杜璐玲，陳建永△，李少明

（1.廣東省潮州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，潮州 521021；2.廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510120）

慢性阻塞性肺?。–OPD）屬于可預(yù)防及可治療疾病，主要特征為氣流受限不完全可逆，有調(diào)查顯示，其臨床發(fā)病率隨年齡增長而升高，極易受到慢性合并癥影響（如糖尿病、心血管病以及肌肉骨骼障礙等）[1-3]。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）具有起病快與病情加重顯著特點，必須緊急入院采取有效治療措施才能緩解病情，避免病情持續(xù)發(fā)展。臨床發(fā)現(xiàn)，AECOPD 容易合并高碳酸血癥，嚴(yán)重影響患者意識及情緒。循證醫(yī)學(xué)表明，無創(chuàng)機(jī)械通氣可有效治療AECOPD，促進(jìn)患者早日康復(fù)，減少住院費用，經(jīng)濟(jì)效益良好[4]。本文以60 例AECOPD 合并高碳酸血癥患者為研究對象，探討無創(chuàng)機(jī)械通氣治療對AECOPD 合并高碳酸血癥患者炎癥狀態(tài)、T 淋巴細(xì)胞亞群的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2020 年2 月潮州市中心醫(yī)院收治的60 例AECOPD 合并高碳酸血癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與2007 年版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]之中AECOPD有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，癥狀有急性加重表現(xiàn)，并且意識改變；②予以動脈血氣分析發(fā)現(xiàn)pH＜7.35或者二氧化碳分壓（PaCO2）＞6.0 kPa；③有無創(chuàng)機(jī)械通氣指征；④對研究內(nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨其他精神疾病或神經(jīng)功能障礙者；②已接受人工氣道建立治療者；③伴隨冠脈綜合征、上氣道梗阻或者上消化道出血者；④必須緊急氣管插管或者行切開治療者；⑤血流動力學(xué)極度不穩(wěn)定者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例。觀察組中男18 例，女12 例，年齡46～72 歲，平均（58.17±6.02）歲；COPD病程5～20年，平均（12.36±1.45）年；心率（102.48±11.30）次/min；呼吸頻率（26.14±2.89）次/min；呼吸道感染24 例。對照組中男16 例，女14 例，年齡48～74 歲，平均（58.26±6.08）歲；COPD病程4～21 年，平均（12.40±1.49）年；心率（102.56±11.42）次/min；呼吸頻率（26.09±2.85）次/min；呼吸道感染21 例。兩組性別、年齡、COPD 病程、心率、呼吸頻率、感染狀態(tài)等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組予以氧療與常規(guī)藥物治療：實施低濃度持續(xù)吸氧療法，通常吸入氧濃度處于25%～30%范圍，待流量≤5.0 L/min時，控制吸入氧濃度為0.21+0.04×氧流量（L/min）；藥物治療主要為予以全身性類固醇、抗生素、祛痰以及平喘等藥物。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以無創(chuàng)機(jī)械通氣治療：使用呼吸機(jī)（型號：ResMED VPAPIII ST-A，購自美國Respironics 公司），選擇較為合適面罩，調(diào)至S/T 模式，其中氧流量5 L/min，并將呼吸頻率預(yù)置為12～16次/min，呼氣壓力值調(diào)至0.196～0.392 kPa，吸氣壓力值需從0.784 kPa 開始，控制氧濃度約為30%～35%，再結(jié)合患者耐受以及氧合情況予以調(diào)整，注意每5～10 min 提高吸氣壓力0.196 kPa，治療中保證患者舒適度及動脈血氧飽和度。機(jī)械通氣上機(jī)頻率為3次/d，控制2～6 h/次，待患者病情好轉(zhuǎn)后慢慢下調(diào)參數(shù)，同時間斷性地延長待機(jī)時間，可以調(diào)整為鼻導(dǎo)管吸氧方式，至完全撤掉通氣機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測兩組治療前與治療1 周后炎癥狀態(tài)[腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素8（IL-8）]、T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+），治療前與治療24 h 后血氣指標(biāo)[pH 值、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）與氧分壓（PaO2）]，并觀察兩組恢復(fù)進(jìn)程（好轉(zhuǎn)時間與住院時間）及并發(fā)癥情況。

取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血3 mL，進(jìn)行離心處理后取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行TNF-α、IL-6、IL-8 濃度的檢測；以間接免疫熒光法進(jìn)行CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的測定；利用血氣分析儀（型號：ABL800，購自雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司）進(jìn)行pH值、PaCO2與PaO2的測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采取SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)資料，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后炎癥狀態(tài)比較 治療前，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8 濃度比較無明顯差異（P＞0.05）；經(jīng)1周治療，觀察組血清TNF-α、IL-6、IL-8濃度低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后炎癥狀態(tài)比較

表1 兩組治療前后炎癥狀態(tài)比較

組內(nèi)與治療前比較，#P＜0.05。

2.2 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較 治療前，兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較無明顯差異（P＞0.05）；治療1 周后，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

表2 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

組內(nèi)與治療前比較，#P＜0.05。

2.3 兩組治療前后血氣分析指標(biāo)比較 兩組治療前與治療24 h 后pH 值比較無明顯差異（P＞0.05）；兩組治療24 h后動脈血PaCO2明顯降低（P＜0.05），PaO2明顯升高（P＜0.05），但組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血氣分析指標(biāo)比較

表3 兩組治療前后血氣分析指標(biāo)比較

組內(nèi)與治療前比較，#P＜0.05

2.4 兩組恢復(fù)進(jìn)程比較 觀察組好轉(zhuǎn)時間、住院時間短于對照組（P＜0.05）,見表4。

表4 兩組恢復(fù)進(jìn)程比較

表4 兩組恢復(fù)進(jìn)程比較

2.5 兩組并發(fā)癥比較 觀察組1 例面部紅腫，2 例無創(chuàng)呼吸機(jī)使用之初產(chǎn)生呼吸困難加重現(xiàn)象，總發(fā)生率10.00%，但均較輕微，給予對癥處理后消失，對照組無并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

相關(guān)報道指出，AECOPD合并高碳酸血癥進(jìn)展過程中炎癥反應(yīng)發(fā)揮著重要促進(jìn)作用，患者支氣管以及肺實質(zhì)中均會產(chǎn)生相應(yīng)炎性反應(yīng)[6-8]。炎癥因子主要包括IL-6、IL-8、TNF-α 等，其中IL-8 能夠趨化同時激活中性粒細(xì)胞以及T 淋巴細(xì)胞，促進(jìn)其積聚于患者氣道黏膜中，引起肺血管內(nèi)壁與肺泡上皮組織損傷，導(dǎo)致炎癥加重，且能加快嗜酸性粒細(xì)胞產(chǎn)生，促進(jìn)肥大細(xì)胞與嗜堿性粒細(xì)胞分泌組胺，引起支氣管痙攣，對AECOPD 發(fā)生、發(fā)展起著重要作用。IL-6能夠激活并且促進(jìn)中性粒細(xì)胞大量聚集于炎癥部位，同時釋放一定彈性蛋白酶以及氧自由基，提升毛細(xì)血管通透性，導(dǎo)致肺組織水腫，使機(jī)體炎癥加重，有效誘導(dǎo)C 反應(yīng)蛋白分子發(fā)揮防御作用。TNF-α 參與人體氣道炎癥過程，可誘發(fā)氣道以及肺組織損傷，促進(jìn)氣道上皮細(xì)胞以及中粒細(xì)胞生成大量IL-8，TNF-α 過度表達(dá)能夠引發(fā)氣道慢性炎癥，并且加重肺損傷。本組研究顯示，觀察組治療1周后血清TNF-α、IL-6、IL-8 濃度明顯低于對照組，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD合并高碳酸血癥，可有效改善患者炎癥狀態(tài)，減輕肺組織損傷。相關(guān)研究表明，AECOPD患者存在T 淋巴細(xì)胞分化狀態(tài)異常顯著現(xiàn)象，該類分化異?？梢鹈庖吖δ艿拖?，提高易感性[9-10]。AECOPD合并高碳酸血癥可引起機(jī)體免疫功能紊亂，使得呼吸道防御功能越來越低，情況嚴(yán)重時甚至損傷呼吸道，提高感染風(fēng)險，最終反復(fù)促進(jìn)疾病發(fā)展。有報道指出，T 淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞因子與AECOPD 發(fā)生發(fā)展存在密切聯(lián)系，其中包括CD3+、CD4+、CD8+[11-12]。AECOPD 合并高碳酸血癥患者存在CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低趨勢，其中CD4+/CD8+可反映機(jī)體免疫功能平衡。本組研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著高于對照組，表明無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD合并高碳酸血癥，可促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞亞群恢復(fù)。無創(chuàng)機(jī)械通氣減輕患者炎癥及糾正T淋巴細(xì)胞亞群平衡的作用可能與其能夠快速解除呼吸肌疲勞，提高肺泡通氣量，改善缺氧造成的器官組織損傷，提高呼吸系統(tǒng)功能有關(guān)。兩組治療后動脈血PaCO2明顯降低，PaO2明顯升高，但組間比較無顯著差異，提示常規(guī)治療與無創(chuàng)機(jī)械通氣治療均能在改善患者血氣分析指標(biāo)方面產(chǎn)生良好效果。通常情況下，住院AECOPD合并高碳酸血癥患者均存在不同程度呼吸功增加改變，有可能出現(xiàn)輕重呼吸肌疲勞癥狀，并且呈通氣量逐步減小及PaCO2上升趨勢[13]，而無創(chuàng)機(jī)械通氣能夠降低患者呼吸功，對呼吸肌休息較為有益，從而獲得改善血氣分析的治療效果[14-15]。

此外，觀察組好轉(zhuǎn)時間、住院時間明顯短于對照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，與劉云芳等[16]研究結(jié)論一致。說明無創(chuàng)機(jī)械通氣治療可縮短AECOPD合并高碳酸血癥患者住院時間，安全性高。

綜上，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD合并高碳酸血癥，能更好減輕機(jī)體炎癥，改善T 淋巴細(xì)胞亞群，有利于患者的康復(fù)，且并發(fā)癥少。