陸建勛,孫明輝，易偉冬

（南寧市第一人民醫(yī)院腫瘤科，南寧 530021）

結(jié)直腸癌為最為常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率高，預(yù)后差。約有7%～28%的結(jié)直腸癌患者伴有急性完全或不完全性腸梗阻[1-2]，部分病例以急性梗阻為首發(fā)癥狀。結(jié)直腸癌所致腸梗阻病情多變，發(fā)展快，診斷和治療有一定困難，如果得不到及時有效的治療，常致患者死亡。治療動力性腸梗阻臨床上常給予胃腸減壓、營養(yǎng)支持等保守治療方法，往往不能取得滿意療效，手術(shù)是解決急行腸梗阻的首選方法。而對于因局部病變較大，或家屬因手術(shù)風(fēng)險大等各種原因不愿意接受手術(shù)，以及因冠心病或慢性阻塞性肺疾病等不能實施全身麻醉的患者，化療仍然是此類患者姑息治療最主要的治療手段[3-5]。動脈灌注化療是將藥物直接灌注入患者的腫瘤供血動脈，使腫瘤內(nèi)的藥物濃度較靜脈化療的藥物濃度更高，有顯著的抗腫瘤效果[6-7]。本研究收集部分因結(jié)腸癌導(dǎo)致腸梗阻且不能手術(shù)的患者，通過經(jīng)腸系膜動脈灌注化療及栓塞技術(shù)治療，與普通化療相比效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年12 月南寧市第一人民醫(yī)院腫瘤科收治的確診為結(jié)直腸癌致腸梗阻不能手術(shù)的患者共54例作為研究對象，根據(jù)患者當(dāng)時的治療方式不同，將患者分為對照組和觀察組，每組27例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～85周歲；（2）影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理學(xué)明確結(jié)直腸癌；（3）通過臨床癥狀及輔助檢查明確腸梗阻；（4）心功能檢查正常；（5）凝血功能PT、APTT在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時接受其他任何抗腫瘤治療；（2）其他嚴(yán)重疾病或醫(yī)學(xué)狀況，如充血性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛、未控制的高血壓、明顯的神經(jīng)或精神病史、未控制的活動性感染等；（3）證實由嵌頓疝、腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或血栓形成、蛔蟲、結(jié)石、異物等誘發(fā)的腸梗阻。兩組患者在癌癥性質(zhì)、腫瘤部位、腫瘤分期、腸梗阻病情嚴(yán)重程度、年齡、性別等等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 予常規(guī)支持治療及化學(xué)藥物治療。主要支持治療方法包括禁食、胃腸減壓、止痛、營養(yǎng)支持、藥物化療、糾正水電解質(zhì)紊亂等；靜脈注射藥物化療方法：注射用雷替曲塞（南京正大天晴，規(guī)格2 mg，劑量3 mg/m2）溶于250 mL 0.9%Nacl 注射液靜脈輸注，給藥時間15 min；注射用奧沙利鉑（齊魯制藥，規(guī)格50 mg，劑量130 mg/m2）溶于250 mL 5%葡萄糖溶液，給藥時間2 h；鹽酸伊立替康注射液（齊魯制藥，規(guī)格2 mL∶40 mg，劑量180 mg/m2）溶于250 mL 0.9%氯化鈉注射液，給藥時間1 h。化療完成后3周內(nèi)只接受對癥支持治療。

1.2.2 觀察組 在支持治療基礎(chǔ)上，利用經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注化療及栓塞技術(shù)選擇靶向動脈行化學(xué)藥物灌注治療，并行動脈栓塞術(shù)。栓塞術(shù)后3 周內(nèi)不進(jìn)行其他抗腫瘤治療及手術(shù)治療，只接受對癥支持治療。3 周后觀察指標(biāo)收集完畢可行其他抗腫瘤治療。經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞方法：全部患者均取股動脈穿刺，采用Seldinger 穿刺方法，局部麻醉。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，以5F導(dǎo)管插管至供應(yīng)腫瘤的腸系膜上動脈或者腸系膜下動脈分支，行DSA（DSA 血管造影系統(tǒng)：西門子siemens 血管造影機(jī)Artis one），了解腫瘤的供血動脈后，以2.7F微導(dǎo)管插管至靶動脈。對結(jié)直腸癌、盆腔轉(zhuǎn)移腫瘤還要分別進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影以尋找腫瘤的供血動脈。根據(jù)靶動脈供應(yīng)腫瘤的比重按比例分配灌注化療藥物（藥物需根據(jù)患者先前的治療情況結(jié)合CSCO結(jié)腸癌指南選擇一線化療藥物或者二線化療藥物），之后實施栓塞。保留邊緣動脈和直動脈，避免壞死后可能出現(xiàn)腸穿孔。栓塞劑為栓塞用微球（直徑350～510 μm），栓塞過程要緩慢，多次造影，直至腫瘤動脈染色消失，見圖1。

圖1 腫瘤供血動脈DSA造影及栓塞示例

1.3 評估方法

在治療前、治療后3 周內(nèi)對所有研究對象進(jìn)行效果評定，包括：（1）記錄腹痛緩解時間及排便時間。（2）治療術(shù)后3 周的腸梗阻緩解率：術(shù)后1～7 d嚴(yán)密觀察患者腹痛、腹脹緩解情況和腹部體征以及是否排氣、排便；術(shù)后第3天和第7天復(fù)查腹部X線平片，必要時查CT，觀察治療術(shù)后3 周腸梗阻的緩解率。腸梗阻療效評價標(biāo)準(zhǔn)：①有效：術(shù)后7 d內(nèi)嘔吐、腹脹及腹痛等臨床癥狀消失、緩解或有排便；②無效：術(shù)后7 d 后患者臨床癥狀及體征與治療前相比無改善，甚至惡化。腸梗阻緩解率=有效/（有效+無效）。（3）血清學(xué)指標(biāo)檢測：分別于治療前、治療后3周分別抽取兩組患者空腹血10 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測患者的血清腫瘤學(xué)指標(biāo)（CA125、CEA）及營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)[白蛋白、血紅蛋白（Hb）]的濃度變化。（4）不良反應(yīng)評價：不良反應(yīng)評價按WHO 推薦的不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)。治療前常規(guī)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血系列和尿蛋白、心電圖、胸片、腹部B超。21 d后復(fù)查上述所有指標(biāo)并結(jié)合療程期間觀察的患者高血壓、出血情況（內(nèi)臟、傷口）等、胃腸道反應(yīng)、血栓形成和胃腸穿孔以及食欲、大小便、疼痛、乏力、體重等情況，評價療效和不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸梗阻癥狀緩解情況

觀察組患者腹痛緩解時間、恢復(fù)排氣時間及恢復(fù)排便時間均顯著短于對照組（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者腸梗阻癥狀緩解時間 h，

表2 兩組患者腸梗阻癥狀緩解時間 h，

2.2 兩種方法治療腸梗阻臨床療效比較

觀察組中腸梗阻緩解率為96.3%，顯著高于對照組的63.0%（P＜0.05），見表3。通過收集1例觀察組患者治療前后影像學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)治療后5 d，患者腫瘤縮小，腸梗阻套疊消失，見圖2。

表3 兩組患者治療后腸梗阻緩解率比較

圖2 治療前及動脈灌注及栓塞術(shù)后5 d腹部CT圖

2.3 兩組患者血清CEA、CA125及白蛋白的指標(biāo)比較

治療后，兩組患者CEA、CA125 濃度較治療前均顯著降低（均P＜0.05）；對照組治療后白蛋白、Hb水平較治療前無明顯變化（P＞0.05），觀察組白蛋白、Hb 水平較治療前顯著升高（均P＜0.05）。與對照組相比，治療后觀察組患者血清CEA、CA125 濃度顯著降低，白蛋白、Hb 水平顯著升高（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前、后血清學(xué)指標(biāo)比較 ,n=27

表4 兩組治療前、后血清學(xué)指標(biāo)比較 ,n=27

與治療前相比，aP＜0.05。

2.4 兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)比較

兩組患者嘔吐、食欲減退等胃腸道副反應(yīng)均最為常見，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組腹瀉患者明顯高于對照組（P＜0.05）；其余不良反應(yīng)為腸穿孔、肝功能損害壞及腎功能損害，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較 n

3 討論

近年來結(jié)直腸癌的發(fā)病率有明顯提高，且呈現(xiàn)出年輕化趨勢[8]。結(jié)直腸癌呈浸潤性生長，可沿腸壁環(huán)行，亦沿腸管縱軸方向蔓延或向腸壁深層侵潤，約有三分之一的結(jié)直腸癌患者伴有急性完全或不完全性腸梗阻[1-2]，部分病例以急性完全性梗阻為首發(fā)癥狀。據(jù)統(tǒng)計，在結(jié)、直腸腫瘤導(dǎo)致的急性腸梗阻中，大約30%患者需要通過急診手術(shù)處理[9]。對于失去根治結(jié)腸癌機(jī)會的患者及有手術(shù)禁忌的患者，臨床上常給予胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療方法，往往不能取得滿意療效。區(qū)域性動脈灌注化療及栓塞治療惡性腸梗阻的優(yōu)勢：首先，因藥物的首過效應(yīng)，病灶局部藥物濃度高，通過病灶部位后經(jīng)過靜脈系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，對身體其他部位影響較小；其次，栓塞其供血動脈從根本上阻斷了血液供應(yīng)，可進(jìn)一步引起腫瘤壞死。最后，對于大量腹水、引流液體多或腹盆腔彌漫性轉(zhuǎn)移及存在手術(shù)禁忌證的患者是一種較積極的治療手段。

惡性腸梗阻動脈灌注化療供血動脈的選擇一般為腸系膜上動脈或腸系膜下動脈的分支。栓塞需保留邊緣動脈及直動脈，以避免出現(xiàn)壞死穿孔。本研究顯示，觀察組腸梗阻緩解率明顯高于對照組（96.3%vs63.0%）（P＜0.05），本科室所做的動脈灌注化療聯(lián)合栓塞的腸梗阻患者，除1 例病灶較大治療無效以外，其余病例均表現(xiàn)出不同程度的癥狀及影像學(xué)緩解?？紤]有以下幾方面原因：一方面，與經(jīng)動脈灌注的患者病灶部位血藥濃度高有關(guān)，且雷替曲塞在體內(nèi)廣泛分布，在小腸及結(jié)腸等組織中濃度較高[10]。另一方面，除了細(xì)胞毒藥物對腫瘤殺傷以外，栓塞的動脈從根本上切斷了為腫瘤輸送血液營養(yǎng)物質(zhì)，抑制了腫瘤細(xì)胞生長，加速了細(xì)胞死亡。本研究也檢測了患者的血清學(xué)指標(biāo)，包括結(jié)直腸癌腫瘤標(biāo)志物（CEA 及CA125）以及血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)（白蛋白及血紅蛋白）變化。結(jié)果顯示，觀察組腫瘤學(xué)指標(biāo)較對照組有明顯下降，營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)較對照組明顯升高（P＜0.05），進(jìn)一步說明經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞可改善患者的腫瘤學(xué)標(biāo)志物表現(xiàn)，降低惡性腫瘤的嚴(yán)重程度。腸梗阻改善后，患者進(jìn)食及營養(yǎng)吸收均改善，表現(xiàn)為血清白蛋白及血紅蛋白水平升高，從而提升患者的機(jī)體功能。

在不良反應(yīng)的發(fā)生率方面，兩組均有不同程度的不良反應(yīng)。在兩組患者中，食欲減退及骨髓抑制均有發(fā)生，腹瀉方面觀察組較多，筆者認(rèn)為這和局部刺激有關(guān)。在腸組織未壞死的情況下，局部藥物濃度較高，可刺激腸道內(nèi)皮細(xì)胞分泌液體多，刺激其蠕動，因此腹瀉發(fā)生率高。觀察組及對照組各有1例雖然術(shù)后有排便排氣，腸梗阻癥狀緩解，但化療后發(fā)生嚴(yán)重感染。通過動脈灌注化療，化療藥物可以在腫瘤細(xì)胞內(nèi)形成高于正常癌周細(xì)胞的濃度，在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時降低了對正常細(xì)胞的損傷，同時降低全身反應(yīng)。另外，藥物經(jīng)過代謝后發(fā)生首關(guān)消除作用，減輕了化療的全身不良反應(yīng)[11]。經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注藥物化療及動脈栓塞在結(jié)直腸癌的治療中顯示出較好的應(yīng)用前景，是治療結(jié)直腸腫瘤并腸梗阻的較為理想的方法。其具有創(chuàng)傷小，操作簡單，成功率高等優(yōu)點，可以靶向注入化療藥物，縮小腫瘤體積，改善腸壁硬度，并能有效解除梗阻，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，為醫(yī)生對患者病情進(jìn)行全面評估，制定個體化治療方案提供機(jī)會，減少并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[8]。

在介入治療后，大部分患者取得較好的治療效果，這為手術(shù)困難的因結(jié)直腸癌導(dǎo)致的梗阻的患者，尤其是晚期結(jié)腸癌患者，提供了較好的治療思路，但在控制術(shù)后并發(fā)癥方面，仍存在不足。另外，因在選取的病例均為在我院治療患者，樣本較小，大樣本量是否能取得較高的有效率仍值得進(jìn)一步研究。