許 晶 呂佳頤 崔方正 鄭千文 方海姑 李向東 接艷青 劉玲玲 戴 兵 梅長林 陳 靜 毛志國

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是臨床最常用的床旁血液凈化治療方法[1],通常用于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中危重癥患者的床旁救治和器官功能支持[2]。相比4 h的間歇性血液透析(IHD),CRRT血液流速慢、單位時間治療液體量小、超濾率低,持續(xù)時間長,以降低危重癥患者血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定帶來的風(fēng)險[3]。除了能夠清除尿素氮、肌酐等各種毒素和多余的水分,糾正電解質(zhì)紊亂以外,還可清除炎癥因子、內(nèi)毒素等[4]。

新型冠狀病毒肺炎(簡稱COVID-19)爆發(fā)以來,CRRT在重癥感染患者的救治中發(fā)揮了重要作用[5]。本研究系統(tǒng)回顧58項研究提示,12.5%的COVID-19患者出現(xiàn)新發(fā)急性腎損傷,近9%的患者需要進(jìn)行緊急腎臟替代治療[6]。同時,維持性血液透析(MHD)患者也是新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)感染的高危人群[7],平均感染率約為7.7%,總體死亡率達(dá)26.2%。自2022年3月COVID-19奧密克戎變異株肆虐上海以來,MHD患者感染率居高不下[8]。由于該變異株的高傳播性及復(fù)陽概率[9-10],針對病毒核酸陽性轉(zhuǎn)陰性、有COVID-19暴露風(fēng)險的“高新冠病毒感染風(fēng)險”MHD患者,上海市衛(wèi)健委規(guī)定設(shè)立獨立的專用應(yīng)急血液透析室,采用單人單間的管理模式作為此類患者返回中心血液透析室之前的過渡期治療措施,考慮到常規(guī)血液透析中心中央供液系統(tǒng)建設(shè)和場地管路鋪設(shè)實施的困難,CRRT成為此類患者應(yīng)急情況下血液透析治療的選擇。疫情期間進(jìn)入應(yīng)急血液透析的患者眾多,而設(shè)備資源和人力有限,無法為患者提供常規(guī)CRRT模式下的長時治療。如何利用CRRT透析設(shè)備,在相對較短的時間內(nèi),保證MHD患者在新冠疫情管控特殊條件下達(dá)到與常規(guī)IHD相似的透析充分性和安全性,是血液透析醫(yī)護(hù)人員需要解決的問題。

本研究針對“高新冠病毒感染風(fēng)險”MHD患者CRRT透析治療方案展開對照性研究,以期在4 h治療時間內(nèi)實現(xiàn)常規(guī)IHD的療效,使患者平穩(wěn)過渡。

對象和方法

研究對象納入2022-04-01～2022-06-30于上海長征醫(yī)院腎臟病科應(yīng)急血液透析室接受應(yīng)急CRRT過渡期治療的COVID-19核酸檢測陽性轉(zhuǎn)歸陰性的MHD患者。所有患者均告知治療具體實施情況并征得同意。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心力衰竭或合并其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致不能夠耐受治療參數(shù)的患者。

研究方法

資料收集 (1)一般資料:收集并記錄患者的基本情況包括年齡、性別、血管通路類型及狀態(tài)評估等,以及既往常規(guī)IHD的主要治療參數(shù)。(2)實驗室檢查:留取上機(jī)前及下機(jī)后血清樣本檢測尿素氮、肌酐和電解質(zhì),包括鉀、鈉、鈣、磷、二氧化碳結(jié)合力、葡萄糖水平變化,并與常規(guī)IHD進(jìn)行比較。(3)患者主觀感受:通過問卷形式評估患者透析前后及透析過程中主觀感受,調(diào)查時間為患者結(jié)束最后一次應(yīng)急透析治療后。

血液凈化治療參數(shù) 采用Prismaflex實施CRRT治療,配備ST100套裝,使用Prismaflex的連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療模式。采用肝素或低分子肝素抗凝,給藥途徑和劑量與常規(guī)4 h 血液透析濾過相同。治療時間除去治療前后的消殺以外為4 h,與常規(guī)IHD等同。不同于長時CRRT的治療目的,為明確并評估CVVHDF替代IHD的有效性和安全性,以期盡可能達(dá)到近似常規(guī)IHD的治療效率,我們根據(jù)Prismaflex及ST100治療套裝的性能特點,給予透析液加置換液[前和(或)后]總治療劑量8 000 mL/h,其中透析液流量4 000～7 000 mL/h,置換液總量在1 000～4 000 mL/h,并記錄主要治療參數(shù)。半數(shù)患者在治療前采用37 ℃恒溫箱對血液透析置換液進(jìn)行了預(yù)熱,治療實施過程中均常規(guī)采用加熱泵加熱回輸管路。我們在2 L碳酸氫鹽置換液中加入10%氯化鉀5 mL,得到透析液鉀離子終濃度為3.0 mmol/L。

統(tǒng)計學(xué)分析采用自身前后對照的研究方法。采用《SPSS 25.0》軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位區(qū)間表示。兩組間比較使用成對樣本t檢驗或者Wilcoxon符號秩檢驗;分類資料以例(%)表示,兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以單室尿素清除指數(shù)(spKt/V)的均數(shù)分類進(jìn)行單因素及多因素二分類Logistic回歸,分析CRRT治療spKt/V的影響因素,計算OR值及95%CI。多因素分析選取單因素P<0.1作為篩選標(biāo)準(zhǔn),并對篩選出的變量再進(jìn)行多因素分析。檢驗效能均為雙側(cè),檢驗水準(zhǔn)α=0.05。采用pearson相關(guān)系數(shù)分析法進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料共納入COVID-19核酸檢測陽性轉(zhuǎn)歸陰性的MHD患者45例,實施治療234例次,患者基本情況見表1。男性23例(51.1%),年齡60.4±12.9歲,中位透析齡91(20～135)月,中位干體重61.1(55.7～67.9)kg。透析治療的血管通路包括左前臂動靜脈內(nèi)瘺39例,右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管5例,人造血管1例。15例(33.3)的患者采取了透析液5 000 mL/h、置換液3 000 mL/h方案,19例(42.2%)患者采取了透析液6 000 mL/h、置換液2 000 mL/h方案,血流量與IHD相同,所有患者采用ST100套裝,在透析器超濾系數(shù)25 mL/(h·mmHg),血流量150 mL/min、透析液流量133 mL/min(即8 000 mL/h)的條件下,尿素清除率為97 mL/min,4 h液體交換總量為32 L。

表1 MHD患者采用CVVHDF治療的基本情況和主要透析參數(shù)變化

透析效果評估透析治療時主要透析參數(shù)變化及透析前后主要血清指標(biāo)變化總結(jié)見表1和表2。平均spKt/V為0.86±0.19(圖1),其中最大值為1.33,四分位區(qū)間為0.74～0.97;尿素清除率(URR)為50.29%±7.60%。將MHD患者進(jìn)行自身前后對比,盡管CVVHDF的spKt/V和URR均顯著低于IHD(表3),但患者的酸堿和電解質(zhì)紊亂均得到了良好地糾正(表2),透后血鉀3.62±0.61 mmol/L,血磷 1.37±0.34 mmol/L,二氧化碳結(jié)合力28.9±2.9 mmol/L。上機(jī)后、下機(jī)前血壓分別為143.82±24.22 mmH/84.13±14.48 mmHg和151.58±27.98 mmH/97.69±14.53 mmHg。

表2 MHD患者采用CVVHDF治療主要血清生化指標(biāo)變化

圖1 MHD患者CVVHDF治療劑量和spKt/V分布MHD:維持性血液透析;CVVHDF:連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過;spKt/V:單室尿素清除指數(shù)

透析效率的影響因素分析為進(jìn)一步明確影響spKt/V變化的相關(guān)因素,我們以spKt/V的均數(shù)進(jìn)行了二分類單因素和多因素分析(表4),單因素分析結(jié)果顯示性別和體重與spKt/V顯著相關(guān),按照性別進(jìn)行分組,女性患者的spKt/V顯著高于男性(表1)。在多因素分析中,性別和回輸壓差是影響spKt/V的獨立危險因素(表4)。相關(guān)分析顯示干體重和spKt/V呈顯著反向相關(guān)(R=-0.563,P<0.001,圖2)。

表3 MHD患者CVVHDF和常規(guī)IHD主要透析參數(shù)比較

安全性評估研究采取了Prismaflex的最大治療劑量,全程液體交換總量達(dá)32 L,因而我們對CVVHDF治療過程中患者的主觀感受,尤其針對寒戰(zhàn)等情況進(jìn)行了評估。除少數(shù)患者無法給出明確的感受以外,大部分患者耐受性較好,甚至治療感受更優(yōu)于常規(guī)IHD。由于置換液量大,在使用恒溫箱預(yù)熱置換液之前,95.5%(21/22)的患者主訴冷、甚至出現(xiàn)明顯的寒戰(zhàn),而通過恒溫箱提前進(jìn)行預(yù)熱之后,上述情況顯著改善,僅有23.1%(6/26)出現(xiàn)了寒戰(zhàn)。所有患者中,無濾器破膜、嚴(yán)重凝血導(dǎo)致治療提前終止等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表4 短時CVVHDF治療模式下spKt/V的影響因素分析

圖2 短時CVVHDF治療患者干體重和spKt/V相關(guān)性分析CVVHDF:連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過;spKt/V:單室尿素清除指數(shù)

討 論

針對新冠疫情爆發(fā)期間“高新冠病毒感染風(fēng)險”的MHD患者,我們采取高劑量(133 mL/min)CVVHDF治療模式[11],代替常規(guī)IHD作為過渡期透析方式,在納入的45例MHD患者中取得了近似常規(guī)IHD的透析療效,且患者耐受度良好。

本研究針對新冠病毒核酸陽性轉(zhuǎn)陰性等“高新冠病毒感染風(fēng)險”MHD患者,常規(guī)血液透析室無法同時滿足單人單間的治療模式和消殺要求。以往,CRRT通常用于危重癥患者的床旁血液凈化,在COVID-19合并腎損傷患者的救治中也發(fā)揮了重要作用,并被納入診療共識意見[5]。我們前期在2020年支援武漢抗擊疫情期間曾采用CRRT成功救治了尿毒癥MHD合并重癥COVID-19感染的患者[7],積累了必要的經(jīng)驗[6]。和CRRT常用的治療場景有所不同,此次我們針對MHD患者的自身前后對照研究證實了采用短時CVVHDF治療模式代替IHD用于MHD患者常規(guī)透析治療的有效性和安全性,可以作為未來突發(fā)公共衛(wèi)生事件狀況下類似情況的短期切換療法。

與IHD相比,盡管4 h CVVHDF治療模式spKt/V和URR均相對較低,提示在小分子毒素清除方面CVVHDF存在一定局限性,但總體透析液(包括置換液)交換劑量僅為常規(guī)血液透析和血液透析濾過的1/4和1/5。根據(jù)CRRT的特點,延長治療時間、降低血流量和透析液的配比,以提高濾過分?jǐn)?shù)等措施可提高小分子毒素的清除效率[12],但是因疫情原因固定4 h的治療時間無法調(diào)整,而ST100套裝配備的是高通量透析器,清除效率顯著高于IHD透析器,同時我們對透析液量和置換液量的配比進(jìn)行了反復(fù)調(diào)整,相對于干體重較高的男性患者,女性及干體重較低的患者療效更佳,spKt/V最高可達(dá)1.33,符合指南推薦的1.2[13]。透析液5 000～6 000 mL/h、置換液2 000～3 000 mL/h的方案可以在保證跨膜壓等診療參數(shù)穩(wěn)定的情況下基本滿足小分子毒素的清除需要,液體交換量達(dá)到機(jī)器的治療極限133 mL/min[14-15];而且,作為反映毒素清除的其他重要指標(biāo),患者透析后的血磷、血鉀水平都達(dá)到了正常范圍,酸中毒得到了有效糾正,超濾水分的同時血壓、血糖維持穩(wěn)定,證實了治療的有效性。當(dāng)然,由于樣本量和疫情期間檢測手段有限,不同患者的異質(zhì)性較大,患者的血管通路狀況、透析器參數(shù)等都是可能的影響因素,還需要后續(xù)進(jìn)一步開展研究來證實。

在安全性評估方面,大量液體交換導(dǎo)致的寒戰(zhàn)和失溫風(fēng)險是困擾提高CRRT治療劑量的重要問題,在我們前期治療的患者中幾乎全部出現(xiàn)了類似情況。隨后我們通過恒溫箱預(yù)處理的方法,將上述不良反應(yīng)的發(fā)生比例大幅降低,使患者在4 h、32 L的總液體劑量情況下可相對平穩(wěn)、舒適地度過,且大部分患者在治療后的主觀癥狀均有所改善,甚至優(yōu)于IHD。所有患者均順利返回中心血液透析室接受常規(guī)IHD治療,實現(xiàn)了平穩(wěn)切換。置換液的預(yù)熱方法也可用于未來危重癥患者CRRT治療的整體維護(hù)中,以改善高劑量條件下的治療耐受性和舒適度。

總之,包括COVID-19在內(nèi)的各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件狀況下,高劑量的CVVHDF可作為常規(guī)IHD良好的切換治療方法,用于尿毒癥血液透析患者的過渡性救治,具有可接受的透析充分性和良好的安全性。