耿金玲,劉芙蓉（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院,北京 100040）

我院設(shè)置的五年制北京遠郊定向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，其總體目標是培養(yǎng)適應(yīng)我國社會主義現(xiàn)代化建設(shè)需要的、具有良好的思想品德和職業(yè)道德、系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論知識和一定的工作能力，具有較強的實踐能力和終身學(xué)習(xí)的能力，畢業(yè)后能夠進行規(guī)范的醫(yī)療，了解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，愿為郊區(qū)廣大群眾服務(wù)的實用型醫(yī)學(xué)專門人才。因此在學(xué)生的培養(yǎng)模式中，針對性加強基層臨床實踐能力培養(yǎng)，使學(xué)生具備解決農(nóng)村臨床實際問題的能力，迅速適應(yīng)崗位就顯得尤為重要。

在臨床醫(yī)學(xué)五年制定向班2015級學(xué)生臨床實習(xí)階段，強化臨床技能的培養(yǎng)，與臨床實踐密切結(jié)合，注重在臨床工作中進行臨床技能訓(xùn)練，在學(xué)生出科考核、畢業(yè)技能會考中進行檢查驗收，達到綜合培養(yǎng)、統(tǒng)一考核的目的，對促進教學(xué)工作開展、提高教學(xué)質(zhì)量、深化教學(xué)改革、培養(yǎng)兼具實用性與創(chuàng)新性的人才具有重要意義。

1 對象和方法

1.1 對象 2015級定向班和2014級定向班。2015級在臨床實習(xí)階段進行臨床技能強化訓(xùn)練，2014級臨床實習(xí)階段未進行臨床技能強化訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生的性別、年齡不在本文研究之列。

1.2 方法

1.2.1 確定教學(xué)方案 組織內(nèi)、外、婦、兒相關(guān)教研室教師進行研討，按照學(xué)校臨床技能會考要求，分析現(xiàn)實教學(xué)條件，初步確定了教學(xué)方案。

1.2.2 實施第一次集中培訓(xùn) 在臨床醫(yī)學(xué)五年制定向班2015級學(xué)生中實施教學(xué)方案，學(xué)生進入臨床實習(xí)前一周，按照學(xué)校臨床技能會考要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定培訓(xùn)考核計劃，確定師資，指定專人對學(xué)生進行系統(tǒng)培訓(xùn)，包含醫(yī)學(xué)影像閱片、心電圖和三大常規(guī)判讀、問診、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、護理操作及急救技術(shù)等的基本臨床技能培訓(xùn)。并指導(dǎo)學(xué)生訓(xùn)練，時間為期一周。1.2.3 日常訓(xùn)練與考核 將培訓(xùn)的所有臨床技能項目進行分解，學(xué)生實習(xí)輪轉(zhuǎn)的各專業(yè)均有指定的臨床技能培訓(xùn)項目，各專業(yè)指定專人，在日常實習(xí)中結(jié)合臨床實踐進行訓(xùn)練培養(yǎng)，規(guī)范培訓(xùn)方法、提高學(xué)生訓(xùn)練主動性、積極性，保證培養(yǎng)效果，在各專業(yè)出科室時統(tǒng)一考核。比如，對醫(yī)學(xué)影像讀片的訓(xùn)練和考核安排為：在實習(xí)安排中，醫(yī)學(xué)影像的實習(xí)是穿插在兒科7.5周的實習(xí)過程中，每周安排一個系統(tǒng)的疾病，采用PBL教學(xué)方式，一般分為三個階段進行。第一階段是帶教老師給一個病例，包括簡單病史、影像檢查，讓學(xué)生就該病例有一個初步認識，針對此病例進行討論，包括臨床病史是否全面，有無補充，重點提出影像相關(guān)檢查、分析及疑問等，給出初步診斷及診斷依據(jù)，尤其是進一步引申出該病的影像學(xué)鑒別診斷。第二階段為課后學(xué)生利用互聯(lián)網(wǎng)或到圖書館查閱相關(guān)資料，為自己的診斷尋找理論依據(jù)。第三階段教師再次組織學(xué)生進行討論，明確診斷和鑒別診斷，由教師進行歸納總結(jié)，并對疑難問題進行進一步講解、點評。實習(xí)生在科內(nèi)要書寫診斷報告，帶教老師進行修改，指出不足之處，規(guī)范書寫診斷報告，從而提高其影像診斷思維能力。影像科實習(xí)結(jié)束，出科采取客觀結(jié)構(gòu)化考試，從X線片、CT片到核磁片，結(jié)合病例，進行閱片，出診斷報告，對疾病給出診斷結(jié)果和依據(jù)。

1.2.4 實施第二次強化訓(xùn)練與模擬考核 在分散訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，技能會考前對培訓(xùn)的所有項目進行集中強化考核，并組織院內(nèi)師資，按照學(xué)校臨床技能會考的流程，進行模擬考核，保證培訓(xùn)質(zhì)量，提高會考成績。

1.2.5 學(xué)習(xí)評價 制定問卷，對教師和學(xué)生進行問卷調(diào)查和座談。

1.2.6 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷及座談顯示，教師與學(xué)生均認為在臨床實習(xí)階段強化臨床技能的培養(yǎng)，對于學(xué)生出科考核、畢業(yè)技能會考及以后的臨床工作有很大的幫助。

2.2 對兩個班成績統(tǒng)計，X線、實驗診斷、問診、外婦、內(nèi)兒、護理、查體七部分成績有顯著性差異，2015級技能會考平均成績高于2014級，見表1、圖1。說明在臨床實習(xí)階段強化臨床技能的培養(yǎng)，對提高學(xué)生會考成績有很大幫助。

表1 兩班學(xué)生考核結(jié)果比較

圖1 兩個班影像成績分布直方圖

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)階段的現(xiàn)狀。首先，五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生所掌握的臨床技能來源于理論課的學(xué)習(xí)以及課間實習(xí)，學(xué)習(xí)時間長、跨度大，在實習(xí)前已基本忘記；其次，由于醫(yī)學(xué)生迫于就業(yè)壓力，在實習(xí)期間把大量的精力投入到考研復(fù)習(xí)中，很少在醫(yī)院進行實習(xí)，甚至有個別學(xué)生直接停止實習(xí)，完全投入到考研準備中；再次，就目前醫(yī)療環(huán)境的形勢來看，醫(yī)生和患者的關(guān)系模式正在發(fā)生轉(zhuǎn)變，逐步從傳統(tǒng)的醫(yī)方主導(dǎo)、患者盲從的模式，向醫(yī)患關(guān)系平等、相互尊重的模式轉(zhuǎn)變，患者維護自己權(quán)益的意識逐步提高，部分帶教老師也不敢放手讓醫(yī)學(xué)生進行實際操作，僅以示教方式代替技能訓(xùn)練，導(dǎo)致臨床技能訓(xùn)練效果大打折扣，難以達到基本的教學(xué)要求[1-2]。最后，還存在著患者來源不足、典型病例少、學(xué)員多、患者不愿配合等諸多問題，在病人身上進行臨床實踐的傳統(tǒng)教學(xué)方法在目前的醫(yī)療形勢下已越來越難以實現(xiàn)。所以醫(yī)學(xué)生在進入臨床實習(xí)前，如果沒有足夠的機會進行臨床技能的培訓(xùn)和練習(xí)，這樣的結(jié)果一方面不利于學(xué)生順利開展實習(xí)工作，另一方面也降低了學(xué)生的臨床實習(xí)效果。

3.2 臨床技能培訓(xùn)師資的挑選和培訓(xùn)非常關(guān)鍵。我們首先按照項目的針對性將技能項目分配到相關(guān)科室，科室挑選教學(xué)經(jīng)驗豐富、帶教意識強、注重引導(dǎo)學(xué)生動手動腦、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力的老師作為培訓(xùn)教師，按照學(xué)校統(tǒng)一的要求，規(guī)范帶教老師的各項臨床操作，并且固定培訓(xùn)老師，不管是實習(xí)前、實習(xí)中及技能會考前的培訓(xùn)、考核，每一項操作均為固定帶教老師，在臨床實習(xí)過程中，在條件許可前提下，盡量為實習(xí)生提供各種操作機會，提高實習(xí)醫(yī)生的臨床操作技能[3-5]。

3.3 從兩個班考核的結(jié)果來看，心電圖、急救兩部分成績沒有明顯差異，分析如下，心電圖部分只要記住每種心電圖的特點，看到相應(yīng)的心電圖就能進行正確的判讀，所以學(xué)生平時多記、多背即可達到要求。急救項目為流程化操作，只要對急救項目背熟，學(xué)生在課下能夠勤奮練習(xí)，考核過程中就不會落項，加上手法到位，就能夠取得好的成績，這兩部分對于他們?nèi)菀渍莆?，失分率低，?dǎo)致成績的檔位差距不大，區(qū)分度較差，無統(tǒng)計學(xué)差異。單獨從影像閱片的成績直方圖和數(shù)據(jù)分析來看，2015級成績整體比2014級有提升，滿分同學(xué)明顯增多，有統(tǒng)計學(xué)意義。將修訂的教學(xué)方案進一步應(yīng)用于2016級學(xué)生，再對結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，持續(xù)優(yōu)化教學(xué)方案。

3.4 加強帶教老師思想教育，規(guī)范帶教管理制度。首先，在教與學(xué)的關(guān)系中，教的方面非常重要[6]，但是臨床授課的老師多為從事一線的醫(yī)務(wù)人員，每天忙于繁雜的臨床工作，把教學(xué)任務(wù)當做一種“負擔(dān)”，對教學(xué)工作敷衍了事，在教學(xué)上沒有花足夠的時間和精力，他們不愿意從基本功開始教實習(xí)生，而是更希望實習(xí)生盡快適應(yīng)臨床工作，能獨自做一些臨床工作；其次，這些一線帶教老師來自不同的醫(yī)學(xué)院校和不同醫(yī)院的規(guī)培基地，他們的臨床技能操作水平也參差不齊，需要進一步規(guī)范；最后，實習(xí)生在臨床實習(xí)的初期，由于他們剛接觸臨床工作，面對臨床上各種復(fù)雜、緊急的臨床情況會緊張無措，并且還不能很好地做到理論聯(lián)系實際，顯然不能達到帶教老師的要求，這樣就明顯影響了實習(xí)效果，所以在實習(xí)前和實習(xí)中對實習(xí)生進行全方位的技能培訓(xùn)就顯得尤為重要，以幫助他們盡快適應(yīng)臨床工作，培養(yǎng)臨床思維能力[7-8]。

總之，提高醫(yī)學(xué)生臨床技能是醫(yī)學(xué)教育改革的永恒主題，必須跟隨臨床實踐需求不斷深入改革。通過我院幾年來的摸索與實踐，我們認為實習(xí)階段加強臨床技能的培訓(xùn)，是提高學(xué)生臨床綜合素質(zhì)、培養(yǎng)實踐能力強的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生的有效途徑，并推進了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床技能教學(xué)的系統(tǒng)化、規(guī)范化和經(jīng)?；倪M程，是教育教學(xué)改革的目的，具有重要的現(xiàn)實意義。