李天星 葉曜 蔡婷婷 薛秋平 張奕威

血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是一種能檢測凝血全過程、動態(tài)反應凝血酶功能、纖維蛋白原功能、血小板功能與纖溶狀態(tài)的新型檢測方法。目前研究表明，其在個體化成分輸血方面具有顯著的優(yōu)勢，且已被大部傷臨床醫(yī)生所認可［1］，但實踐中仍存在一些不同觀點［2］，尤其在嚴重創(chuàng)傷失血性休克方面的應用還需要進一步探討，以便統(tǒng)一認識，深化內(nèi)涵。本研究探討兩種輸血方案治療創(chuàng)傷失血性休克的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集廣東省陽江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科2019 年1 月-2020 年6 月收治的86 例嚴重創(chuàng)傷患者的完整臨 床 資 料，男55 例，女31 例，年 齡17 歲-56 歲，平 均（32.14±7.93）歲。治療組45 例，男性29 例，女性16 例；平均年齡（32.13±9.24）歲；ISS 評分（23.58±8.62）分，接受血栓彈力圖指導輸血治療；對照組41 例，男性26 例，女性15例；平均年齡（35.44±10.08）歲；損傷嚴重程度評分（Injury Severe Score，ISS）（24.37±8.49）分，接受高比例輸血治療；兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

納入標準：符合創(chuàng)傷失血性休克的診斷標準，年齡≥17 歲，有輸血指征，專科會診要求先穩(wěn)定生命體征隨后手術(shù)的患者。排除標準：復蘇過程中死亡者，有嚴重急慢性基礎(chǔ)疾病者。創(chuàng)傷失血性休克的診斷標準（符合任意兩項者）：（1）有創(chuàng)傷誘因；（2）存在意識障礙；（3）脈搏＞100 次/分或者未能觸及；（4）四肢濕冷，皮膚花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜0.5 ml/（kg·h）或無尿；（5）收縮壓＜90 mmHg，脈壓差＜30 mmHg；（6）原有高血壓患者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30%以上。

1.2 方法 患者入室立即開放一條以上中心靜脈補液通道進行液體與藥物復蘇治療，在止血、止痛等對癥支持治療的基礎(chǔ)上，立即交叉配血，完善血生化、TEG 等臨床檢查。TEG 結(jié)果回報前先輸注濃縮紅細胞（Packed red blood cell，pRBC），回報后，治療組依據(jù)以下原則進行成分輸血：10 min＜反應時間（reaction time，R）＜15 min 時補充新鮮冰凍血漿（Fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）2 U，15 min＜R＜20 min 時補充3U FFP，R＞20 min 時補充4U FFP；35 mm＜血栓最大振幅（maximum amplitude of thrombus，MA）＜45 mm 時補充2U血小板（Platelet，PLT），MA＜35 mm 時補充3U PLT；血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）＜70 g/L，輸pRBC 2 U；以后隨癥調(diào)整，直至達到復蘇目標。對照組則始終按1∶1∶1 的pRBC∶FFP∶PLT 進行高比例輸血治療，隨癥追加，直至達到復蘇目標。復蘇目標（同時滿足以下條件）：平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）≥ 60mmHg 或 收 縮 壓（Systolic pressure，SBP）≥90mmHg，Hb ≥70 g/L，PLT ≥50 ×109/L。觀察指標：復蘇達標用時（T）、血制品用量、復蘇達標時的MAP、SBP、Hb、PLT 值。

1.3 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理，正態(tài)分布計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 血制品用量 見表1。

表1 兩組患者的血制品用量比較

2.2 復蘇達標結(jié)果與不良反應發(fā)生率 見表2。

表2 復蘇達標時患者的相關(guān)指標

3 討 論

創(chuàng)傷失血性休克是臨床常見的急危重癥，每年造成全世界約150 萬人死亡。液體復蘇是治療創(chuàng)傷失血性休克的關(guān)鍵措施，血制品輸入是國際公認的最佳液體療法［3-4］。但目前血液資源十分珍貴且稀缺，如何最佳利用這些有限的血液資源成功搶救患者是醫(yī)療界一直關(guān)注的重點問題。TEG 作為一種新型的凝血功能檢測工具，與傳統(tǒng)的凝血功能檢測方法比較，在評估創(chuàng)傷后的凝血功能、纖溶狀態(tài)等方面有著巨大的優(yōu)勢，可用來指導成分輸血治療［5-6］。目前，TEG 已被廣泛應用于指導各類創(chuàng)傷出血患者的成分輸血治療，具有減少血液用量，降低搶救風險、提高搶救成功率的顯著優(yōu)勢，但這一方案能否全面取代其他的輸血方案，尚無統(tǒng)一論斷，需要進一步深入探討。

TEG 指導的成分輸血方案具有較強的針對性與個體化差異，可為患者實時按需補給血液成分，與傳統(tǒng)的固定比例輸血方案比較具有較大的優(yōu)勢，但證據(jù)尚不充分。為了完善TEG 在創(chuàng)傷失血性休克大輸血策略中的臨床證據(jù)，本研究對上述兩種輸血方案的臨床應用進行了觀察比較。結(jié)果表明，兩種方案均能取得較好的救治效果，但優(yōu)勢各異。TEG 方案側(cè)重于節(jié)約血液資源，高比例方案則具有更強的復蘇指標提升能力。與高比例方案比較，治療休克程度相同的患者，TEG 方案可節(jié)約70.31%的pRBC、35.67%的FFP 與23.74%的PLT 用量，且治療效果并無明顯遜色。但高比例方案的達標用時更少、血壓提升幅度更大、Hb 與PLT 數(shù)量的提升也更為明顯，缺點是用血較多，存在過量用血的弊端。筆者認為，高比例方案的這種弊端可能與其無法有效評估機體的實際用血需求有關(guān)，簡單參考Hb、HCT、PLT 等指標進行粗略估計用血量，很難避免過量輸血，尤其是FFP。TEG 方案則剛好可以彌補高比例方案的這些不足，具有互補效應。綜上所述，兩種輸血方案均能取得顯著療效，可根據(jù)血液資源充足與否靈活選用。