曹新策,黃海花,陽?。ㄉ坳枌W(xué)院附屬第一醫(yī)院,湖南 邵陽 422000）

腹透相關(guān)性腹膜炎（Peritoneal dialysis-related peritonitis，PDRP）是導(dǎo)致腹膜透析（以下簡(jiǎn)稱腹透）轉(zhuǎn)至血液透析的主要原因，盡管PDRP的死亡率低于5%，但仍然是導(dǎo)致此類患者死亡的主要原因[1-2]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，PDRP的病原菌分布及耐藥性不斷發(fā)生變化，尤其是復(fù)發(fā)性腹膜炎及難治性腹膜炎逐年上升，給臨床腹透的應(yīng)用和PDRP的抗感染治療帶來了極大的困擾[3]。盡早地完善感染指標(biāo)，明確病原菌及耐藥狀況，根據(jù)病原菌的種類和藥敏結(jié)果調(diào)整治療措施是治愈該病的關(guān)鍵[4]。PDRP不同病原菌感染的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，透出液的培養(yǎng)是明確病原菌種類的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時(shí)間需長(zhǎng)達(dá)3-5d，檢出率低，對(duì)臨床治療方案的指導(dǎo)時(shí)間有延后。因此，一些快速提示病原菌種類的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)臨床而言意義重大，可為早期制定有效的抗感染方案提供依據(jù)。近年來，感染指標(biāo)在鑒別診斷不同病原菌致血流感染、膿毒癥的研究較多[5-8]，但在PDRP中的研究較少。本研究回顧性分析104例PDRP的病原菌特點(diǎn)與感染指標(biāo)的相關(guān)性，探討感染指標(biāo)單一與聯(lián)合檢測(cè)在鑒別PDRP患者G+菌及G-菌感染的臨床價(jià)值，為臨床診治PDRP提供參考依據(jù)，也為防治PDRP及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)：2019016），收集邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院2016年1月-2021年6月診斷為PDRP的104例住院患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)（International society for peritoneal dialysis，ISPD）2016版《腹膜透析相關(guān)性感染的指南》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為PDRP的患者。PDRP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：①有腹膜炎臨床表現(xiàn)，如腹痛、透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透析流出液中白細(xì)胞總數(shù)＞100個(gè)/ul（留腹至少2h以上），其中多核中性粒細(xì)胞至少占50%；③腹透流出液中細(xì)菌培養(yǎng)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前72h內(nèi)已經(jīng)使用過抗菌藥物的PDRP患者。

1.2 方法 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PDRP患者的年齡、性別、PDRP次數(shù)、血白細(xì)胞、血中性粒細(xì)胞比率、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）、透出液白細(xì)胞、透出液多核細(xì)胞比率、透出液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、抗菌治療方案、療效及轉(zhuǎn)歸等資料。采用無菌操作法用一次性注射器抽取透出液20ml接種于血培養(yǎng)瓶中，透出液采用法國(guó)生物梅里埃公司BACT/Alert 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行病原菌培養(yǎng)；若培養(yǎng)瓶中有菌生長(zhǎng)，則用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌及真菌鑒定；對(duì)分離鑒別出的病原菌用紙片擴(kuò)散法（K-B法）進(jìn)行藥敏分析，結(jié)果判定依據(jù)CLSI推薦標(biāo)準(zhǔn)。其中每例患者每次住院期間多次送檢只算1例，但若多次住院則算多例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，符合非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，將所選變量進(jìn)行Logistic回歸分析，采用ROC曲線分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的感染指標(biāo)在鑒別診斷G+菌及G-菌感染中的價(jià)值，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究收集了104例PDRP患者的資料，其中男性69例，女性35例；年齡19-75歲，平均年齡（53.3±9.65）歲；體重40-85kg，平均體重（58.6±11.53）kg；透析病程1-144個(gè)月，平均透析病程（39.76±30.12）個(gè)月。發(fā)生1次感染者64例，2次感染者7例，3次感染者3例，4次感染者1例，5次感染者1例，8次感染者1例。

2.2 PDRP透出液病原菌情況 104例PDRP患者透出液培養(yǎng)陽性70例次，檢出72株細(xì)菌，陽性率為67.31%。其中革蘭陽性（G+）菌48株，占比66.67%；革蘭陰性（G-）菌18株，占比25.00%；真菌6株，占比8.33%。經(jīng)治療后104例患者均好轉(zhuǎn)出院，6例真菌性腹膜炎患者均拔管轉(zhuǎn)血液透析，0人死亡。

G+菌以表皮葡萄球菌為主（26.39%），其次為溶血葡萄球菌（18.06%）、緩癥鏈球菌（8.33%）；G-菌以大腸埃希菌為主（9.72%），其次為肺炎克雷伯菌（5.55%）；真菌以近平滑念珠菌為主（5.55%），其次為光滑念珠菌（2.78%）。見表1。

表1 PDRP患者透出液72株病原菌分布情況

2.3 PDRP透出液耐藥情況

2.3.1 G+菌耐藥情況 48株G+菌均對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。其中葡萄球菌屬中表皮葡萄球菌對(duì)青霉素G（84.21%）、苯唑西林（57.89%）、紅霉素（57.89%）的耐藥率較高；溶血葡萄球菌對(duì)青霉素G（92.31%）、苯唑西林（92.31%）、紅霉素（76.92%）、克林霉素（75.00%）、左氧氟沙星（92.31%）、莫西沙星（61.54%）耐藥率較高。見表2。鏈球菌屬中緩癥鏈球菌及血液鏈球菌對(duì)青霉素G的耐藥率均為33.33%，對(duì)紅霉素、四環(huán)素、克林霉素的耐藥率較高（均≥50%）。見表3。

表2 PDRP患者分離的葡萄球菌屬耐藥情況(n=38)

表3 PDRP患者分離的鏈球菌屬耐藥情況(n=10)

2.3.2 G-菌耐藥情況 18株G-菌均對(duì)阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦鈉、亞胺培南敏感。大腸埃希菌對(duì)復(fù)方新諾明（57.14%）、氨芐西林（57.14%）、頭孢唑啉（50%）耐藥率較高；對(duì)頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、頭孢曲松及左氧氟沙星的耐藥率42.86%；對(duì)頭孢他啶（14.29%）、頭孢吡肟（14.29%）、氨曲南（16.67%）耐藥率較低。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)100%。見表4。2.3.3 真菌藥敏情況 6株真菌中，有2株為G-菌混合真菌感染。近平滑念珠菌及光滑念珠菌對(duì)氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、米卡芬凈等抗真菌藥物均敏感。

表4 PDRP患者分離的G-菌耐藥情況(n=18)

2.4 G+菌組與G-菌組各感染指標(biāo)分析 分析48例腹水培養(yǎng)為G+菌及16例腹水培養(yǎng)為G-菌（2例G-菌混合真菌感染除外）的感染指標(biāo)，G+菌組的血白細(xì)胞、血中性粒細(xì)胞比率、CRP、PCT、透出液白細(xì)胞、透出液多核細(xì)胞比率都低于G-菌組，但僅CRP及PCT在兩組中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組PDRP患者各感染指標(biāo)比較

2.5 PDRP患者G-菌感染的影響因素分析 將G+菌組與G-菌組有顯著差異的因素（CRP及PCT）作為自變量，將組別作為因變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示CRP及PCT升高是影響G-菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR值分別為1.024、1.125，P值分別為0.042、0.043，均＜0.05）。見表6。

表6 Logistic回歸分析PDRP患者G-菌感染的影響因素

2.6 CRP、PCT單一與聯(lián)合指標(biāo)對(duì)PDRP患者G+菌及G-菌感染的鑒別診斷價(jià)值 對(duì)48例G+菌感染及16例G-菌感染的PDRP患者CRP、PCT的檢測(cè)結(jié)果繪制ROC曲線，結(jié)果表明，CRP、PCT及CRP+PCT聯(lián)合指標(biāo)鑒別診斷PDRP患者G+菌及G-菌感染的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.768、0.800、0.882（均P＜0.05），2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC比單一指標(biāo)高。CRP鑒別診斷的最佳臨界值為92.785mg·L-1時(shí)，敏感度為72.7%，特異度為75.0%。PCT鑒別診斷的最佳臨界值為1.55ng·ml-1時(shí)，敏感度為90.9%，特異度為75.0%。單一指標(biāo)中PCT的鑒別診斷價(jià)值較高。見表7，圖1。

表7 CRP、PCT單一與聯(lián)合指標(biāo)對(duì)PDRP患者G+菌及G-菌感染的鑒別診斷價(jià)值

圖1 CRP、PCT單一與聯(lián)合指標(biāo)鑒別診斷PDRP患者G+菌及G-菌感染的ROC曲線

3 討論

由于腹透相對(duì)于血透及腎移植具有價(jià)格較低、操作簡(jiǎn)便、可更好地保護(hù)殘余腎功能等優(yōu)點(diǎn)，已成為許多終末期腎病首選的腎臟替代治療方式[10]。然而腹透患者在透析中大量丟失蛋白質(zhì)，普遍免疫力低下，容易發(fā)生感染。如果在居家透析時(shí)不能執(zhí)行無菌操作、消毒不到位、換液程序不按規(guī)范進(jìn)行、出口及管道護(hù)理不當(dāng)、飲食及腸道管理不到位均有可能導(dǎo)致PDRP。頻繁地發(fā)生PDRP嚴(yán)重影響腹透效能，影響長(zhǎng)期腹透的進(jìn)行，是導(dǎo)致患者住院率及負(fù)擔(dān)增加、殘余腎功能下降、腹膜功能喪失而退出腹透甚至死亡的重要原因[11]。本中心研究結(jié)果顯示，男性發(fā)生PDRP的例數(shù)多于女性，這與劉棟[10]等的研究結(jié)果一致，提示在臨床工作中應(yīng)建立透析檔案，加強(qiáng)腹透患者透析前及透析時(shí)的培訓(xùn)、透析后的居家隨訪，PDRP發(fā)生后應(yīng)詳細(xì)追問患者起病原因以便進(jìn)行再教育、再培訓(xùn)，尤其要重視男性腹透患者的管理，做好依從性評(píng)估，以便預(yù)防PDRP的發(fā)生。

近年來，PDRP病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性發(fā)生變化，2016年ISPD指南[9]也有更新，強(qiáng)調(diào)各中心應(yīng)根據(jù)耐藥情況，個(gè)體化調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案。PDRP一旦被確診，在留取透出液送檢后應(yīng)立即根據(jù)各中心的病原菌特點(diǎn)給予同時(shí)覆蓋G+菌和G-菌的經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案，推薦萬古霉素覆蓋G+菌，三代頭孢菌素或氨基糖苷類覆蓋G-菌[9]。本中心關(guān)于PDRP的病原菌分析中，培養(yǎng)陽性率僅為67.31%（70/104），與ISPD指南[9]推薦的培養(yǎng)陽性率應(yīng)高于85%有一定的差距，但與國(guó)內(nèi)報(bào)道的陽性率基本一致[4,10]。本研究已將入院前72h內(nèi)使用過抗菌藥物的PDRP患者剔除，為提高陽性率，透出液直接接種于血培養(yǎng)瓶送檢，分析陽性率低可能與部分患者留取的透出液留腹時(shí)間不夠、培養(yǎng)技術(shù)弱、送檢標(biāo)本量少及未及時(shí)送檢等因素有關(guān)，建議醫(yī)護(hù)患及檢驗(yàn)人員加強(qiáng)協(xié)作，進(jìn)一步規(guī)范送檢、優(yōu)化檢驗(yàn)流程，以期提高培養(yǎng)陽性率?；颊咭坏┌l(fā)生PDRP應(yīng)及時(shí)就診，保留使用抗菌藥物前的透出液標(biāo)本，避免留取多次沖腹或者留腹時(shí)間不足2h的透出液，并保證及時(shí)送檢，同時(shí)予以需氧及厭氧培養(yǎng)。此外，也可按照指南[9]建議的抽透出液50ml離心后取沉淀物注入血培養(yǎng)瓶后培養(yǎng)，但應(yīng)注意離心操作時(shí)避免污染。

本中心PDRP透出液以G+菌為主，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道[2,10,12]一致。G+菌共檢出48株（66.67%）、G-菌18株（25%）、真菌6株（8.33%）。其中G+菌主要以凝固酶陰性葡萄球菌如表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌為主，其對(duì)萬古霉素均敏感，對(duì)苯唑西林的耐藥率分別為57.89%及92.31%。由于G+葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥，可推導(dǎo)出對(duì)一代頭孢菌素亦耐藥，因此不推薦使用一代頭孢菌素經(jīng)驗(yàn)性覆蓋G+菌，這與近年來國(guó)內(nèi)報(bào)道[4,12]一致，但與2013年黎偉[13]等研究認(rèn)為PDRP經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭孢唑林的報(bào)道不一致，說明近年來G+菌耐藥情況已發(fā)生了變化。G-菌主要以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，對(duì)阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦鈉、亞胺培南、頭孢他啶、頭孢吡肟及氨曲南保持較高的敏感性，提示阿米卡星、頭孢他啶等可用于經(jīng)驗(yàn)性覆蓋G-菌，這與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道[4,9]一致。檢出率較高的大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松及左氧氟沙星的耐藥率達(dá)42.86%，提示頭孢曲松、頭孢噻肟及左氧氟沙星應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。結(jié)合本次研究結(jié)果，本中心經(jīng)驗(yàn)性選擇萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶治療PDRP是可行的。而2020年6月以來，湖南省抗菌藥物集中帶量采購后，部分選擇頭孢噻肟常規(guī)覆蓋G-菌，從本次研究結(jié)果可以看出，若患者臨床癥狀不緩解，應(yīng)考慮病原菌耐藥致經(jīng)驗(yàn)性治療失敗可能，可調(diào)整為哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染治療。

真菌性腹膜炎可能跟長(zhǎng)期使用抗菌藥物有關(guān)，預(yù)后差，治療困難，臨床相對(duì)少見。本中心檢出率為8.33%，這與文獻(xiàn)報(bào)道的真菌感染占2%-16%相符[14]。真菌以近平滑念珠菌及光滑念珠菌為主，對(duì)氟康唑等抗真菌藥均敏感。6例真菌性腹膜炎患者前期經(jīng)氟康唑抗真菌治療無好轉(zhuǎn)，最終均拔管轉(zhuǎn)血液透析，拔管后繼續(xù)給予氟康唑抗真菌治療2周以上好轉(zhuǎn)。說明腹透患者一旦發(fā)生真菌性腹膜炎，單純抗真菌治療很難奏效，這與文獻(xiàn)報(bào)道[14]一致。

CRP是肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)在炎癥、感染和組織損傷等應(yīng)激狀態(tài)下6-8h后升高，24-48h達(dá)高峰。相關(guān)研究顯示[15]，CRP在10-99mg·L-1提示局部或淺表性感染，≥100mg·L-1提示敗血癥或侵襲性感染。PCT是一種無激素活性的降鈣素前體蛋白，健康人血清中的含量通常不超過0.05ng·ml-1。細(xì)菌感染時(shí)，宿主炎癥應(yīng)答產(chǎn)生的促炎因子誘導(dǎo)甲狀腺以外的組織（如肝臟、肺、腸道等）合成PCT，導(dǎo)致其血清水平2-6h即可升高，12h達(dá)高峰[16]。PCT是目前被公認(rèn)的細(xì)菌感染較為特異的感染指標(biāo)，及時(shí)檢測(cè)PCT有助于早期診斷及病情評(píng)估。

CRP與PCT等感染指標(biāo)在鑒別PDRP患者G+菌及G-菌感染中的報(bào)道較少。本中心研究的感染指標(biāo)中，僅CRP及PCT在G+菌組中顯著低于G-菌組（P＜0.05）。CRP、PCT及CRP+PCT聯(lián)合指標(biāo)鑒別診斷PDRP患者G+菌及G-菌感染的AUC分別為0.768、0.800、0.882（均P＜0.05），2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC比單一指標(biāo)高。CRP最佳臨界值為92.785mg·L-1時(shí)，敏感度為72.7%，特異度為75.0%；PCT最佳臨界值在1.55ng·ml-1時(shí)，敏感度為90.9%，特異度為75.0%，CRP鑒別診斷不同病原菌的價(jià)值不及PCT，這與栗萍[17]等研究的結(jié)果稍有不同。該研究也認(rèn)為PCT在感染早期對(duì)區(qū)分PDRP患者G+菌及G-菌感染有參考價(jià)值，最佳臨界值在3.3ng·ml-1，高于本中心結(jié)果，但認(rèn)為CRP的鑒別診斷意義不大，分析原因可能為其研究納入的病原菌比例（G+菌/G-菌為51/46）與本中心不同有關(guān)。PCT在鑒別G+菌及G-菌血流感染中的最佳臨界值與PDRP也存在差異。閆圣濤[18]等研究認(rèn)為PCT可用于鑒別診斷G+菌及G-菌血流感染，最佳臨界值為0.52ng·ml-1，而袁凱旋[19]等報(bào)道的最佳臨界值為0.255ng·ml-1，都低于本中心結(jié)果。牛新榮[5]等研究認(rèn)為PCT、CRP的測(cè)定有助于區(qū)分G+菌及G-菌所致的血流感染，但PCT的特異度優(yōu)于CRP，聯(lián)合指標(biāo)可提高敏感度和特異度，與本研究結(jié)論相似。CRP及PCT在血流感染、PDRP患者G+菌及G-菌的鑒別意義及最佳臨界值存在差異，其原因可能與患者構(gòu)成、病原菌和感染部位的分布等因素有關(guān)，也可能與終末期腎病PCT基線水平本身更高有關(guān)[16]，且PDRP是局部感染，腹透本身也會(huì)引起其他非特異性炎癥因子的升高[20-21]。

綜上所述，PDRP透出液病原菌仍然以G+菌為主，已不推薦使用一代頭孢經(jīng)驗(yàn)性覆蓋G+菌，可選擇萬古霉素作為經(jīng)驗(yàn)性治療藥物；阿米卡星、頭孢他啶等可用于經(jīng)驗(yàn)性覆蓋G-菌，既往使用三代頭孢菌素較多的PDRP患者可改為哌拉西林他唑巴坦經(jīng)驗(yàn)性治療G-菌感染。在PDRP的治療過程中，早期明確病原菌及其耐藥情況，可指導(dǎo)臨床制定適宜的抗感染治療方案，縮短治療時(shí)間。在病原菌未明確或培養(yǎng)陰性的情況下，應(yīng)注重詳細(xì)追問患者起病原因，CRP + PCT聯(lián)合檢測(cè)在鑒別診斷PDRP患者G+菌及G-菌感染中有一定的價(jià)值，較高的CRP及PCT水平往往提示可能感染G-菌。