蔡小健,廖家,郭曉瑞（.廣東省中山市第二人民醫(yī)院,廣東 中山 58400；.廣東省珠海如花醫(yī)療美容機構(gòu),廣東 珠海 59000）

病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，是創(chuàng)傷、燒傷、外科手術(shù)后皮膚的一種纖維過度增生性疾病。增生性瘢痕是局部組織過度增生而形成的，表現(xiàn)為高于皮面、充血潮紅且質(zhì)地堅實的斑塊。瘢痕疙瘩形成后可超出損傷區(qū)域生長，呈持續(xù)性浸潤性生長，且不會自行消退。其共同的組織學特征為成纖維細胞過度增生和細胞外基質(zhì)過度沉積[1]。病理性瘢痕不僅造成局部形態(tài)改變，影響外觀，還會出現(xiàn)不同程度的瘙癢和（或）疼痛，影響患者的身心健康，降低生活質(zhì)量。目前治療病理性瘢痕的主要方式有藥物涂抹、壓力療法、放射療法、激光治療、類皮質(zhì)激素注射等手段，必要時可采用手術(shù)切除[2]。手術(shù)切除存在創(chuàng)傷大、術(shù)后易復發(fā)等缺點，因而臨床上通常采用保守治療。注射長效激素如復方倍他米松被認為是治療病理性瘢痕的有效途徑[3]。而近年來發(fā)現(xiàn)，點陣激光治療可以利用激光所產(chǎn)生的精細微創(chuàng)區(qū)域，對患處進行靶向治療，能夠快速有效地修復瘢痕[4]。復方肝素尿囊素凝膠具有抗纖維母細胞增生、抗炎癥和軟化瘢痕組織的作用。本研究擬探討點陣激光治療聯(lián)合復方倍他米松與復方肝素尿囊素凝膠治療病理性瘢痕的療效及不良反應情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集我院2018年1月-2020年12月診斷為病理性瘢痕的病人共計114例，其中胸背瘢痕疙瘩患者60人，下頜區(qū)痤瘡瘢痕疙瘩30人，外傷瘢痕24人，將病人隨機分為觀察組和對照組。觀察組：采用點陣激光聯(lián)合復方倍他米松與復方肝素尿囊素治療患者57例；對照組：采用復方倍他米松瘢痕內(nèi)注射治療患者57例。觀察組，男11例，女46例，年齡19-46歲，平均（25.3±3.1）歲，病程（1.6±0.5）年；對照組，男7例，女50例，年齡20-48歲，平均年齡（25.6±3.6）歲，病程（1.3±0.8）年。兩組一般人口學差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標準 ①被診斷為病理性瘢痕；②患者自愿參加研究，且簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①孕期或哺乳期婦女；②合并其他急慢性代謝性疾病不宜治療者；③藥物過敏或光敏患者，或不配合治療。

1.2 儀器和主要藥物 機器：點陣激光設(shè)備采用KL型超脈沖CO2激光治療機（吉林省科英激光技術(shù)有限責任公司），波長10600nm，手具100焦距，點陣覆蓋率為4%。藥物：復方倍他米松注射液1ml規(guī)格。復方肝素尿囊素凝膠（康瑞保）10mg規(guī)格。1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 ①對照組：瘢痕區(qū)常規(guī)碘伏消毒，將復方倍他米松注射液1ml與2%鹽酸利多卡因注射液5ml按1∶1配比混勻藥液，用1ml注射器分點注射到瘢痕體內(nèi)，可見瘢痕組織緊張發(fā)白表現(xiàn)，拔針后，紗布包扎按壓。治療間隔為4周1次，4次為一療程。②觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，采用點陣激光與復方肝素尿囊素凝膠聯(lián)合運用。先于患者瘢痕處外敷復方利多卡因乳膏，封包患處40min，清除利多卡因乳膏并消毒，第一步運用點陣激光設(shè)備，波長10600nm，手具100焦距，點陣覆蓋率為4%，點陣能量為100J/cm2，順序，根據(jù)瘢痕厚度、色澤重復2-4遍，即刻可見瘢痕點狀微白，微滲血，第二步將用鹽酸利多卡因與復方倍他米松注射液配比液，分點注射到瘢痕體內(nèi)，注射完畢，予復方肝素尿囊素凝膠涂抹封包2小時，治療間隔為4周1次，4次為一療程。囑患者注意保護患處，48h后方可碰水，飲食忌辛辣刺激，需防曬?；颊呓Y(jié)束治療后半年內(nèi)進行隨訪，對其治療效果及不良反應進行評價。

1.3.2 觀察指標 采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar，VSS）對患者瘢痕組織進行評分，總分15分，分別從瘢痕色澤、厚度、血管分布和柔軟度維度對瘢痕大小評價，評分越高表示瘢痕越嚴重[5]。

1.3.3 治療效果判定 ①顯效：80%瘢痕組織平軟或消退，無明顯瘙癢疼痛感；②有效：50%瘢痕組織大面積減退，瘙癢、疼痛癥狀明顯減輕；③無效：瘢痕外觀、癥狀改變不明顯或沒有改變。

1.3.4 不良反應表現(xiàn) 局部皮膚萎縮，色素減退或脫失，皮膚毛細血管擴張，色素沉著反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用Excel2019和SAS9.4軟件對資料進行整理及統(tǒng)計學分析。定量資料采用±s表示，比較采用t檢驗，定性資料組間比較使用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后VSS評分比較 治療后及治療后六個月隨訪時，觀察組VSS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后VSS評分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后VSS評分比較(±s)

分組 治療前 治療后 治療后6個月觀察組 6.33±1.46 5.73±1.28 5.06±1.11對照組 6.20±1.13 5.09±1.18 4.78±0.90 t 0.903 2.613 2.333 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 臨床療效比較 觀察組治療顯效41例、有效10例、無效6例。對照組治療顯效18例、有效13例、無效26例。觀察組治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 不良反應比較 觀察組共出現(xiàn)兩例不良反應，1例為色減反應，1例為紅斑反應；對照組共出現(xiàn)7例不良反應，其中皮膚局部萎縮2例，皮膚局部萎縮并毛細血管擴張2例，色素減退3例，觀察組不良反應發(fā)生率3.5%低于對照組的12.3%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.533，P＜0.05）。

3 討論

病理性瘢痕是由于膠原蛋白過度增生和結(jié)構(gòu)異常，其表面一般呈粉紅色，伴有瘙癢或疼痛感，較為堅硬可伴有隆起，一般不能自行消退[2]。病理性瘢痕常見于外傷、手術(shù)切口、燒灼傷、皮膚穿刺活檢、如帶狀皰疹等皮膚病，甚至疫苗接種均可導致病理性瘢痕形成[6-8]。

目前國內(nèi)外治療病理性瘢痕的主要方式有手術(shù)切除、藥物治療、激光治療、傳統(tǒng)按壓治療等[9]。糖皮質(zhì)激素抑制了α2微球蛋白，進而抑制膠原酶，通過這種機制，復方倍他米松注射液治療可促進膠原蛋白分解和瘢痕改善[10]。既往應用曲安奈德、復方倍他米松等激素類藥物進行瘢痕內(nèi)注射治療，由于激素不良反應較大，易導致治療部位皮膚萎縮、色素沉著、毛細血管擴張等，長期用量過大會引起全身的不良反應。近年來，多種治療手段的聯(lián)合使用治療瘢痕，越發(fā)得到重視。點陣激光治療被認為在改善瘢痕組織硬度和本身質(zhì)地方面有一定的療效[11]。有研究表明，CO2激光對于增生性瘢痕的改善明顯，表現(xiàn)為激光處理后，表皮厚度顯著增加，且角質(zhì)層也變薄，不規(guī)則膠原蛋白帶被有規(guī)律組織的新膠原蛋白原纖維替換，使真皮膠原正?；?。還可通過降低TGF-β1減少膠原蛋白的合成及ECM的沉積，從而達到減輕或抑制增生性瘢痕的目標[12]。點陣激光治療瘢痕的作用機制在于利用點陣式光熱作用，經(jīng)激光產(chǎn)生多個纖維治療孔，組織中的水作為靶物質(zhì)，經(jīng)激光照射后吸收能量，形成柱形機構(gòu)微小熱損傷區(qū)，對真皮深層膠原蛋白增生進行刺激，加速皮膚損傷修復，同時保持微孔周圍皮膚完好，具有安全性高、起效快和恢復時間短的優(yōu)勢。二氧化碳點陣激光可達真皮層，通過治療區(qū)域光熱作用刺激成纖維細胞肽鍵溶解并重新組合，改善皮膚成纖維細胞排列紊亂現(xiàn)象，實現(xiàn)全層皮膚重建[13]。因其直達真皮的微孔道，因此采用點陣激光照射皮膚后即刻給予外用藥物，可以增強局部藥物的吸收。復方肝素尿囊素凝膠是洋蔥、尿囊素以及肝素鈉等有效成分的混合物，具有抗纖維母細胞增生、抗炎癥和軟化瘢痕組織的作用。張巋[14]等研究發(fā)現(xiàn)運用康瑞保凝膠治療瘢痕面積較治療前有明顯減少，瘢痕硬度評分和瘙癢評分較治療前也明顯降低。國內(nèi)外多項研究表明，激光聯(lián)合激素類藥物對病理性瘢痕治療效果較好，而激光治療本身也有著創(chuàng)面小、易恢復的特點[3]。本次研究通過采用點陣激光聯(lián)合復方倍他米松與復方肝素尿囊素治療病理性瘢痕的患者，其VSS評分顯著低于單純注射復方倍他米松治療的患者，其治愈率也均高于后者，且經(jīng)過半年隨訪后，其療效仍然較好[15-16]。

單純使用激光治療病理性瘢痕可能會引起皮膚紅腫等并發(fā)癥[17]。本次研究發(fā)現(xiàn)采用點陣激光聯(lián)合復方倍他米松與復方肝素尿囊素治療，可以有效提高治療效果，并減少激素的用量及其并發(fā)癥。說明該治療方式能有效控制治療所帶來的不良反應[18]。在治療中觀察到，二氧化碳點陣激光聯(lián)合復方倍他米松與復方肝素尿囊素治療增生性瘢痕較瘢痕疙瘩起效快、復發(fā)率低，這或許與瘢痕疙瘩的性質(zhì)有關(guān)，在治療瘢痕疙瘩上，或許還需要進一步的探討[19-20]。

綜上所述，采用點陣激光聯(lián)合復方倍他米松與復方肝素尿囊素治療病理性瘢痕療效較好，能有效地治療病理性瘢痕，有望使患者的病變得到改善。但本次研究收集樣本量較少，未來應采用擴大樣本量的前瞻性研究來進一步證實該療法療效。