王文權(quán),朱學(xué)彬,趙春蕾,張利新,韓義霞,劉瑞香（天津市濱海新區(qū)疾病預(yù)防控制中心大港分中心,天津 300270）

諾如病毒又稱諾瓦克病毒（norovirus，NoV），具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快等特點(diǎn)，是全球非細(xì)菌性急性胃腸炎散發(fā)病例和暴發(fā)疫情的主要致病源之一[1-3]。病毒可通過食物、水及人際傳播導(dǎo)致感染發(fā)病，容易在學(xué)校、企業(yè)、養(yǎng)老院等集體單位引起聚集暴發(fā)[4]，近年來，由諾如病毒引發(fā)的感染性腹瀉暴發(fā)疫情時(shí)有發(fā)生，但飯店暴發(fā)少見。2019年5月，天津市濱海新區(qū)某飯店發(fā)生1起諾如病毒感染聚集性疫情事件。為查明感染來源、傳播途徑及為科學(xué)防控提供依據(jù)，特對此次暴發(fā)疫情開展調(diào)查，結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2019年5月，天津市濱海新區(qū)某飯店諾如病毒感染性腹瀉的暴發(fā)疫情相關(guān)病例及人員。

1.2 病例定義 依據(jù)《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南（2015版）》制定本次事件的病例定義。疑似病例：自5月11日以來，在醫(yī)院就診的曾在該飯店就餐人員及飯店員工中24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)排便≥3次且有性狀改變（呈稀水樣便），和/或24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嘔吐≥2次者。臨床診斷病例：在諾如病毒感染引起的聚集性或暴發(fā)疫情中，滿足疑似病例定義，且與實(shí)驗(yàn)室診斷病例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的病例。實(shí)驗(yàn)室診斷病例：疑似病例或臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標(biāo)本經(jīng)諾如病毒核酸檢測陽性，或ELISA抗原檢測陽性者。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及方法

1.3.1 病例搜索和調(diào)查 根據(jù)病例定義搜索病例，并采用統(tǒng)一的食源性疾病事件個(gè)案流行病調(diào)查表進(jìn)行現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括病人基本情況、臨床特征及流行病學(xué)接觸史，以及衛(wèi)生學(xué)調(diào)查、廚工訪談等。

1.3.2 衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 對飯店進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查及菜品可疑加工環(huán)節(jié)調(diào)查。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測 對患者糞便、嘔吐物等生物學(xué)標(biāo)本及物表涂抹采樣經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測諾如病毒核酸；生活用水等外環(huán)境標(biāo)本進(jìn)行諾如病毒檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用S P S S 1 7.0 與Excel2007進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和繪制圖表，率的比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 此次疫情所涉及的飯店為一家海鮮酒樓，主要提供中餐和晚餐，品種包括海鮮等各類餐飲；該飯店從業(yè)人數(shù)52人，其中管理人員3人，后廚工作人員23人，前廳服務(wù)員26人。自5月11日起，在該飯店就餐客人及員工中陸續(xù)出現(xiàn)感染性腹瀉病例，截至5月20日，根據(jù)病例定義，共搜索到172例病例，其中就餐164人，飯店員工8人。

2.2 臨床表現(xiàn) 172例病例主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐、發(fā)熱。病例中血常規(guī)檢測56例，46例可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，占比82.14%。做便常規(guī)檢測20例，其中有白細(xì)胞的16例，占比80%。醫(yī)院臨床診斷均為急性胃腸炎（表1）。

表1 某飯店諾如病毒感染暴發(fā)疫情病例臨床癥狀體征

2.3 流行病學(xué)特征

2.3.1 首例員工病例情況 第一個(gè)患病廚師個(gè)案情況，發(fā)病就診情況，是否外出就餐，工種，和職工接觸情況等。

2.3.2 分布情況 ①時(shí)間分布：172人中，首例病例發(fā)病時(shí)間為5月11日4:00時(shí)，末例病例發(fā)病時(shí)間為5月16日20:00時(shí)，發(fā)病時(shí)間集中于5月14日8:00時(shí)-5月15日18:00時(shí)，占全部病例的72.67%（125/172），發(fā)病高峰為5月14日12:00-22:00時(shí)，潛伏期中位數(shù)為29個(gè)小時(shí)。全部172例病例發(fā)病時(shí)間分布見圖1，5月13日就餐的非酒店工作人員病例發(fā)病時(shí)間分布見圖2，5月14日就餐的非酒店工作人員病例發(fā)病時(shí)間分布見圖3。②性別分布：男性89例，女性83例，男女發(fā)病數(shù)性別比例1.07∶1，性別分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。③年齡分布：年齡中位數(shù)為42歲，最小年齡7歲，最大78歲。

圖1 全部病例發(fā)病時(shí)間分布

圖2 5月13日就餐的非酒店工作人員病例發(fā)病時(shí)間分布

圖3 5月14日就餐的非酒店工作人員病例發(fā)病時(shí)間分布

2.3.3 發(fā)病前就餐情況調(diào)查 經(jīng)對符合病例定義中就餐的非酒樓工作人員164人進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，其中98.78%患者集中在5月13日-5月14日就餐，5月13-14日罹患率為8.21%，高于5月12日及15日的1.68%（χ2=6.619，P=0.010）；5月13日午餐罹患率為13.48%，高于晚餐的7.44%（χ2=9.922，P=0.002）和5月14日午餐的5.57%（χ2=20.337，P＜0.001）。5月13日中午舉辦婚宴2場，1樓為A婚宴，罹患率為7.01%（52/742），2樓及3樓為B婚宴，罹患率為6.47%（48/742）；5月14日中午2樓為C婚宴，罹患率為5.57%（28/503），ABC婚宴之間罹患率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，婚宴期間該酒店還接待少許散客。食用餐次情況調(diào)查結(jié)果見表2。2.3.4 可疑食品分析 將5月13日中餐（高罹患率）和5月14日中餐婚宴中相同的菜品作危險(xiǎn)因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)菜品5月13日中餐老醋蟄頭的暴露率與5月14日中餐存在明顯差異（P=0.01），其他食物暴露率無明顯差異（P＞0.05）。5月13日中餐吃老醋蟄頭罹患風(fēng)險(xiǎn)為5月14日中餐吃老醋蟄頭的4.01倍（表3）。

表2 某飯店諾如病毒感染暴發(fā)疫情164例病例就餐情況

表3 5月13日中餐和5月14日中餐菜品危險(xiǎn)性分析

2.4 現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 該飯店從業(yè)人數(shù)52人，均有健康證，所有員工均在酒樓員工就餐區(qū)就餐，員工餐為酒樓制作，且與銷售顧客的菜品食材來源相同。餐飲及生活用水均為市政供水，廚房有單獨(dú)洗消間，衛(wèi)生環(huán)境一般。

2.5 采樣情況及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 共采集標(biāo)本53份，包括43份便標(biāo)本（40份患者、3份酒店員工）、9份環(huán)境標(biāo)本、1份嘔吐物標(biāo)本，其中39份糞便標(biāo)本諾如病毒核酸陽性（包含2份酒店員工）；常規(guī)腸道致病菌檢測結(jié)果均為陰性。

2.6 控制措施與治療結(jié)果 檢測出諾如病毒后，用75%的酒精進(jìn)行消殺，并對餐具進(jìn)行100℃的高溫蒸煮，蒸煮時(shí)間為1h。所有客人用過的一次性筷子、餐具和塑料桌布等，進(jìn)行焚燒。將布料桌布、椅子套進(jìn)行清洗，并放入八四消毒液。在5月17晚18:30開始治療，在消化內(nèi)科進(jìn)行生理鹽水100ml+0.78g/kg阿莫西林輸液治療，每隔8小時(shí)1次。5月18日有92例出院，占56.44%；5月19日有42例出院，占25.77%；5月20日有29例出院，占17.79%。所有患者出院后，24小時(shí)內(nèi)未出現(xiàn)諾如病毒臨床癥狀。

3 討論

此次疫情根據(jù)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查資料、病例臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果等，確定該事件為1起諾如病毒所致感染性腹瀉暴發(fā)疫情。諾如病毒是非細(xì)菌性急性胃腸炎中最常見的病原體之一，全年均可發(fā)生，北半球一般在11月至次年3月間高發(fā)[5]。病毒感染后可引起嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，其具有潛伏期短、傳播迅速且無特異性疫苗等特點(diǎn)，可通過食物、水、人際接觸等方式進(jìn)行傳播[6]，在我國，由諾如病毒感染引起的急性胃腸炎暴發(fā)也常有報(bào)道，而在集體單位及其他餐飲部門引起暴發(fā)的重要污染源為感染廚工[7-8]。此次聚集性疫情有明確的暴露源，短時(shí)間內(nèi)有相同的病例出現(xiàn)，達(dá)到突發(fā)公共事件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，是1起飯店就餐引起的諾如病毒感染的暴發(fā)疫情。

感染來源分析可能是廚工攜帶病毒作業(yè)，污染食物，暴發(fā)食源性傳播。分析如下：①發(fā)病時(shí)間分布及潛伏期符合食源性疾病暴發(fā)的點(diǎn)源分布特點(diǎn)。②餐客病例發(fā)病潛伏期內(nèi)除共同就餐暴露外無其他流行病學(xué)聯(lián)系。③本次事件，前4例病例均為員工，指示病例為酒店員工，其可能為食物污染來源，其于5月11日發(fā)病，并堅(jiān)持帶病工作；酒店其他4位工作人員于5月12日-13日先后發(fā)病，并堅(jiān)持帶病工作，其中兩名傳菜員為實(shí)驗(yàn)室確診諾如病毒感染病例。④實(shí)驗(yàn)室檢測出病毒。

此次疫情調(diào)查仍存在一些不足之處，如未能取得就餐人群中未發(fā)病人群的流調(diào)資料，因此未能進(jìn)行進(jìn)一步的病例對照研究；未采集到就餐當(dāng)日可疑食物標(biāo)本進(jìn)行檢測，因此無法進(jìn)一步完善病毒傳播鏈。