外邪傷人常以風邪為之先導，在外之風熱邪氣，與在內(nèi)之純陽體質(zhì)相合，易化火生熱。咽喉為肺胃之門戶，風熱之邪，循口鼻而入肺胃，途經(jīng)喉核，蘊結(jié)于此，則喉核紅腫。《瘡科心得集》曰“夫風溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)，上逆入絡，結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾，故名喉蛾”，闡明了乳蛾的發(fā)病經(jīng)過。小兒臟腑柔弱，加之純陽之體，感邪之后，從陽化熱，從溫化火，由表及里，肺經(jīng)郁熱，上犯咽喉，熱邪蘊結(jié)喉核，氣機運行不暢，故見喉核腫大。若風熱邪氣未能及時疏散，熱盛釀毒，致血敗肉腐成膿，可見高熱，喉核潰爛化膿。

1.2 肺胃熱盛，痰熱熏蒸 小兒肺常不足，感受外邪后，失于宣降，氣機壅滯，布津障礙，聚液成痰，痰郁化熱，熏蒸喉核；小兒脾常不足，運化功能尚不完善，而小兒飲食不節(jié)，超過脾胃承載能力，致乳食內(nèi)積，停聚中脘，積滯蘊熱，上灼喉核，癥見發(fā)熱，喉核紅腫，口有異味，同時出現(xiàn)睡時打鼾，張口呼吸等鼾眠癥狀?！夺t(yī)林繩墨》所述“蓋咽喉之證，皆有肺胃積熱甚多，痰涎壅盛不已”，體內(nèi)熱邪熾盛，灼津成痰，結(jié)聚于喉核部，正如《仁齋小兒方論·痰實》所言：“小兒受病多生于熱，熱則生痰”，此類小兒在肺胃熱盛的基礎上還兼有痰邪等病理產(chǎn)物。

1.3 肺腎陰虛，虛火上灼 小兒乳蛾反復發(fā)作，熱邪久羈，耗傷肺陰，或病久未愈，久病及腎，《石室秘錄》中言：“凡人腎水大耗者，腎中元陽不能下藏……內(nèi)結(jié)成腫痛，狀如雙蛾?！薄动冡t(yī)大全》曰：“腎水不能潮潤咽喉，故其病也?！狈文I陰虛，津不上承，喉核失于濡養(yǎng)，加之腎中陰液虧損，陰虛則內(nèi)熱，虛火上炎，熏灼喉核，煉液為痰，煉血為瘀，痰瘀阻于喉核，發(fā)為本病。

2 辨緩急、甄虛實，清熱利咽、解毒消腫為大法

2.1 急乳蛾 小兒乳蛾起病急驟者，或為風熱外侵，或為肺胃熱熾，熏蒸喉核，發(fā)為本病，多為實證、熱證，此為急乳蛾。風熱侵犯證主要表現(xiàn)為高熱，喉核紅腫充血，伴有微惡風寒，鼻塞，咳嗽，頸部淋巴結(jié)腫大等癥，部分患兒伴咽痛，吞咽困難。治療宜疏風清熱，解毒利咽。其中喉核紅腫充血明顯，兼見黃白色膿點，甚者腐膿成片者，為爛乳蛾，治療當解毒消癰排膿。小兒乳蛾初期有時多有不同程度的發(fā)熱及咽喉部癥狀與體征，賈教授強調(diào)小兒“發(fā)病容易，傳變迅速”，外感溫熱邪氣，常熱勢重，傳變快，若稍有疏忽，邪氣即入營入血，出現(xiàn)熱擾神明的危急變證，因此，小兒發(fā)熱急需予辛散清解之重劑以挫其熱勢。

肺胃熱盛證常見患兒高熱，喉核紅腫充血，另有咳嗽，痰黃稠，口有異味，納食較多，睡時打鼾，張口呼吸，大便秘結(jié)等癥。臨床中賈教授觀察到此型小兒多并存腺樣體肥大，有研究表明兒童阻塞性睡眠呼吸暫停多由扁桃體和(或)腺樣體肥大引起[6]。腺樣體肥大屬中醫(yī)“鼻窒”范疇，病位在鼻咽，賈教授認為該病病機多屬肺胃熱盛[7]，治療取“異病同治”之理，一方兼顧二病，目的在于減輕扁桃體之腫大，緩解小兒打鼾、張口呼吸等癥狀，治以清肺胃熱，化痰散結(jié)，宣通鼻竅，消除痰、熱等病理產(chǎn)物。

2.2 慢乳蛾 小兒乳蛾反復發(fā)作，失于治療，病程遷延，暗耗陰液，使疾病轉(zhuǎn)為慢乳蛾。主要表現(xiàn)為喉核仍腫大，咽喉不利，無咽痛，盜汗，納可，眠欠安，大便稍干?？v觀諸多醫(yī)家對小兒慢乳蛾的治療，或從中焦論治[8]，認為其發(fā)生與小兒脾胃虛寒相關，治以甘淡補脾；或從伏邪論治[9]，臨證分伏痰、伏熱、伏瘀，分別施以豁痰消腫、清熱消腫、化瘀消腫；或從痰瘀[10]、血瘀[11]論治，認為喉核腫大是因痰瘀搏結(jié)于此，治以化痰消瘀，消腫散結(jié)。賈教授臨床針對反復發(fā)作的乳蛾，從腎陰虛論治，治以滋陰降火，清咽利喉。從西醫(yī)角度來講，扁桃體炎與IgA腎病的發(fā)作有密切關系[12]，臨床通過切除扁桃體病灶達到治療腎臟疾病的目的。而從中醫(yī)角度來講，咽喉與腎之間通過經(jīng)絡密切聯(lián)系起來，無論是從咽論治IgA腎病[13]，還是咽腎同治[14]，可謂與西醫(yī)殊途同歸。賈教授辨治慢乳蛾以滋陰為要，滋補肺腎之陰，同時注重清熱祛邪，祛風清利咽喉，控制咽喉部炎癥。

3 遣方劑、伍中藥，藥達病所、中正周至為原則

3.1 以辛散輕清之劑疏在表之邪 依據(jù)《素問·至真要大論》“其在皮者，汗而發(fā)之”的思想，風熱在表，治當取汗，又“溫邪上受，首先犯肺”，“治上焦如羽，非輕不舉”，賈教授臨床治療風熱犯肺導致的乳蛾發(fā)熱，多用驗方銀柴退熱湯，常用藥物：金銀花、連翹、柴胡、黃芩、牛蒡子、桔梗、射干、山豆根、大青葉、板藍根、紫花地丁、荊芥、淡豆豉。該方由銀翹散合小柴胡湯化裁而來，銀翹散源自吳鞠通的《溫病條辨》，被尊為“溫病學中第一方”[15]，主治一切外感風熱表證；小柴胡湯出自《傷寒論》，主治少陽證。方中銀花、連翹既能疏散風熱，又可清熱解毒，在透散衛(wèi)分表邪的同時，兼顧了溫熱病邪易蘊結(jié)成毒的特點；柴胡、黃芩清泄少陽郁熱，賈教授認為小兒外感發(fā)熱多數(shù)伴有肝郁犯胃引起的胸脘痞悶，食欲不振的癥狀，故而有和解少陽的必要[16]；牛蒡子、桔梗、射干、山豆根[17]是賈教授常用清咽利喉的藥組，皆可清熱解毒，利咽消腫。牛蒡子、桔梗皆可宣肺祛痰，利咽開音，且桔?？梢幧闲兄边_病所，二藥合用治療咽喉不適癥狀可收獲良效；《本草綱目》曰：“射干……為古方治喉痹咽痛要藥”，《本草求真》言山豆根為“解咽喉腫痛第一要藥”；大青葉、板藍根、紫花地丁三者解毒、利咽、涼血，賈教授認為急性期熱邪較甚，清熱同時不能忽視熱邪漸入血分之勢,故予此清熱涼血之品；荊芥、淡豆豉辛而微溫，溫而不燥，增強透表散邪之力，去性取用之法?，F(xiàn)已有研究證實，小柴胡湯合銀翹散加減治療兒童流感發(fā)熱療效顯著[18]。隨癥用藥時，治喉核處有膿點者，用皂角刺、漏蘆、魚腥草消癰排膿，《本草綱目》曰皂角刺“通肺及大腸氣，治咽喉痹塞。”全方清熱解毒之力尤甚，小兒臟腑嬌嫩，恐寒涼傷胃，切記中病即止。

3.2 用苦寒解毒之品清在里之熱 針對肺胃熱盛型乳蛾的治療，實際上兼顧了對兒童鼾眠的治療，賈教授基于肺胃熱盛的病機，結(jié)合其多年的中醫(yī)辨治經(jīng)驗，在治療扁桃體的同時把腺樣體一起治療，自擬基礎方，藥物組成大致如下：蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷、金銀花、連翹、黃芩、菊花、藿香、膽南星、石菖蒲、升麻、石膏，配伍清咽利喉藥。方中囊括蒼耳子散，該方通利鼻竅，主要起緩解鼾眠的問題，黎石放等[19]探討得到蒼耳子散加減治療鼻炎并腺樣體肥大患者的效果確切，又有研究表明蒼耳子對腺樣體肥大細胞增殖有抑制作用[20]。銀花、連翹、菊花、黃芩均性寒，入肺經(jīng)，同用善散肺經(jīng)熱邪。賈教授在治療本病時，無論是急、慢乳蛾，皆會用到銀花、連翹這一藥對，以輕清宣透，另有研究表明，中醫(yī)藥治療扁桃體炎，以金銀花、連翹組合為首[21]。黃芩作為“治肺六杰”之一，賈教授稱其為清肺第一要藥[22]。升麻、石膏同歸肺胃經(jīng)，性寒，常配伍清解陽明熱毒，治療胃火熾盛之咽喉腫痛，如《外科正宗》之清胃散，《名醫(yī)別錄》載“升麻，主風腫諸毒，喉痛口瘡”“石膏，止消渴煩逆……咽熱?！鞭较?、膽南星是賈教授常用藥對，加之石菖蒲，用以化痰通竅，此型小兒雖表現(xiàn)為一派實熱之征，究其本源，同時伴有不同程度的脾虛，脾虛則化痰生濕，濕郁久化熱，痰、熱為其病理產(chǎn)物，因此選用藿香芳香化濕濁，醒脾兼運脾，膽南星清熱化痰，王明晶等[23]用運脾化痰通竅方聯(lián)合中醫(yī)外治降低了腺樣體肥大的復發(fā)率。扁桃體炎、腺樣體肥大皆是由于炎癥反復刺激引起病理增生而成，以藿香、膽南星為主要成分的霍膽丸被證實有抗炎抑菌作用[24]，二藥行運脾化痰之功，寓霍膽丸之義，對肥大的扁桃體腺樣體收獲良效。臨床見大便干，加郁李仁、瓜蔞仁；外感寒邪，鼻流清涕者，加麻黃、細辛，既可取其宣通鼻竅之義，又可以其溫性制約寒涼，以防涼遏；根據(jù)喉核腫大程度，酌加夏枯草、浙貝母清熱散結(jié)。

3.3 遣甘寒清補之方降陰虛之火 熱病后期多有陰傷，久病不復易累及腎，加之小兒陰常不足，及時滋補腎陰尤為關鍵，此時妄補戀邪，祛邪傷正，故滋陰清咽并舉，方選知柏地黃丸加減，組成如下：知母、黃柏、生地黃、山藥、山茱萸、麥冬、玄參、金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、射干、山豆根。賈教授治療腎陰虛主諸癥，多在六味地黃丸中的“三補”的基礎上加減，以熟地黃、山藥、山茱萸補腎益陰，丹皮、茯苓、澤瀉三藥作為“三瀉”重在利水，在治療腎陰虛兼有水濕停聚者，如小兒鞘膜積液，方才應用全方，賈教授所見與張慧康等略同[25]，又如壯水之主之左歸丸，方藥組成中無“三瀉”，蓋因此理。此處易熟地黃為生地黃，借其甘寒質(zhì)潤之性，清熱養(yǎng)陰；知母、黃柏相須為用，瀉無根之腎火；麥冬養(yǎng)陰潤肺，生地黃滋陰潤燥、清肺熱，玄參滋腎陰，降肺火，《丹溪心法·纏喉風喉痹六十五》曰:“陰虛火炎上，必用玄參”，三者一起組成增液湯，以滋陰潤下，既可導熱下行，又不致瀉下傷陰；銀花、連翹清除余邪，臨床常以上方配伍牛蒡子、桔梗、射干、山豆根清利咽喉，清補并舉。賈教授在滋補肺腎藥中加入金銀花、連翹、牛蒡子等辛散輕清之品，蓋取其散、清、升之效。一則質(zhì)輕味薄，防滋陰藥戀邪；二則輕清上達，上承脾胃清氣以升清陽，引諸藥作用于喉核部，直達病所[26]。療咽喉不利病久者，加僵蠶、蟬蛻、木蝴蝶，《圣濟總錄》載有“治纏喉風，一切喉痹急?！敝敖┬Q散方”，可治風熱上攻之咽喉腫痛，聲音嘶啞，另僵蠶味咸，可散結(jié)化痰，使腫大喉核散于無形中，蟬蛻、木蝴蝶清肺利咽。此外，僵蠶、蟬蛻配伍，取義明代龔廷賢所著《萬病回春》中的升降散，方中僵蠶為君，蟬蛻為臣，被證實可通過抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫治療小兒慢性扁桃體炎[27]。

4 典型病案

患兒，男，4歲，2021年12月27日初診，主訴“發(fā)熱3天”?；純? d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39 ℃，服“泰諾”后熱退，翌日清晨熱復升，并出現(xiàn)咳嗽，鼻流黃白黏涕，就診于市兒童醫(yī)院，服藥后(具體不詳)咳嗽緩解，熱勢有所減退，但未降至正常，為求中醫(yī)藥治療，遂至賈教授處就診。來時患兒訴咽痛，偶咳，有痰，納欠佳，眠可，大便干。查體:咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ～Ⅱ度腫大，左扁桃體可見化膿灶，舌紅，苔白厚，脈數(shù)。輔助檢查:血常規(guī)：白細胞計數(shù)14.2×109/L，中性粒細胞76.6%，C反應蛋白103 mg/L。西醫(yī)診斷:化膿性扁桃體炎；中醫(yī)診斷:爛乳蛾-風熱犯肺證，治以疏風清熱，解毒利咽，消腫排膿。處方:金銀花、連翹、柴胡、黃芩、牛蒡子、桔梗、荊芥、淡豆豉、皂角刺、漏蘆、魚腥草各8 g，射干、大青葉、板藍根、紫花地丁、甘草各6 g，山豆根4 g。4劑，水沖服，日1劑，早晚分溫服用。

2022年1月1日二診。服藥后患兒熱退神清，現(xiàn)仍輕咳，咽喉不利，納差，眠可，二便調(diào)。查體咽稍紅，扁桃體Ⅰ～Ⅱ度腫大，左扁桃體膿點漸消，舌紅，苔白厚，脈平。處方:上方減黃芩、荊芥、淡豆豉，加陳皮8 g，姜半夏6 g，焦三仙各10 g。4劑，水沖服，日1劑，服用方法同前。

2022年1月17日三診。藥后患兒基本已不咳，無咽喉不適。家長訴患兒扁桃體易發(fā)炎，現(xiàn)雖無不適癥狀，欲調(diào)理患兒體質(zhì)，使其不易復發(fā)，近來納眠可，便調(diào)。查體：咽淡，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度，舌紅，苔薄白，脈滑。處方：知母、黃柏、生地黃、山藥、山茱萸、金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、射干、浙貝母各8 g，甘草6 g，山豆根4 g。6劑，水沖服，日1劑，早晚分溫服用。

按：本患兒起病急，病程短，來時扁桃體膿已形成，屬“爛乳蛾”?？植∏橛羞M一步加重之勢，急治以疏風清熱解毒，消腫利咽排膿，方予銀柴退熱湯，加皂角刺、漏蘆、魚腥草消癰排膿，使熱毒清膿癰散。復診患兒脈靜身涼，扁桃體膿點漸消，有輕咳，納差，苔厚，去荊芥、淡豆豉辛溫發(fā)散之品，加陳皮、半夏健脾化痰，焦三仙消食導滯，補運兼施，恢復脾胃運化功能，令“脾旺不受邪”。三診患兒無不適，欲防患于未然，賈教授施以知柏地黃湯，加疏風清利咽喉之品，標本兼顧，防病復發(fā)。

5 討論

乳蛾是臨床小兒常見病、多發(fā)病，其反復發(fā)作易累及機體其他臟器，嚴重影響患兒的身心健康。賈六金教授繼承“咽喉證，總謂之火”的觀點，認為乳蛾的發(fā)病與“火”關系密切，病位在喉核，臨床治療過程中分實熱、虛火之別隨證論治，以“清咽利喉”這一治療大法貫穿疾病始終，代表藥組為牛蒡子、桔梗、射干、山豆根。風熱侵犯者早期?？蓛H見高熱這一臨床表現(xiàn)，治療急當控制熱勢，以防生變，其自擬銀柴退熱湯在治療一切高熱疾病效如桴鼓，兼見喉核有膿點者，須在清熱解毒基礎之上透膿外出。臨床所見扁桃體炎、腺樣體肥大并存的患兒多形體壯實、食欲旺盛，賈教授辨證此類患兒多屬肺胃熱盛證，治療所用藥物性偏苦寒，清熱基礎上兼以通竅，解決鼾眠，臨證需隨宜而施，中病即止，以防苦寒傷胃。針對反復罹患扁桃體炎的小兒，賈教授認為其陰液已傷，但邪氣未能盡除，治療上遵循“咽喉宜津液潤養(yǎng)”,養(yǎng)陰中兼清余熱。小兒扁桃體炎極易反復，應徹底治愈，以免遷延日久難愈，賈教授臨證中長于把握疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸，靈活調(diào)整用藥，故治療本病的療效顯著。