馬歡歡 李元壘 付云 劉國(guó)偉 何文龍

全球每年大約有5 000 萬(wàn)人發(fā)生創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）［1］，開顱手術(shù)是挽救患者生命的主要干預(yù)手段。術(shù)后顱內(nèi)感染是常見的并發(fā)癥，明確引起患者術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，盡早制定預(yù)防計(jì)劃，對(duì)降低TBI 患者術(shù)后顱內(nèi)感染意義重大。高遷移率蛋白?1（High?mobil?ity group box?1，HMGB?1）是單核巨噬細(xì)胞中的核蛋白，參與創(chuàng)傷性疾病、感染性疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程。S100B 是一種主要表達(dá)于神經(jīng)系統(tǒng)的蛋白，在出現(xiàn)血腦屏障受損后可進(jìn)入血液［2］。已有研究報(bào)道，在TBI 患者中，S100B 水平急劇升高［3］。近年最新研究指出，晚期糖基化終產(chǎn)物受體（recep?tor for advanced glycation end product，RAGE）對(duì)顱內(nèi)感染有較好的診斷價(jià)值［4］。本研究旨在分析聯(lián)合HMGB?1、S100B 與RAGE 檢測(cè)在患術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染中的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年9月至2020年9月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的208 例TBI 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料、影像資料無(wú)缺損；②均符合TBI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；③所有患者入院后即在急診手術(shù)室進(jìn)行開顱手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙者、阿爾茲海默癥者；②合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者；③凝血功能障礙、麻醉藥物過(guò)敏者；④血液系統(tǒng)疾病者入院時(shí)已合并感染者；⑤合并顱內(nèi)占位、癲癇等疾病者。根據(jù)術(shù)后有無(wú)感染分為感染組49 例、未感染組159 例。感染組：男33 例，女16 例；平均年齡（52.11±3.19）歲；車禍傷31 例，打擊傷14 例，墜落傷4 例。未感染組：男107 例，女52 例；平均年齡（50.16±3.22）歲；車禍傷106 例，打擊傷36 例，墜落傷17 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，受試者家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 病原菌分布及耐藥性分析

感染組患者行腰椎穿刺，留取3 mL 腦脊液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察感染組病原菌分布及構(gòu)成比，并對(duì)腦脊液檢出的病原菌進(jìn)行藥物耐藥性的檢測(cè)。病原學(xué)培養(yǎng)及菌株分離鑒定依照本院檢驗(yàn)科相關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行。

1.2.2 資料收集

記錄研究對(duì)象的一般資料包括年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、氣管切開機(jī)械通氣、入院格斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow Coma scale，GCS）評(píng)分［6］等。

1.2.3 MGB?1、S100B 與RAGE

兩組于入院后次日8：00 空腹抽取靜脈血3 mL，以4 000 r/min（r=10 cm）離心10 min，分離血清，以枸櫞酸鹽抗凝血標(biāo)本，存儲(chǔ)于-70℃的冰箱冷凍待測(cè)。使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清HMGB?1、S100B 與RAGE 水平，試劑盒購(gòu)自貝克曼庫(kù)爾特商務(wù)（中國(guó)）有限公司，具體操作步驟參見試劑盒說(shuō)明書。MGB?1>187 ng/mL 視為異常升高［7］；S100B>0.89 ng/m；視為異常升高［8］；RAGE>127 ng/mL 視為異常升高［9］。

1.3 隨訪

對(duì)兩組患者隨訪6 個(gè)月，隨訪方式包括患者自行來(lái)院復(fù)查或電話隨訪，隨訪截止時(shí)間2021年3月。預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn)［6］：GCS 評(píng)分≧12 分為預(yù)后良好，GCS 評(píng)分<12 分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸模型分析危險(xiǎn)因素；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評(píng)估診斷價(jià)值；以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液培養(yǎng)病原菌分布情況及構(gòu)成比

感染組49例患者均檢出病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌42 株（85.71%）、革蘭陰性菌7 株（14.29%）。見表1。

2.2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑西林口頭孢類常用抗菌藥物耐藥性高，均>50.00%；金黃色葡萄球菌、頭葡萄球菌對(duì)青霉素及頭孢類常用抗菌藥物耐藥性高，均>50.00%。見表2。

表2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 2 Resistance rate of major gram?positive bacteria to antibacterial drugs

2.3 感染及非感染組HMGB?1、S100B、RAGE 水平比較

感染組HMGB?1、S100B、RAGE 水平高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 引發(fā)TBI 患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的因素分析

手術(shù)時(shí)間≧4 h、有切口腦脊液側(cè)漏、術(shù)前GCS評(píng)分≧8 分、HMGB?1（異常升高）、S100B（異常升高）、RAGE（異常升高）為嚴(yán)重TBI 患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表4。

表4 引發(fā)TBI 患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的相關(guān)因素分析Table 4 Analysis of related factors of intracranial infection in patients with TBI brain injury after surgery

2.5 聯(lián)合HMGB?1、S100B、RAGE 檢測(cè)對(duì)TBI 患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

三者聯(lián)合（HMGB?1+S100B+RAGE）檢測(cè)靈敏度（0.911）、特異度（0.985）、AUC（0.988），均顯著高于單一指標(biāo)檢測(cè)（P<0.05）。見表5及圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表5 聯(lián)合HMGB?1、S100B、RAGE 檢測(cè)對(duì)TBI 患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 5 Predictive Value of HMGB?1、S100B、RAGE combined detection of intracranial infection after surgery with TBI patients

2.6 不同HMGB?1、S100B、RAGE 水平的患者預(yù)后情況分析

隨訪結(jié)果顯示：208 例患者中有55 例（26.44%）預(yù)后不良，153 例（73.56%）預(yù)后良好。預(yù)后良好組HMGB?1、S100B、RAGE 水平低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 不同HMGB?1、S100B、RAGE水平的患者預(yù)后分析（±s）Table 6 Analysis of the prognosis of patients with different levels of HMGB?1，S100B and RAGE（±s）

表6 不同HMGB?1、S100B、RAGE水平的患者預(yù)后分析（±s）Table 6 Analysis of the prognosis of patients with different levels of HMGB?1，S100B and RAGE（±s）

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組χ2值P 值n 153 55 HMGB?1（ng/mL）150.42±29.77 232.67±59.72 13.125<0.001 S100B（ng/mL）0.55±0.14 1.42±0.47 20.570<0.001 RAGE（ng/mL）104.25±40.33 190.81±27.46 14.726<0.001

3 討論

TBI 患者由于暴露于各種危險(xiǎn)因素，易在術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染，不利于患者預(yù)后。本研究重點(diǎn)分析TBI 患者術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，為早期臨床識(shí)別和預(yù)防提供參考信息，以減少顱內(nèi)感染的發(fā)生率，提高患者生存率和改善預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)TBI 患者術(shù)后顱內(nèi)感染最有可能感染的病原菌為革蘭陽(yáng)性菌，占85.71%，其次為革蘭陰性，占14.29%。對(duì)患者主要革蘭陽(yáng)性菌抗菌藥物耐藥率進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑西林口頭孢類常用抗菌藥物耐藥性高。這一研究結(jié)果與Brennan 等人［10］所得結(jié)果相符。提示臨床可針對(duì)性使用對(duì)葡萄球菌有效的廣譜抗生素治療發(fā)生顱內(nèi)感染的TBI 患者。

既往研究報(bào)道，可通過(guò)對(duì)TBI 患者進(jìn)行相關(guān)血清炎癥指標(biāo)檢測(cè)，以診斷顱內(nèi)感染［11］。HMGB?1是炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中重要的啟動(dòng)和促進(jìn)者，已有研究證實(shí)，其在正常情況下存在于細(xì)胞核中，當(dāng)中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞等受到致炎細(xì)胞因子刺激時(shí)，HMGB?1 水平急劇升高，分泌至細(xì)胞外，發(fā)揮促炎作用［12］。S100B 主要表達(dá)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，近年相關(guān)研究報(bào)道顯示，S100B 在顱腦外傷、急性腦卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用，S100B 可作為腦組織損傷和血腦屏障破壞的標(biāo)記分子［13］。RAGE是HMGB?1 的主要配體，HMGB?1 水平上調(diào)時(shí)，RAGE 水平隨之升高，并會(huì)啟動(dòng)正反饋級(jí)聯(lián)反應(yīng)［14］。本次研究結(jié)果顯示，感染組HMGB?1、S100B、RAGE水平高于未感染組，推測(cè)HMGB?1、S100B、RAGE 可能對(duì)TBI患者顱內(nèi)感染具有診斷價(jià)值。

本次研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間≧4 h、有切口腦脊液側(cè)漏、術(shù)前GCS 評(píng)分≧8 分、HMGB?1（異常升高）、S100B（異常升高）、RAGE（異常升高）為TBI 患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，證實(shí)HMGB?1、S100B、RAGE 表達(dá)異常會(huì)增加TBI 患者發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。ROC 曲線顯示：三者（HMGB?1+S100B+RAGE）聯(lián)合檢測(cè)靈敏度、特異度、AUC 均顯著高于單一指標(biāo)檢測(cè)，說(shuō)明可通過(guò)監(jiān)測(cè)TBI 患者HMGB?1、S100B、RAGE 水平變化，對(duì)其顱內(nèi)感染情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，三者可作為TBI 患者發(fā)生顱內(nèi)感染的潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)。

劉曉剛等學(xué)者［15］研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好的TBI 患者RAGE 水平顯著低于預(yù)后不良患者，認(rèn)為RAGE水平與顱內(nèi)感染患者預(yù)后存在顯著聯(lián)系。本研究分析，預(yù)后良好組HMGB?1、S100B、RAGE 水平均低于預(yù)后不良組，與上述結(jié)果基本相符?？梢钥闯?，HMGB?1、S100B、RAGE 與TBI 患者預(yù)后有著密切關(guān)系，提示臨床醫(yī)師需對(duì)TBI 患者術(shù)后感染早期進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，并控制HMGB?1、S100B、RAGE 水平，實(shí)施積極、有效的抗感染治療，以促進(jìn)患者預(yù)后。

綜上所述，TBI 患者顱內(nèi)感染病原菌主要以革蘭陽(yáng)性菌為主，臨床可依據(jù)主要病原菌對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的抗感染治療，并加強(qiáng)HMGB?1、S100B、RAGE 聯(lián)合檢測(cè)，以有效評(píng)估預(yù)后。