黃思杰

非特異性下腰痛的現(xiàn)代康復(fù)治療現(xiàn)狀分析

黃思杰

（黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)藥學(xué)院，湖北 黃岡 438002）

非特異性下腰痛是人們常見腰背疼痛的一種，迄今受影響的患者年齡段愈來愈廣泛。其病因復(fù)雜、癥狀多樣、發(fā)作頻繁，給患者帶來巨大困擾，為此而尋求改善方法及有效方案非常重要。本文將近年國內(nèi)外學(xué)者對非特異性下腰痛的現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)進(jìn)行歸納整理并加以綜述。發(fā)現(xiàn)除傳統(tǒng)康復(fù)治療手段外，同時(shí)有不斷發(fā)展的現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)，其中有些現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)展現(xiàn)了其特別的治療效果。但無論是國內(nèi)或國外研究，均顯示對于慢性非特異性下腰痛治療暫無特效方法，對各種治療手段的使用亦尚無統(tǒng)一意見?，F(xiàn)代康復(fù)講究功能康復(fù)和整體康復(fù)，在針對NLBP患者的康復(fù)治療方案選取上，應(yīng)充分考慮患者的整體需求和各種影響因素，根據(jù)個(gè)體患者具體需求和實(shí)際情況，多學(xué)科合作決策制定康復(fù)計(jì)劃，以達(dá)到更好的康復(fù)效果。

康復(fù)醫(yī)學(xué)；非特異性下腰痛；現(xiàn)代康復(fù)；對比分析

非特異性下腰痛（Nonspecific Low Back Pain, NLBP），是常見腰背疼痛的一種，是一類排除外傷、惡性腫瘤、結(jié)核或各類炎癥，疼痛區(qū)域常見于雙側(cè)肋骨邊緣以下至臀中線部分而且通常伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢出現(xiàn)疼痛的癥狀[1]。我們對湖北省黃岡市黃州區(qū)文康養(yǎng)老院部分非特異性下腰痛患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)都有類似癥狀?？赡苡捎陂L期不當(dāng)用腰習(xí)慣，例如久坐或久站，或者腰椎退行性的變化，沒有明顯的放射性疼痛，尚無確切的診治標(biāo)準(zhǔn)。其病因存在多種不確定性，癥狀個(gè)體差異性大，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量[2-3]。常見的非特異性下腰痛的治療方法有很多，傳統(tǒng)的有針灸推拿、小針刀等，現(xiàn)代康復(fù)有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、系統(tǒng)訓(xùn)練、核心訓(xùn)練、神經(jīng)感覺促進(jìn)技術(shù)等。近年來，關(guān)于非特異下腰痛的現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)臨床療效顯著，樣式層出不窮，花樣繁多，越來越多的現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)被應(yīng)用到本病的研究。本文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將近些年來國內(nèi)外學(xué)者對非特異性下腰痛的現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)進(jìn)行歸納整理，并對不同技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)分析。最后，還對該疾病進(jìn)行了展望分析。

1 非特異下腰痛的現(xiàn)代手法治療

手法常用來治療慢性腰痛。其中，在臨床中常用到的現(xiàn)代手法治療有動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（Mulligan）、軟組織治療技術(shù)、肌肉能量技術(shù)（MET）、Maidland、扳機(jī)點(diǎn)按壓等，每種手法治療均有自己的體系和特有的使用方法。主要作用是改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)代謝和組織修復(fù)，恢復(fù)軟組織功能，刺激皮膚和本體感受器，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)感覺，松解筋膜和軟組織粘連，放松緊張肌肉，阻斷痛覺傳入，以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

1.1 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)

動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是一種強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與的現(xiàn)代關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)，對于脊柱疼痛的臨床療效顯著。區(qū)別于傳統(tǒng)的手法按摩治療，這種技術(shù)強(qiáng)調(diào)了患者“自我治療”的重要性。Teys、Bisset等人在對49名受試者的L3、L4節(jié)段使用維持自然體位下小關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（SNAG）方法進(jìn)行操作，發(fā)現(xiàn)Mulligan手法能顯著改善腰椎活動(dòng)度[4]。脊柱松動(dòng)術(shù)是在關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍以內(nèi)，對關(guān)節(jié)進(jìn)行特定方向的、足夠次數(shù)的重復(fù)活動(dòng)，可能是牽拉也可能是擠壓。有人發(fā)現(xiàn)部分慢性疼痛的患者使用此種方法效果較好[5]。臨床上通常把動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)作為運(yùn)動(dòng)療法的配合治療。

1.2 肌肉能量技術(shù)

肌肉能量技術(shù)是針對肌肉韌帶的一種技術(shù)，主要處理的是患者的軟組織，由施術(shù)者引導(dǎo)患者把握用力的大小和方向，強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)發(fā)力，通過肌肉的收縮，尤其是特定狀態(tài)下的等長收縮，來緩解肌肉疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的一類治療技術(shù)[6]。Selkow、Grindstaff等通過對20名下腰痛的患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，使用VAS（Visual Analogue Scale）疼痛評估量表，去評估患者在治療前后疼痛強(qiáng)度的變化。結(jié)論是在一天后患者的疼痛出現(xiàn)了緩解，但是緩解的程度有限[7]。

還有一些研究顯示，如果將MET技術(shù)和其他治療聯(lián)用，效果可能更為顯著。Wilson、Payton等研究了MET與一些運(yùn)動(dòng)治療同時(shí)進(jìn)行的效果，并與對照組對比。對照組采用假M(fèi)ET和抗阻訓(xùn)練，結(jié)果表明治療組療效優(yōu)于對照組[8]。Wendt、Cie?lik等進(jìn)行了一項(xiàng)為期3年的研究，觀察了一些老年女性使用MET技術(shù)治療后的效果，治療組采用MET技術(shù)和一些運(yùn)動(dòng)療法，對照組則不做任何治療處理，采用脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量和腰背肌電圖以及一些調(diào)查問卷作為評價(jià)療效指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除了肌電圖指標(biāo)兩組之間沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異以外，治療組的其他治療均較對照組更好[9]。

2 非特異下腰痛的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療技術(shù)

許多研究者認(rèn)為，患者主動(dòng)參與的運(yùn)動(dòng)療法，對非特異性下腰痛的治療效果最明顯。歐美國家關(guān)于非特異性下腰痛指南也明確提出了，患者應(yīng)在患病后堅(jiān)持合適的運(yùn)動(dòng)方式，而不是除了治療以外完全放棄運(yùn)動(dòng)[10]。

2.1 麥肯基治療技術(shù)

1956年，來自新西蘭的著名物理治療師麥肯基先生(Robin Mckenzie)發(fā)明了Mckenzie力學(xué)診斷與治療方法MDT（Mechanical Diagnosis and Thearpy），該治療技術(shù)的特點(diǎn)是，在對患者進(jìn)行一系列評估，尤其是運(yùn)動(dòng)學(xué)測試之后，根據(jù)評估的結(jié)果選擇適合患者的運(yùn)動(dòng)方法，在規(guī)律時(shí)間重復(fù)操作來減緩患者的疼痛，甚至不需要任何的藥物治療都能有很好的效果。在美國，對于非特異性下腰痛的病人，麥肯基療法是最常用的治療手段之一。美國物理治療協(xié)會(huì)也推薦使用麥肯基療法進(jìn)行NLBP的處理[11]。Machado、De Souzo等通過Meta分析法，對比麥肯基療法與其他治療方式干預(yù)NLBP的治療效果。結(jié)果表明，在比較短的治療總時(shí)間內(nèi)，麥肯基療法能顯著緩解疼痛和預(yù)防疼痛進(jìn)一步發(fā)展，相較于其他物理因子治療等被動(dòng)治療方法，治療效果較好[12]。Haladay、Miller等報(bào)道MDT有助于脊椎穩(wěn)定，從而治療NLBP[13]。Waqqar等發(fā)現(xiàn)，相較于單純的被動(dòng)關(guān)節(jié)松動(dòng)，使用麥肯基療法治療非特異性下腰痛效果更顯著[14]。

2.2 腰背核心力量訓(xùn)練

核心肌力訓(xùn)練在NLBP的研究中使用廣泛，制訂改善軀干肌肉功能、提高節(jié)段性運(yùn)動(dòng)控制能力的訓(xùn)練計(jì)劃（多為多裂肌、腹橫肌、膈肌、盆底?。?。

孟凡萍、錢雪華等發(fā)現(xiàn)腰背肌鍛煉能讓后縱韌帶得到放松，讓脊柱更加穩(wěn)固，因此可以減緩椎間盤和附近韌帶的勞損，預(yù)防下腰痛[15]。還有一些研究證明，訓(xùn)練腹橫肌、腹內(nèi)外斜肌、多裂肌、腰大肌等肌肉，可以有效提高脊柱的穩(wěn)定性，從而減少下腰痛出現(xiàn)的概率[16]。Jeffrey針對核心訓(xùn)練做出了相關(guān)論述。其中，明確表示核心穩(wěn)定性的有效性，可以降低下背部和下肢損傷的可能性，并說明在不穩(wěn)定的平面內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練，可以更好地鍛煉核心肌力[17]。

2.3 Neurac訓(xùn)練治療腰痛

神經(jīng)肌肉激活技術(shù)(Neummuscular Activation，Neurac)是以持續(xù)緩解肌肉骨骼疾病為目標(biāo)，由挪威醫(yī)生與其他國家的康復(fù)工作者共同研發(fā)，借助于S-E-T（懸吊治療系統(tǒng)），用高水平的神經(jīng)肌肉刺激，使病人恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能的治療方法。近年來，被用于有肌肉骨骼系統(tǒng)問題病人的無痛鍛煉。包括頸部、腰背部、骨盆和肩部疾病的患者Neurac技術(shù)，是一種積極的鍛煉或訓(xùn)練，而不是被動(dòng)的治療方法。

Saliba、Croy等研究了懸吊訓(xùn)練和在床面上進(jìn)行傳統(tǒng)的橋式訓(xùn)練，對下腰痛患者腹橫肌厚度的影響。結(jié)果表明，兩種類型的運(yùn)動(dòng)，都導(dǎo)致了腹橫肌的激活。然而，懸吊動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致脊椎的局部穩(wěn)定肌厚度顯著提高[18]。Kim JH、Kim Ye等人的研究證明神經(jīng)肌肉激活技術(shù)，利用懸吊訓(xùn)練，能有效減輕疼痛，調(diào)整姿勢平衡，使慢性腰痛病人的肌肉應(yīng)答模式正?；痆19]。權(quán)斌、王剛等發(fā)現(xiàn)，使用Neurac訓(xùn)練技術(shù)治療，能促進(jìn)非特異下腰痛患者的功能康復(fù)[20]。

在一些歐美國家的相關(guān)康復(fù)指南里面，例如，在英國國家與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、美國物理治療臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站(APTA)、美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)網(wǎng)站(American College of Physicians，ACP)及加拿大臨床指南網(wǎng)站（CMA infobase）幾種指南里，均提出患者應(yīng)該堅(jiān)持合適的鍛煉和運(yùn)動(dòng)，并將其作為有效的治療手段之一[21]。這提示了在現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)中，運(yùn)動(dòng)療法在非特異性下腰痛治療中的重要作用。

3 物理因子治療

物理因子療法，是使用聲光電熱磁等措施給予患處適當(dāng)刺激的方法。這種療法在作用于非特異性下腰痛的患者時(shí)，能在緩解疼痛的同時(shí)得到很好的治療體驗(yàn)。。這種治療方法能夠促進(jìn)患處血液循環(huán)，改善異常肌肉張力，控制炎癥發(fā)展等療效。例如使用超聲波結(jié)合藥物離子導(dǎo)入、還有傳統(tǒng)的針灸治療，能使患者粘連松解、軟化瘢痕、增加作用部位的血液和氧的供應(yīng)，促進(jìn)新陳代謝、組織炎癥的進(jìn)展和擴(kuò)散[22]。吳坤、劉彧等發(fā)現(xiàn)，在使用沖擊波療法治療NLBP患者時(shí)，疼痛明顯緩解[23]。Filiz、Firat等對100名下腰痛患者進(jìn)行分組研究，其中治療組60例，對照組40例。治療組和對照組同時(shí)做主動(dòng)鍛煉。治療組除了主動(dòng)鍛煉之外，應(yīng)用熱療、低頻電療和超聲波療法。進(jìn)行2周治療后再評估，將兩組的VAS評分與ODI（The Oswestry Disability Index）評分進(jìn)行對比，治療組相較于對照組改善明顯；并且治療組的腰椎靈活度較對照組改善明顯[24]。目前，有人認(rèn)為各種物理因子治療與其他主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療結(jié)合效果更佳。然而，也有人認(rèn)為，物理因子治療對慢性疼痛的近期療效較好。但長遠(yuǎn)來看，效果不維持。歐洲慢性腰痛治療指南也曾明確提出理療的遠(yuǎn)期療效為無效[25]。學(xué)者Waddell提出一些建議，NLBP的對癥治療思路需要改變，應(yīng)該在NLBP早期就積極加入主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療重建運(yùn)動(dòng)功能[26]。目前來看，雖然物理因子治療廣泛用于臨床治療NLBP，但仍未有充足的證據(jù)表明各種物理因子手段，在疼痛恢復(fù)的過程中起到重要作用。其具體作用機(jī)制，仍有待研究。

4 結(jié)語

非特異性下腰痛，是臨床常見病、多發(fā)病。雖然現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)不斷發(fā)展，但由于其病因復(fù)雜，暫無特異性治療手段，也無確切的治療標(biāo)準(zhǔn)?；蛟S這與人們?nèi)狈︻A(yù)防腰痛知識有關(guān)（由于現(xiàn)代工作和生活單一活動(dòng)模式的特點(diǎn)，導(dǎo)致人們?nèi)鄙僖?guī)律運(yùn)動(dòng)）。在主流的治療手段里，目前以運(yùn)動(dòng)療法為主的綜合治療是易被認(rèn)可的康復(fù)方案。尤其核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練的治療效果較為顯著。物理因子治療盡管存在爭議，但是仍大量應(yīng)用于臨床，其機(jī)制還有待研究?，F(xiàn)代康復(fù)講究功能康復(fù)和整體康復(fù)。在針對NLBP患者的康復(fù)治療方案選取上，應(yīng)充分考慮患者的整體需求和各種影響因素，根據(jù)個(gè)體患者的具體需求和實(shí)際情況，多學(xué)科合作決策制定康復(fù)計(jì)劃，以達(dá)到更好的康復(fù)效果。

[1]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì)專家組.中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識[J].中國脊柱脊髓雜志, 2016,26(12):1134-1138.

[2]COSTA L C M, MAGHER C G, HANCOCK M J, et al. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. Canadian Medical Association Journal[J].2012, 184(11): E613-E624.

[3]BORGES T P, GREVE J M, MONTEIRO A P, et al. Massage application for occupational low back pain in nursing staff[J].Revista Latino-Americana de Enfermagem, 2012,20(3):511-519.

[4]TEYS P, BISSET L, VICENZINO B. The initial effects of a Mulligan’s mobilization with movement technique on range of movement and pressure pain threshold in pain-limited shoulders. Manual Therapy, 2008,13(1):37-42.

[5]AIRAKSINEN O, BROX J I, CEDRASCHI C, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain[J]. European Spine Journal, 2006, 15: S192-300.

[6]FRANKE H, FRYER G，OSTELO R W, et al. Muscle energy technique for non-specific low-back pain. Cochrane Library. Cochrane Database System Review [EB/OL]. [2015-02-27].

[7]SELKOW N M, GRINDSTAFF T L, CROSS K M, et al. Short-term effect of muscle energy technique on pain in individuals with non-specific lumbopelvic pain：a pilot study. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2009, 17(1): E14-E18.

[8]WILSON E, PAYTON O, DONEGAN-SHOAF L, et al. Muscle energy technique in patients with acute low back pain: a pilot clinical trial[J].Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2003, 33(9): 502-512.

[9]WENDT M, CIE?LIK K, LEWANDOWSKI J, et al. Effectiveness of combined general rehabilitation gymnastics and muscle energy techniques in older women with chronic low back pain[J].Biomed Research International. 2019, 1-14.

[10]STOCHKENDAHL M J, KJAR P, HARTV- IGSEN J, et al. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy[J].European Spine Journal, 2018, 27(1): 60-75.

[11]CHONG E Y L, CHAN A H S. Subjective health complaints of teachers from primary and secondary schools in Hong Kong[J].International Journal of Occupational Safety and Ergonomics, 2010, 16(1): 23-39.

[12]MACHADO L A C, DE SOUZA M V S, FERREIRA P H, et al. The McKenzie method for low back pain: a systematic review of the literature with a meta-analysis approach[J].Spine, 2006, 31(9): E254-E262.

[13]HALADAY D E, MILLER S J, CHALLIS J, et al. Quality of systematic reviews on specific spinal stabilization exercise for chronic low back pain[J]. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2013, 43(4): 242-250.

[14]WAQQAR S, SHAKIL-UR-REHMAN S, AHMAD S.McKenzie treatment versus mulligan sustained natural apophyseal glides for chronic mechanical low back pain[J]. Pakistan Journal of Medical Sciences, 2016, 32(2):476- 479.

[15]孟凡萍,錢雪華,唐占英.運(yùn)動(dòng)員慢性下腰痛發(fā)病機(jī)制和康復(fù)治療研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2010(11): 68-70.

[16]COSTA L O P, MAHER C G, LATIMER J, et al. Motor control exercise for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled trial[J].Physical Therapy, 2009,89(12):1275-1286.

[17]WILLARDSON J M. Core stability training: applications to sports conditioning programs[J]. Journal of Strength and Conditioning Research,2007,21(3): 979-985.

[18]SALIBA S A, CROY T, GUTHRIE R, et al. Differences in transverse abdominis activation with stable and unstable bridging exercises in individuals with low back pain[J]. North American Journal of Sports Physical Therapy, 2010, 5(2): 63-73.

[19]KIM J H, KIM Y E, BAE S H, et al. The effect of the neurac sling exercise on postural balance adjustment and muscular response patterns in chronic low back pain patients[J]. Journal of Physical Therapy Science, 2013, 25(8): 1015-1019.

[20]權(quán)斌,王剛,馬春林.Neurac技術(shù)治療非特異性腰痛的臨床效果分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,(17): 138-138.

[21]王瑞,王雪強(qiáng).基于循證實(shí)踐的腰痛康復(fù)治療國際指南解讀與啟示[J].中國康雜志,2019,34(12): 1464-1469.

[22] Lin T Y, Chen J T, Chen Y Y, et al. The efficacy of ultrasound-guided extracorporeal shockwave therapy in patients with cervical spondylosis and nuchal ligament calcification. Kaohsiung Journal Medicine Sciences. 2015, 31(7): 337-343.

[23]吳坤,劉彧,董玉茹,等.體外沖擊波療法治療急性亞急性非特異性下腰痛的臨床研究[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué),2016, 4(2): 81-84．

[24] FILIZ M B, FIRAT S C. Effects of physical therapy on pain, functional status, sagittal spinal alignment, and spinal mobility in chronic non-specific low back pain[J]. Eurasian Journal of Medicine, 2019, 51(1): 22-26.

[25]郭險(xiǎn)峰,張大成,陶莉.216例慢性非特異性 腰痛患者的康復(fù)療效觀察[J].中國康復(fù)理論與 實(shí)踐,2010,16(6):556-559.

[26]劉芳,敖麗娟.核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練對腰痛康復(fù)治療的意義[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2017,32(2): 231-234.

R493

A

1672-1047（2022）05-0103-04

10.3969/j.issn.1672-1047.2022.05.26

2022-09-04

黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院課題“鄉(xiāng)村養(yǎng)老與社區(qū)康復(fù)服務(wù) ”（BXLBX1266）。

黃思杰，女，湖北新洲人，助教。研究方向：中醫(yī)康復(fù)。

[責(zé)任編輯：曾華]