梁玉瑩 冼樂武 韋伊爾 任韻 李志成 林潔茹

近年，我國(guó)加大了對(duì)臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的指引和培訓(xùn)。然而，各地在實(shí)施臨床教學(xué)實(shí)踐中，仍然面臨教學(xué)質(zhì)量參差的困難［1，2］。實(shí)踐共同體（Communities of Practice，CoPs）理論認(rèn)為，生產(chǎn)學(xué)習(xí)是有關(guān)的成員共同參與、構(gòu)建共同新身份的合作過程［3］。CoP 成員通過共同經(jīng)歷的教學(xué)實(shí)踐，建立共同追求的知識(shí)，進(jìn)而分享共同價(jià)值［4］。在醫(yī)學(xué)教育的語境下，醫(yī)學(xué)生及帶教老師在特定的臨床情景進(jìn)行教和學(xué)，故對(duì)可視為教學(xué)實(shí)踐學(xué)習(xí)共同體。CoP 的學(xué)習(xí)路徑則被認(rèn)為實(shí)際教學(xué)中師生學(xué)習(xí)起點(diǎn)、發(fā)展和變化的真實(shí)記錄［4］。由于我國(guó)未有臨床學(xué)習(xí)路徑相關(guān)研究，臨床師生如何在醫(yī)療服務(wù)中共同構(gòu)建學(xué)習(xí)仍不清楚。為此，本研究以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（下稱：住培）師生為觀察對(duì)象，探討CoP 如何在真實(shí)醫(yī)療服務(wù)情境下構(gòu)建學(xué)習(xí)路徑。迷你臨床演練（mini-Clinical Exercise Evaluation，mini-CEX）是本研究語境下的臨床教學(xué)情景。Mini-CEX 是一種被廣泛用于醫(yī)學(xué)教育的評(píng)價(jià)手段，要求臨床帶教醫(yī)生對(duì)學(xué)員操作進(jìn)行直接觀察，并對(duì)其表現(xiàn)即時(shí)反饋［5，6］。本研究通過住培學(xué)員及帶教老師在臨床實(shí)踐教學(xué)中共同構(gòu)建、傳遞知識(shí)，探討學(xué)習(xí)路徑模型，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2019 年3 月至2019 年4 月期間，廣州某三甲醫(yī)院192 名一年級(jí)的住培醫(yī)師和符合國(guó)家住培帶教師資資格要求的臨床醫(yī)師。排除未執(zhí)行過mini-CEX 及正在參與類似研究者。

1.2 研究方法 （1）抽樣：通過定額抽樣和滾雪球抽樣法向樣本人群發(fā)出邀請(qǐng)。當(dāng)訪談數(shù)據(jù)不再出現(xiàn)新主題后，停止招募新的受訪者。（2）訪談提綱：通過前期文獻(xiàn)回顧，研究者圍繞“準(zhǔn)備”、“過程實(shí)施”、“反思感悟”制訂訪談初稿［7］。使用該提綱對(duì)4 名志愿者進(jìn)行預(yù)采訪。對(duì)語義不清、歧義部分作出修正，得出最終訪談提綱，內(nèi)容包括：（1）您能描述一般情況下您是如何準(zhǔn)備mini-CEX 評(píng)價(jià)嗎？（2）您能描述mini-CEX 一般是如何進(jìn)行的嗎？（3）在mini-CEX測(cè)評(píng)后，您是如何評(píng)價(jià)這段教學(xué)經(jīng)歷呢？（4）是否由其他您認(rèn)為非常重要，剛剛沒有提及的事件或者人員呢？。

1.3 數(shù)據(jù)采集與分析 本研究方案得到項(xiàng)目承托單位倫理委員會(huì)審批。所有訪談在取得受訪者書面知情同意后獨(dú)立進(jìn)行。訪談時(shí)長(zhǎng)約60 分鐘，全程錄音。語音由研究者逐句轉(zhuǎn)譯成文本，并刪除個(gè)人信息。經(jīng)過受訪者核對(duì)后，文本轉(zhuǎn)錄至Nivo 軟件（QSR International，PC version 12）進(jìn)行分析。訪談內(nèi)容文本按照扎根理論三級(jí)編碼原則進(jìn)行分析［8］。一級(jí)編碼對(duì)所有文本進(jìn)行開放性編碼，按照漏斗原則進(jìn)行歸納至概念飽和，得到概念類屬；二級(jí)編碼對(duì)概念類屬進(jìn)行關(guān)聯(lián)比較，提煉出關(guān)聯(lián)的范疇；三級(jí)編碼梳理范疇之間的邏輯關(guān)系，得到若干個(gè)對(duì)其他范疇具有理論的內(nèi)涵和外延的統(tǒng)領(lǐng)關(guān)系的“主范疇”，并提出理論模型。

2 結(jié) 果

2.1 人群特征 本研究共納入11 組師生共22 人。11 名住培學(xué)員中男5 人，女6 人；中位年齡26 歲；來自腫瘤放療科4 人，外科3 人，內(nèi)科2 人，麻醉和超聲影像科各1 人。11名帶教老師中男6 人，女5 人；中位年齡37 歲；副主任醫(yī)師和高年資主治醫(yī)師各6 人；來自外科和腫瘤放療科各3 人，內(nèi)科和麻醉各2 人，超聲影像科1 人；教學(xué)經(jīng)驗(yàn)：≤2 生/年2人，3-5 生/年4 人，≥10 生/年5 人。

2.2 訪談數(shù)據(jù)結(jié)果

2.2.1 一級(jí)編碼對(duì)文本進(jìn)行開放編碼，得出23 個(gè)概念類屬。它們是：教學(xué)觀、價(jià)值觀、社會(huì)文化觀、教育者職責(zé)、專業(yè)醫(yī)師職責(zé)、學(xué)生職責(zé)、經(jīng)驗(yàn)慣習(xí)、書本學(xué)習(xí)、日常交流、專科知識(shí)、教學(xué)對(duì)象知識(shí)、教學(xué)工具、責(zé)任分配、資源協(xié)調(diào)、教學(xué)專業(yè)能力、學(xué)習(xí)效率、管理與制度、過程反思、內(nèi)容反思、學(xué)習(xí)意向、發(fā)現(xiàn)問題、實(shí)踐驗(yàn)證、雙向觀察。一級(jí)編碼的部分舉例見表1。

表1 訪談?dòng)涗浺患?jí)編碼表節(jié)選

2.2.2 二級(jí)編碼整合得到16 個(gè)范疇和5 個(gè)主范疇。主范疇為：既有經(jīng)驗(yàn)、導(dǎo)入、知識(shí)、共同體內(nèi)化和外部環(huán)境。部分范疇與主范疇的關(guān)聯(lián)關(guān)系舉例見表2。

表2 三級(jí)編碼得到的主范疇（舉例）

2.2.3 三級(jí)編碼梳理主范疇的理論邏輯關(guān)系，建立CoP 學(xué)習(xí)路徑模型（圖1）。個(gè)人的慣習(xí)經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)文化脈絡(luò)、專業(yè)特點(diǎn)共同激活學(xué)習(xí)路徑。隨后，CoP 通過mini-CEX 進(jìn)行實(shí)踐驗(yàn)證，啟動(dòng)兩個(gè)層面的學(xué)習(xí)并累積豐富的知識(shí)。最后，CoP 成員通過溝通、反思等內(nèi)化轉(zhuǎn)遞策略，對(duì)知識(shí)進(jìn)行重新排序、意義澄清，創(chuàng)造了被共同接受的價(jià)值和標(biāo)準(zhǔn)。mini-CEX 是CoP 知識(shí)轉(zhuǎn)化與提取的激活點(diǎn)。

圖1 臨床教學(xué)學(xué)習(xí)實(shí)踐共同體（COP）學(xué)習(xí)路徑

3 討 論

3.1 路徑起點(diǎn) 本研究顯示，CoP 的學(xué)習(xí)路徑由社會(huì)文化價(jià)值觀、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)專業(yè)文化共同激活。首先，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)?zāi)軉?dòng)學(xué)習(xí)概念賦值。如S3 老師，他傾向于傳統(tǒng)的“教師講授法”進(jìn)行教學(xué)，側(cè)重本?？漆t(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)；同時(shí)，他參考了自己老師的教學(xué)方式和個(gè)人學(xué)生時(shí)期的學(xué)習(xí)方法準(zhǔn)備教學(xué)。這提示個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)對(duì)學(xué)習(xí)起點(diǎn)的持續(xù)作用。其次，對(duì)教學(xué)的賦意體現(xiàn)了東方文化中對(duì)老師在學(xué)習(xí)和職業(yè)規(guī)劃中的引領(lǐng)者和示范者的角色定位［9］。如：教師普遍視組織教學(xué)是其應(yīng)有的責(zé)任，而學(xué)生普遍順從教學(xué)安排。教學(xué)實(shí)施多沿用教師“告訴”臨床思路、“公布”正確答案或標(biāo)準(zhǔn)操作程序，而教學(xué)雙方更容易接受以指出不足和糾正錯(cuò)誤。這印證了社會(huì)價(jià)值觀能對(duì)學(xué)習(xí)路徑造成延伸影響。最后，學(xué)習(xí)賦意體現(xiàn)強(qiáng)烈的臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)特色。大多數(shù)受訪者強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、基本臨床操作等是臨床醫(yī)生的基礎(chǔ)，教學(xué)實(shí)施也聚焦在以上“臨床基本功”。學(xué)習(xí)重點(diǎn)也與專科特色相吻合，如重癥醫(yī)學(xué)科則更注重溝通技巧?？梢姡瑢W(xué)習(xí)路徑并不是一套獨(dú)立于社會(huì)文化特色的抽象過程；相反，它是我國(guó)新醫(yī)科時(shí)代脈絡(luò)下，帶有明顯臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)特色的具體行為。

3.2 實(shí)踐學(xué)習(xí)過程 本模型顯示，CoP 借助學(xué)習(xí)工具在實(shí)踐教學(xué)中累積并完成知識(shí)轉(zhuǎn)化。教學(xué)實(shí)踐提供了多樣化的學(xué)習(xí)形式和豐富的知識(shí)。如S11 老師通過個(gè)人學(xué)習(xí)提升了自己的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)；隨后通過臨床教學(xué)實(shí)踐的點(diǎn)評(píng)，完成顯性知識(shí)在臨床情境下向?qū)W員的傳遞。S6 教師通過協(xié)商教學(xué)安排、事前醫(yī)患溝通等在過程中累積了臨床教學(xué)的實(shí)施知識(shí)，并把以上經(jīng)驗(yàn)知識(shí)和其他教師分享，完成了隱性知識(shí)的傳遞?？梢?，CoP 學(xué)習(xí)過程是正式學(xué)習(xí)和非正式學(xué)習(xí)的結(jié)合，習(xí)得顯性和隱性知識(shí)［3］。另外，mini-CEX 能幫助CoP 成員完成知識(shí)具象化和提取。S1 老師通過mini-CEX 重新組織教學(xué)知識(shí)、教學(xué)內(nèi)容，重新排列并在實(shí)際臨床情景激活某些上位知識(shí)點(diǎn)，從而快捷提取所需評(píng)價(jià)知識(shí)?？梢?，mini-CEX 提供一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)符號(hào)系統(tǒng)與日常工作緊密結(jié)合的具體情景，令CoP 成員能基于信息收集快速關(guān)聯(lián)輸出目標(biāo)，進(jìn)行提高其已有的知識(shí)對(duì)學(xué)習(xí)個(gè)案加工、有效搜索并提煉知識(shí)［2］。

3.3 學(xué)習(xí)路徑終點(diǎn) 本研究中，被成員接受并認(rèn)可的知識(shí)價(jià)值和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，是CoP 學(xué)習(xí)路徑的終點(diǎn)。首先，CoP 成員關(guān)系能影響共享知識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)建立。如S7 老師和其帶教學(xué)員都表示，基于彼此的了解，他們并不擔(dān)心指出學(xué)習(xí)短板的評(píng)價(jià)會(huì)影響師生關(guān)系?？梢?，CoP 是圍繞共同關(guān)注的知識(shí)進(jìn)行商議、解釋，清晰并統(tǒng)一集體性知識(shí)的共同持有的意向。其次，CoP 對(duì)知識(shí)、價(jià)值的批判反思和討論，是創(chuàng)造共同接受并認(rèn)可價(jià)值的手段。如：T4 學(xué)員對(duì)CoP 內(nèi)有爭(zhēng)議的操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主動(dòng)觀察和執(zhí)意練習(xí)，結(jié)合教學(xué)咨詢，與其帶教老師達(dá)成操作共識(shí)?？梢?，通過對(duì)前期積累的知識(shí)進(jìn)行解釋和評(píng)估等連串過程，CoP 形成了被成員共同認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)或以某種方式影響共同體選擇和抉擇的內(nèi)在狀態(tài)，即CoP 共享價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)［3］。

綜上所述，CoP 的學(xué)習(xí)路徑起點(diǎn)是成員個(gè)體經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)和專業(yè)文化交織點(diǎn)。CoP 成員通過合作實(shí)踐、溝通解釋、反思和批判等多種途徑，形成共同接受的知識(shí)價(jià)值觀和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。mini-CEX 作為CoP 的學(xué)習(xí)媒介工具，能促進(jìn)知識(shí)遷移和激發(fā)學(xué)習(xí)路徑。