張育才 馬曉璇

雜合式血液凈化(HBPT)技術(shù)是兩種或以上基本血液凈化模式進(jìn)行序貫或同步組合,達(dá)到提高溶質(zhì)清除效率,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)地清除有害物質(zhì)的目的,已廣泛應(yīng)用于危重癥的輔助救治?；驹硎歉鶕?jù)危重癥的病理生理特征和所要清除溶質(zhì)的目標(biāo)(包括分子質(zhì)量、蛋白結(jié)合率和分布容積等)進(jìn)行優(yōu)化組合。

常應(yīng)用于危重癥的HBPT模式包括連續(xù)性血液透析濾過(guò)(CVVHDF)、血漿置換(PE)+腎臟替代治療(RRT)/連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)、血液灌流(HP)+RRT/CRRT;聯(lián)合血漿濾過(guò)吸附(CPFA)、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)和普羅米修斯系統(tǒng)等。以下介紹重癥醫(yī)學(xué)常用的幾種HBPT模式。

CVVHDF模式

目前CVVHDF是應(yīng)用于危重癥輔助治療最多的HBPT模式。CVVHDF同步組合透析與濾過(guò)等功能,可連續(xù)穩(wěn)定地清除中小分子水溶性毒素與代謝產(chǎn)物。CVVHDF優(yōu)點(diǎn):(1)兼顧透析與濾過(guò)方式,即使在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)下,也可進(jìn)行此模式血液凈化;(2)相對(duì)均勻、有效清除內(nèi)、外源性水溶性毒素及有毒代謝產(chǎn)物;(3)精確調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡,實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。CVVHDF適應(yīng)于各種原因引起的急性腎損傷(AKI),特別是膿毒性腎損傷(septic-AKI)患者;也適應(yīng)于存在高炎癥反應(yīng)的膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性重癥胰腺炎和毛細(xì)血管滲漏綜合征等;還適應(yīng)于中小分子水溶性毒素、急性中毒、擠壓綜合征和乳酸酸中毒等危重癥。

CVVHDF已廣泛應(yīng)用于septic-AKI。根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)倡導(dǎo),septic-AKI分級(jí)的損傷期(2期)[48 h內(nèi)血清肌酐水平升高≥26.5 μmol/L;或超過(guò)基礎(chǔ)值1.5倍以上且明確或者推斷在7 d內(nèi)發(fā)生,或持續(xù)6 h尿量<0.5 mL/(kg·h)]是進(jìn)行血液凈化的時(shí)機(jī)。但新近大型RCT研究顯示,只要沒(méi)有危及生命的合并癥,早啟動(dòng)(AKI發(fā)生12 h內(nèi))或晚啟動(dòng)(AKI發(fā)生48 h后)RRT/CRRT,其病死率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

HP聯(lián)合CRRT

毒性較強(qiáng)的藥物、食物或毒物中毒等,宜采用HP聯(lián)合CRRT模式。HP最大局限性是僅能短暫清除特異性毒素,不能平衡液體和電解質(zhì)等。CRRT可有效彌補(bǔ)HP模式的不足,兩者聯(lián)合已成為搶救急性危重型中毒患者的推薦方法。與蛋白結(jié)合率高的毒物,可聯(lián)合PE、血漿/血液吸附技術(shù)和CRRT等。

有研究發(fā)現(xiàn)同步組合HP與CRRT組病死率明顯低于序貫組(P<0.001);多因素回歸分析顯示,年齡、毒物的劑量及HP與CRRT序貫是死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素。因此,對(duì)于重癥急性中毒患者,有條件可考慮首先選擇HP與CRRT同步組合。

PE聯(lián)合CRRT

PE可快速清除與蛋白結(jié)合的脂溶性、大分子血漿內(nèi)的毒素/代謝產(chǎn)物,但對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境調(diào)控作用不大。PE聯(lián)合CRRT的模式可取長(zhǎng)補(bǔ)短,能清除各種分子質(zhì)量、水溶性/脂溶性的毒素與炎癥因子,又能連續(xù)調(diào)控水、電解質(zhì)及酸堿狀態(tài),穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。近年來(lái),PE聯(lián)合CRRT用于急性肝衰竭合并肝腎綜合征等取得成功經(jīng)驗(yàn),已成為當(dāng)前非生物型人工肝系統(tǒng)中最為經(jīng)典的模式。CRRT包含連續(xù)血液濾過(guò)(CHF)、連續(xù)血液透析(CHD)和CVVHDF等模式。重癥免疫性疾病合并多器官功能障礙綜合征(MODS)患者也可使用PE聯(lián)合CRRT。作者采用PE聯(lián)合CRRT輔助搶救重癥溶血尿毒綜合征合并AKI、重癥剝脫性皮炎合并肝腎功能障礙、膿毒癥合并血小板減少癥相關(guān)的MODS等,觀察到可以迅速控制高熱,降低炎癥細(xì)胞因子,改善血生化指標(biāo),阻斷溶血和改善肺、腎、循環(huán)等功能。

PE聯(lián)合CRRT可采用以下方法:并聯(lián)治療(兩臺(tái)機(jī)器分別做)、串接治療(一臺(tái)機(jī)器+雙管單泵)或序貫治療(一臺(tái)機(jī)器先PE,后CRRT)。研究發(fā)現(xiàn)PE串聯(lián)于CRRT環(huán)路中的組合方式在治療免疫相關(guān)性腎損傷及肝功能衰竭中的療效優(yōu)于序貫?zāi)Ｊ?但串聯(lián)模式肝素使用劑量是序貫?zāi)Ｊ降?倍,臨床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增高。因此,危重癥患者救治中PE串聯(lián)CRRT可能更為有效,但需注意高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。考慮到兒童血容量的限制及治療安全性,對(duì)于小年齡段兒童,采用PE序貫CRRT方式為妥。

吸附技術(shù)聯(lián)合CRRT

各種特異性吸附材料如膽紅素、內(nèi)毒素類(lèi)風(fēng)濕因子等特異性吸附濾器出現(xiàn)。血液凈化已由中毒拓展至膿毒癥、高脂血癥、二醋嗎啡(海洛因)成癮、過(guò)敏性紫癜、銀屑病、天皰瘡、急性肝衰竭、MODS、腎移植排斥反應(yīng)等疾病。吸附技術(shù)的主要不良反應(yīng)是吸附劑和血小板的直接接觸,容易引起血小板聚集,激活凝血和炎性反應(yīng),引起血小板下降及凝血因子消耗而導(dǎo)致出血。血漿分離膽紅素吸附技術(shù)將血漿分離與吸附技術(shù)集成,膽紅素清除效能高,無(wú)需額外補(bǔ)充血漿,不丟失人體有益成分,并減少了全血接觸吸附器引起血小板及凝血因子下降致出血的并發(fā)癥。

使用多黏菌素B固定化纖維柱血液灌流(PMX-DHP)或細(xì)胞因子吸附輔助救治革蘭陰性桿菌感染重癥患者,或聯(lián)合CRRT用于膿毒性休克及MODS患者可能有效,但差異很大。近年來(lái)有較多的報(bào)道采用特制的內(nèi)毒素吸附聯(lián)合CRRT(oXiris濾器)搶救膿毒性休克能明顯提高搶救成功率,值得進(jìn)一步探索。但oXiris濾器體外循環(huán)量大,在兒童中使用需要進(jìn)一步研究其安全性與有效性。

其他HBPT模式

配對(duì)血漿置換吸附濾過(guò)(CPFA)是先用血漿分離器將血漿從全血分離出來(lái),分離后血漿經(jīng)吸附器吸附后與血細(xì)胞混合,再經(jīng)血液濾過(guò)或血液透析后回輸?shù)襟w內(nèi)。CPFA耦聯(lián)血漿分離、置換、吸附、濾過(guò)四個(gè)功能單元,可高效地清除溶質(zhì)，改善嚴(yán)重感染及多器官功能不全重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。有臨床研究比較CVVH+HP、CPFA及CVVH模式治療嚴(yán)重膿毒癥,CPFA較CVVH具有更強(qiáng)的炎性介質(zhì)清除能力,且對(duì)血小板損傷小于HP+CVVH。

MARS是使用高通量透析器,常用超薄聚砜膜進(jìn)行白蛋白透析,白蛋白透析液中的水溶性毒素經(jīng)低通量透析器間接透析清除;白蛋白結(jié)合毒素經(jīng)活性炭和陰離子樹(shù)脂吸附清除,凈化后的白蛋白透析液又重復(fù)下一個(gè)循環(huán);即血液循環(huán)、白蛋白再生循環(huán)和透析循環(huán)。MARS能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、降低顱內(nèi)壓、改善腎功能等。MARS聯(lián)合CRRT/PE能提高膽紅素清除效率,并為適用于肝衰竭合并MODS的搶救。小型MARS管路的出現(xiàn)使MARS應(yīng)用于兒童肝衰竭成為可能。

普羅米修斯系統(tǒng)組合血漿分離膽紅素吸附技術(shù)與高通量血液透析，分別清除白蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素?；颊哐和ㄟ^(guò)白蛋白濾器,從血液中分離出白蛋白,截留血液中分子質(zhì)量較大的物質(zhì)和細(xì)胞。濾過(guò)的白蛋白灌注至prometh01和prometh02吸附器中,通過(guò)高親和力的吸附材料將結(jié)合毒素清除,白蛋白重新回到患者血液中,水溶性毒素通過(guò)直接透析被有效地清除。普羅米修斯系統(tǒng)也可通過(guò)直接吸附作用清除白蛋白結(jié)合毒素,在單獨(dú)高通量血液透析階段,高效率清除水溶性毒素。普羅米修斯系統(tǒng)治療期間無(wú)需補(bǔ)充外源性白蛋白。但目前費(fèi)用昂貴,現(xiàn)有的成人臨床證據(jù)未提示可提高肝衰竭患者的存活率。兒童尚未常規(guī)開(kāi)展。

小結(jié):隨著材料工程學(xué)的發(fā)展和對(duì)危重癥病理生理認(rèn)識(shí)的深刻,會(huì)有越來(lái)越多的血液凈化模式應(yīng)用于臨床實(shí)踐。