陳瑩 凃藝輝 吳高松 周瑞

肉芽腫性小葉性乳腺炎（Granulomatous lobular mastitis，GLM）好發(fā)于育齡婦女，病因不明，可能為各種因素造成乳腺導(dǎo)管通透性增加，使得管腔內(nèi)的陳舊性乳汁進(jìn)入乳腺小葉內(nèi)間質(zhì)，誘導(dǎo)免疫活性細(xì)胞浸潤而導(dǎo)致遲發(fā)型超敏反應(yīng)，最終形成局部肉芽腫[1]。對于復(fù)雜難治性的GLM（激素治療無效，治療后復(fù)發(fā)，病變廣泛，累及乳腺二個及以上象限，或伴隨膿腫、竇道、瘺管形成以及持續(xù)性皮膚破潰、流膿等），手術(shù)是主要的治療方式[2]，但術(shù)后存在切口愈合不良及術(shù)后瘢痕形成等問題，影響乳房外形美觀。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，不同縫線對術(shù)后切口愈合及術(shù)后瘢痕形成有一定影響。因此，本研究選擇不同縫線用于GLM 術(shù)后縫合，對比縫合美容效果相關(guān)指標(biāo)，以期為GLM 手術(shù)選擇縫線提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2018 年1 月至2021 年1 月收治的168 例肉芽腫性小葉性乳腺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲，未經(jīng)手術(shù)治療；②術(shù)前經(jīng)組織病理學(xué)證實為GLM；③病變廣泛，累及乳腺三個及以上象限，或伴隨膿腫、竇道瘺管形成、皮膚破潰等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他乳腺疾?。虎跓o法耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)者；③臨床資料不全或隨訪不滿1 年者。患者隨機(jī)分為慕絲線組（3-0）、可吸收線組（3-0）及鈦鎳記憶合金縫合線組（3-0，簡稱頌寧組）。每組各56 例。各組患者年齡、臨床表現(xiàn)、患側(cè)、生育及哺乳情況等術(shù)前一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)與縫合方法

所有患者均采用“病灶清除+全乳探查沖洗+Ⅰ期微整形”[3]的方法進(jìn)行治療?？晌站€組及頌寧組采用皮內(nèi)美容縫合法縫合，慕絲線組采用間斷縫合。三組患者圍手術(shù)期處理及其他治療方法相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較三組術(shù)后7 d、14 d 的線結(jié)反應(yīng)發(fā)生率

將線結(jié)反應(yīng)分為：0 度（切口表面光滑，無滲出，無結(jié)節(jié)，患者無異常感受）；Ⅰ度（切口處可觸及結(jié)節(jié)）；Ⅱ度（切口可觸及結(jié)節(jié)，患者感覺觸痛）；Ⅲ度（切口皮膚紅腫，可見膿包，黑色線頭排出）[4]。

1.3.2 切口愈合等級及切口愈合相關(guān)并發(fā)癥

甲級愈合：傷口愈合良好；乙級愈合：切口處有紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等；丙級愈合：切口出現(xiàn)化膿，切口裂開。切口愈合相關(guān)并發(fā)癥：切口處出現(xiàn)裂開、硬結(jié)、切口針眼痕跡、外觀瘢痕等為切口愈合相關(guān)并發(fā)癥。

1.3.3 切口縫合美學(xué)滿意度調(diào)查

術(shù)后1 年對患者進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查?；颊甙凑找韵聵?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我測定：①切口表面是否平整；②切口硬結(jié)情況；③切口皮膚外觀顏色與周圍皮膚相似程度；④切口瘢痕情況；⑤切口有無裂開；⑥皮膚色素沉著情況。每項最高5 分，最低0 分，總分30 分。總評分25～30 為優(yōu)秀，20～25 分為良好，15～20 為一般，評分小于15 為較差，總滿意率=（優(yōu)秀數(shù)+良好數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布定量資料以表示，組間比較采用t 檢驗；定性資料以%表示，統(tǒng)計分析采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法；等級資料以%表示，采用Kruskal-Wallis 檢驗、雙側(cè)檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組線結(jié)反應(yīng)情況

術(shù)后7 d、14 d 頌寧組患者線結(jié)反應(yīng)0 度率均為71.42%（40/56），顯著高于可吸收線組（44.64%、41.07%）和慕絲線組（50%、46.4%），線結(jié)反應(yīng)Ⅲ度率（14.28%、8.9%）明顯低于可吸收線組（41.07%、30.35%）和慕絲線組（35.71%、26.78%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005；P=0.014）。

2.2 三組切口愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥情況

慕絲線組、可吸收線組及頌寧組術(shù)后切口愈合時間分別為（7.4±1.43）d、（7.3±1.88）d 及（6.9±0.88）d，無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.722）。慕絲線組、可吸收線組及頌寧組甲級愈合分別為40、42、49 例；乙級愈合分別為10、4、2 例；丙級愈合分別為6、10、5 例，三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.055）。慕絲線組、可吸收線組及頌寧組切口并發(fā)癥發(fā)生率分別為60.71%、28.57%、14.28%，頌寧組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于慕斯線組（P=0.000），但與可吸收線組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.052）。

2.3 三組縫線切口愈合外觀美學(xué)滿意度

慕絲線組、可吸收線組及頌寧組總滿意率分別為78.57%、80.35%及92.85%。頌寧與可吸收線組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.052），但明顯優(yōu)于慕斯線組（P=0.031）。

3 討論

目前多認(rèn)為GLM 為自身免疫性疾病，其切口愈合時間較長，臨床實踐發(fā)現(xiàn)部分切口對縫線具有排斥作用。其次，難治性GLM 皮膚紅腫破潰，病變涉及范圍廣泛，手術(shù)創(chuàng)面大，切口縫合存在一定張力。GLM 患者術(shù)后切口容易出現(xiàn)縫線排斥反應(yīng)及瘢痕形成，瘢痕的形成可能與切口炎癥反應(yīng)、切口張力過大及縫線有一定關(guān)聯(lián)，造成術(shù)后乳房外形受損。因此，對于GLM 患者而言，理想的縫合線應(yīng)盡可能減少組織反應(yīng)又具有抗張力的作用。

縫線最主要的功能是保持傷口閉合，愈合的過程因縫線類型、縫合技術(shù)以及傷口張力不同而有所改變[5]。常用縫線根據(jù)生物降解性能，可分為可吸收縫合線和不可吸收縫合線，各自具有不同的特點?？晌湛p線可在體內(nèi)降解、吸收，其排斥反應(yīng)小，炎性反應(yīng)也較小，明顯降低了切口排斥反應(yīng)，促進(jìn)切口愈合[6]。本研究所選的縫合線為普通慕斯絲線（3-0）、鈦鎳記憶合金縫合線（3-0，頌寧）和可吸收縫線（3-0，貝朗)，分別代表了傳統(tǒng)縫合材料、現(xiàn)代不可吸收縫合材料及現(xiàn)代可吸收縫合材料。

慕絲線為傳統(tǒng)常用的不可吸收縫線，可引起一定的炎癥反應(yīng)，縫合的切口較粗糙，遇水、體液易膨脹變形，引起切口皮膚紅腫以及膿皰形成。GLM 患者手術(shù)創(chuàng)傷大，切口張力大，普通絲線抗張力強(qiáng)，但易引起絲線排斥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，慕絲線組切口愈合并發(fā)癥發(fā)生率高于可吸收線組及頌寧組（P＜0.05），但其具有抗張力作用，切口不易裂開（圖1）。可吸收縫線是由丙交酯和乙交酯的共聚物制成的多股編織縫線，組織反應(yīng)較輕。貝朗在7 d 內(nèi)保留其張力強(qiáng)度50%，植入人體18 d 后張力強(qiáng)度降為0，約42 d 縫線材質(zhì)完全吸收。這種縫線在靠近表皮的部位，可能被壓出或擠出，導(dǎo)致切口裂開，術(shù)后切口張力大而容易形成瘢痕（圖1）。鈦鎳記憶合金縫合線（頌寧）是由記憶合金材料制成的特殊金屬絲，具有良好的生物相容性，無縫線反應(yīng)。該縫合線能夠自動將切口組織對合，對皮膚起到持續(xù)加壓作用，達(dá)到手術(shù)切口美容美觀的目的。本研究發(fā)現(xiàn)，頌寧組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于慕斯線組及可吸收線組（P＜0.05），而可吸收線和頌寧后期都可以達(dá)到很好的美容效果。

在臨床實踐中，為減輕術(shù)后傷口排斥反應(yīng)及術(shù)后感染，促進(jìn)傷口的愈合等，應(yīng)盡量選擇可拆除的縫線。因此，頌寧比較適合GLM 患者術(shù)后切口縫合，其抗張力強(qiáng)，排斥反應(yīng)小，但較長切口拆線時不容易抽出，會導(dǎo)致切口二次裂開。因此，我們認(rèn)為GLM 患者切口張力不大且切口較長時可以采用可吸收線；當(dāng)切口張力比較大時，建議慕絲線與頌寧或可吸收縫線組合使用?？傊珿LM 患者術(shù)后切口比一般的切口更容易引起排斥反應(yīng)，應(yīng)優(yōu)先選用組織相容性好、炎癥反應(yīng)低的縫線，以減輕縫合部位組織的炎癥反應(yīng)及瘢痕形成。