陳獨(dú)群 陳櫻花 婁麗璇 劉正釗 章海濤 謝紅浪 胡偉新

活化的B細(xì)胞在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)及狼瘡性腎炎(LN)發(fā)病中發(fā)揮重要作用[1]。以利妥昔單抗(RTX)為代表的B細(xì)胞清除療法已廣泛用于難治及復(fù)發(fā)LN的治療[2-6]。多項(xiàng)回顧性及前瞻性觀察研究都證實(shí)了RTX有效[7-9]。目前RTX治療LN多用于一線方案無效或復(fù)發(fā)患者,且沿用血液系統(tǒng)惡性腫瘤方案(375 mg/m2×4次),感染率高、費(fèi)用高昂[10]。

越來越多的證據(jù)表明B細(xì)胞耗竭程度和持續(xù)時(shí)間是影響RTX療效的決定因素,而非RTX劑量[4,11]。RTX減量方案已在LN及其他腎小球疾病中得到探索[5,12-13]。有文獻(xiàn)報(bào)道單劑RTX(375 mg/m2×1次)治療難治性LN,累積緩解率78.6%,但復(fù)發(fā)率高達(dá)45.5%[14]。單劑RTX也被報(bào)道應(yīng)用于膜性腎病及激素依賴的微小病變腎病治療[15-16]。藥代動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示RTX 375 mg/m2×1次及RTX 100 mg維持B細(xì)胞耗竭的時(shí)間平均為6月和3月[17]。國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心自2015年開始臨床觀察RTX治療頑固性及復(fù)發(fā)性LN,以RTX 375 mg/m2×1次開始,后續(xù)采用小劑量RTX方案(100 mg/3月)或者第6個(gè)月再次追加RTX 375 mg/m2×1次治療。本文回顧性評(píng)估低劑量RTX方案治療復(fù)發(fā)難治性LN的療效,并分析影響療效的因素。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象2015年1月至2018年12月于國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心確診為復(fù)發(fā)難治性LN并采用RTX聯(lián)合免疫抑制劑治療的23例患者進(jìn)入本研究。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)》,經(jīng)腎活檢確診為L(zhǎng)N;(2)難治或復(fù)發(fā)性LN;(3)尿蛋白定量≥1.5 g/d;(4)接受RTX治療后,隨訪至少24月。難治性LN定義為接受至少一種免疫抑制治療超過6月而未獲得緩解;復(fù)發(fā)性LN定義為腎病復(fù)發(fā)伴病理轉(zhuǎn)型或免疫學(xué)指標(biāo)持續(xù)陽性。本研究經(jīng)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)2019NZKYKS-007-01), 所有患者均簽署知情同意書。

治療方案所有患者均先給予單劑RTX(375 mg/m2)靜脈治療。根據(jù)6月后RTX使用方法分為常規(guī)劑量維持組和小劑量維持組。常規(guī)劑量維持組在6月時(shí)使用RTX 375 mg/m2。小劑量維持組分別于第6個(gè)月、第9個(gè)月、第12個(gè)月給予RTX 100 mg治療。

根據(jù)SLE病情活動(dòng)程度,部分LN患者予靜脈甲潑尼松龍(MP,0.5 g/d×3 d)靜脈沖擊治療,后續(xù)口服潑尼松0.6 mg/(kg·d)(最大劑量30 mg/d)。激素減量依據(jù)指南推薦[10]。非活動(dòng)性增生型及頑固性LN[狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)(SLE-DAI)≤6分]激素未加量,繼續(xù)口服潑尼松≤10 mg/d。

其他免疫抑制劑首選聯(lián)用他克莫司(Tac)2～4 mg/d,目標(biāo)血藥谷濃度5～8 ng/mL。不耐受或適用Tac者(血糖高)改用環(huán)孢素A(CsA)。若患者出現(xiàn)血清肌酐(SCr)升高超過基礎(chǔ)值的30%且超過正常范圍時(shí),改用MMF(1 g/d)治療。

外周血B淋巴細(xì)胞檢測(cè)RTX治療后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月、第9個(gè)月、第12個(gè)月及每次RTX治療之前采用流式細(xì)胞儀(BECKMAN COULTER FC 500)檢測(cè)外周血CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。B細(xì)胞耗竭定義為CD19+細(xì)胞<5個(gè)/μL,B細(xì)胞重建定義為CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5個(gè)/μL。

腎組織病理檢查在RTX治療前3月內(nèi)行腎活檢。腎組織進(jìn)行常規(guī)光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。參照《2018年國際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理分會(huì)(ISN/RPS)LN病變定義及分型修訂共識(shí)》,進(jìn)行腎組織活動(dòng)性(AI)和慢性指數(shù)(CI)評(píng)分。

臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括年齡、性別、SLE和LN病程、 SLE-DAI評(píng)分,24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(URBC),SCr，血尿酸、血清白蛋白(Alb)、IgG、抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(抗ds-DNA)、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4。腎病綜合征指水腫、尿蛋白定量≥3.5 g/d,血清白蛋白<30 g/L。急性腎損傷(AKI)指SCr在48h內(nèi)上升26.5 μmol/L或超過基礎(chǔ)值的50%。

療效評(píng)價(jià)腎臟完全緩解定義為尿蛋白定量<0.5 g/d,無活動(dòng)性尿沉渣,血清白蛋白≥35 g/L,SCr正常。腎臟部分緩解定義為尿蛋白較基線值下降超過50%且尿蛋白定量<3.0 g/d,Alb 30 g/L,SCr升高不超過基礎(chǔ)值的15%。緩解包括腎臟完全緩解和部分緩解。腎臟復(fù)發(fā)定義為(1)尿蛋白增加:完全緩解患者尿蛋白定量≥1.0 g/d、部分緩解患者尿蛋白上升≥2.0 g/d,或尿蛋白倍增,可伴或不伴尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加;或(2)基線SCr正常者,SCr升高超過50%且超過正常范圍;基線SCr升高者SCr上升超過基線值的30%,同時(shí)伴活動(dòng)性尿沉渣。

隨訪RTX治療后每3個(gè)月隨訪一次,12月后每3～6個(gè)月隨訪一次。隨訪終點(diǎn)至2020-06-01,或死亡或終末期腎病(ESRD)。ESRD是指估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2)或需腎臟替代治療持續(xù)3月以上。eGFR采用CKD-EPI公式計(jì)算,根據(jù)eGFR進(jìn)行CKD分期。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用《SPSS 16.0》軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以單樣本Kolmogorov-Smirnov Z檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)。所有計(jì)量資料,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位間距)表示,組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn);治療前后蛋白尿、Alb、SLE-DAI、補(bǔ)體,采用重復(fù)測(cè)量方差分析(正態(tài)分布,若球形假設(shè)P<0.01,需應(yīng)用Greenhouse-Geisser矯正,組間比較應(yīng)用Bonferroni post hoc test)或Frideman檢驗(yàn)(非正態(tài)分布)。治療前后IgG比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。建立COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型,分析影響患者緩解及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。采用Kaplan-Meier法對(duì)生存資料進(jìn)行描述,并采用Log-rank檢驗(yàn)對(duì)生存曲線進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況23例患者中,頑固性LN 18例,復(fù)發(fā)性LN 5例(表1)。小劑量維持組患者17例,常規(guī)劑量維持組6例。小劑量組維持組的中位SLE-DAI為12(10～12)分,顯著高于常規(guī)劑量組6(6～10)分(P=0.036)。兩組患者RTX治療之前的基線年齡、性別、病程、腎臟損害指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)、CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)、病理改變及既往免疫抑制劑治療方案都無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 患者基線臨床及病理資料

免疫抑制治療小劑量維持組給予MP沖擊治療的病例多于較常規(guī)劑量維持組(P=0.539)。兩組起始口服潑尼松劑量也無顯著差異。兩組患者均主要聯(lián)合CNIs,此外有23%及16.7%聯(lián)合MMF治療,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 RTX聯(lián)合免疫抑制劑方案[n(%)]

B細(xì)胞耗竭首次RTX治療后,在第1、3、6個(gè)月時(shí)維持B細(xì)胞的耗竭和完全耗竭的比例分別為87%、65.2%和43.5%,小劑量維持組和常規(guī)劑量維持組無顯著差異。6月后,兩組采用了不同的RTX方案,小劑量維持組第12個(gè)月B細(xì)胞耗竭率高于常規(guī)劑量維持組(71%vs50%),但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

臨床療效治療12月內(nèi),共有20例(87.0%)獲得緩解,其中9例(39.1%)完全緩解(圖1A、B),中位緩解時(shí)間為6(3～8.25)月。頑固性LN中15例(83.3%)獲得緩解,復(fù)發(fā)LN均獲得緩解(100%),兩組生存曲線間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1C)。頑固性LN完全緩解率為38.9%與復(fù)發(fā)LN完全緩解率為40.0%,兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1D)。小劑量維持組和常規(guī)劑量維持組分別有15例(88.2%)和5例(83.3%)獲緩解,其中獲完全緩解的為7例(41.4%)和2例(33.3%)。

圖1 腎臟緩解率隨時(shí)間變化LN:狼瘡性腎炎;A:LN患者腎臟總緩解;B:腎臟完全緩解; C:難治及復(fù)發(fā)性LN患者腎臟總緩解;D:難治及復(fù)發(fā)性LN患者腎臟完全緩解

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)RTX治療3月后尿蛋白水平顯著下降、Alb顯著升高,SCr水平穩(wěn)定,1例AKI患者治療后SCr水平恢復(fù)正常。RTX治療后3和12月的補(bǔ)體C3和C4水平顯著升高。12月時(shí)血IgG較基線時(shí)顯著升高(圖2A～F)。小劑量維持組12月時(shí)血IgG較基線時(shí)顯著升高(10.3±3.4 g/Lvs6.5±3.3 g/L,P=0.004)。而常規(guī)劑量組中IgG 12月時(shí)血IgG 9.7±2.4 g/L較基線時(shí)7.8±3.9 g/L升高,但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.145)。小劑量維持組8例(89%)患者抗ds-DNA抗體轉(zhuǎn)陰,而常規(guī)劑量維持組1例患者抗ds-DNA抗體持續(xù)陽性。分析影響臨床緩解的因素未發(fā)現(xiàn)臨床及病理指標(biāo)、CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)與療效的相關(guān)性因素。

復(fù)發(fā)獲得緩解的20例患者繼續(xù)隨訪至24月,7例(35.0%)患者復(fù)發(fā),中位復(fù)發(fā)時(shí)間18(6～24)月。小劑量維持組復(fù)發(fā)率(26.7%)低于標(biāo)準(zhǔn)劑量維持組(60%),但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;兩組中位復(fù)發(fā)時(shí)間分別為13.5(6.75～20.5)月和20(6～24)月,無顯著差異?；颊邚?fù)發(fā)時(shí)B細(xì)胞均重建,中位CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)為19(6, 21.75)個(gè)/μL。

影響復(fù)發(fā)的因素單因素COX回歸顯示,女性、補(bǔ)體C4高,12月內(nèi)B細(xì)胞耗竭時(shí)間,12月內(nèi)B細(xì)胞耗竭超過5.5月,24月內(nèi)患者LN復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越低,而第12個(gè)月B細(xì)胞重建患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(表3)。

圖2 RTX治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化RTX:利妥昔單抗;Alb:血清白蛋白;SLE-DAI:狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù);第3個(gè)月、第6個(gè)月、第9個(gè)月、第12個(gè)月尿蛋白定量(A),Alb(B),SLE-DAI(C),補(bǔ)體(D、E)和IgG水平(F)變化;*與基線相比,P<0.05

表3 影響狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)因素的單因素COX回歸分析

隨訪23例患者中位隨訪30(25,36)月,1例進(jìn)入ESRD,CKD 4期1例,CKD 3期3例,緩解患者腎功能穩(wěn)定,無一例患者死亡。

不良事件5例患者出現(xiàn)輕度RTX輸液反應(yīng),通過靜推地塞米松、減緩RTX輸液速度后好轉(zhuǎn);1例出現(xiàn)輕度白細(xì)胞減低(3.1×109/L),停用RTX后白細(xì)胞升至正常。2例RTX治療后3月內(nèi)發(fā)生肺部感染,經(jīng)抗感染治療后均痊愈,感染率僅為2.2/100(人·年)。

討 論

本文報(bào)道了RTX減量方案治療頑固及難治性LN,同時(shí)也是首次報(bào)道了小劑量RTX(100 mg)用于LN的治療。初步結(jié)果證實(shí)了低劑量RTX治療頑固及復(fù)發(fā)LN有效,取得了令人滿意的緩解率。同時(shí)感染率低,安全可行。

標(biāo)準(zhǔn)方案RTX(375 mg/m2×4次或1 000 mg×2次)治療LN的緩解率66.0%～79.7%[18],本研究中總緩解率為87%,與RTX標(biāo)準(zhǔn)方案結(jié)果類似。本研究中患者大多數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征,既往多種免疫抑制劑治療仍未緩解或復(fù)發(fā),大多數(shù)患者是在原有免疫抑制劑的基礎(chǔ)上加用RTX,如此高的緩解率還是令人滿意的。

目前RTX用于LN的治療,多與免疫抑制劑聯(lián)用[10,19]。聯(lián)用方案能否減少RTX劑量是值得探討的臨床問題。有文獻(xiàn)報(bào)道了RTX 375 mg/m2×1次聯(lián)合MMF/硫唑嘌呤治療14例頑固性LN,累積緩解率為78.6%,但復(fù)發(fā)率高達(dá)45.5%[14]。因此,本中心在RTX 375 mg/m2×1次的基礎(chǔ)上,后續(xù)RTX治療。由于RTX、MMF、CTX治療LN均能增加感染風(fēng)險(xiǎn)[10],RTX+MMF未能提高療效(LUNAR試驗(yàn))[3],本組患者多為頑固性蛋白尿持續(xù)不緩解,而CNI在亞裔人群中的安全性較高[20],因此本研究中RTX首選CNI聯(lián)用。研究結(jié)果顯示,結(jié)果顯示延長(zhǎng)RTX療程患者緩解率高。

目前RTX治療自身免疫病療程多為1年,標(biāo)準(zhǔn)方案誘導(dǎo)結(jié)束后,第6個(gè)月再次追加RTX;或者根據(jù)B細(xì)胞數(shù)目(CD19+細(xì)胞≥5個(gè)/μL)追加RTX 375 mg/m2或1 000 mg[3,10,21]。本研究中6例繼續(xù)第6個(gè)月追加RTX 375 mg/m2,另外17例采用RTX 100 mg每3月一次治療。結(jié)果顯示兩組累積緩解率相近,但小劑量維持組末次隨訪時(shí)總緩解率,完全緩解率、部分緩解率均高于前者,尤其是在頑固性LN患者中?？赡苡捎跇颖玖枯^少,差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RTX 100 mg/3月維持方案似乎更優(yōu)于RTX 375 mg/m2維持,且能減少RTX劑量。

RTX 100 mg治療自身免疫性疾病文獻(xiàn)報(bào)道少,僅在免疫性血小板減少(ITP)、自身免疫性溶血性貧血(AIHA)中詢證依據(jù)較足[22],而在視神經(jīng)脊髓炎、SLE相關(guān)ITP/AIHA主要為回顧性分析及個(gè)案報(bào)道,少量前瞻性觀察研究[12, 23]。藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)顯示,即使是RTX 1 mg/m2也能瞬時(shí)清除外周血中97% B細(xì)胞,RTX 100 mg維持B細(xì)胞耗竭的時(shí)間約為3月[17]。既往文獻(xiàn)證實(shí)了B細(xì)胞耗竭程度是療效的關(guān)鍵因素,使用RTX 100 mg,縮短用藥間隔理論上可以維持B細(xì)胞耗竭從而達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)方案類似的療效。

單因素COX分析提示第12個(gè)月B細(xì)胞重建是LN復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。標(biāo)準(zhǔn)方案治療SLE第6個(gè)月B細(xì)胞重建為20%～30%,而本研究中高達(dá)56.5%。B細(xì)胞重建快可能是導(dǎo)致本研究復(fù)發(fā)率高的重要原因。RTX減量方案應(yīng)該更重視B細(xì)胞耗竭,可以根據(jù)B細(xì)胞耗竭程度適當(dāng)調(diào)整用藥間期。

此外，RTX 375 mg/m2×1次足以清除外周循環(huán)中的B細(xì)胞,但并不能夠有效清除次級(jí)淋巴結(jié)中的B細(xì)胞,這是B細(xì)胞早期重建的重要原因。RTX 100 mg/周×4次或500 mg×2次作為誘導(dǎo)的減量方案更為合理。

本文的局限性在于為回顧性研究,未設(shè)置對(duì)照組,樣本量有限。腎臟病理學(xué)特征與RTX療效和組織學(xué)改善之間的關(guān)系未進(jìn)行探討。但本研究還是有力得證實(shí)了B細(xì)胞耗竭在RTX治療中的重要作用及RTX減量方案的可行。

小結(jié):低劑量RTX聯(lián)合免疫抑制治療頑固性和復(fù)發(fā)LN能獲得與標(biāo)準(zhǔn)RTX劑量相同的高緩解率,持續(xù)B細(xì)胞耗竭顯著降低LN復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。小劑量RTX方案治療LN值得臨床進(jìn)一步研究。