沈 晶，孟曉梵

（湖北警官學(xué)院 法律系，湖北 武漢 430035）

由于醫(yī)療資源緊張、各地醫(yī)療水平參差不齊、公民維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)、醫(yī)患信任缺失尚未彌合等多重原因的疊加，我國近年來醫(yī)療損害責(zé)任糾紛頻發(fā)。目前解決醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的方式無外各方協(xié)商、人民調(diào)解、行政調(diào)解以及訴訟，其中，訴訟是解決糾紛的最后手段，是通往正義的最后一道門檻，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注。[1]但是，近年來醫(yī)療損害責(zé)任司法實(shí)踐中暴露出諸多問題，一直未得到有效解決，醫(yī)療損害鑒定即為其一，它在醫(yī)療損害責(zé)任訴訟中常成為爭(zhēng)議的焦點(diǎn)和重點(diǎn)指向。通過Alpha 案例庫的高級(jí)檢索可知，《2021 年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《大數(shù)據(jù)報(bào)告》）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，雙方爭(zhēng)執(zhí)的焦點(diǎn)除了當(dāng)事人最為關(guān)切的賠償項(xiàng)目及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)之外，就是鑒定意見異議，而在很大程度上前者亦直接取決于后者。[2]所以，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中鑒定意見舉足輕重，往往牽一發(fā)而動(dòng)全身。

一、當(dāng)前醫(yī)療損害鑒定的主要問題

（一）以鑒代審現(xiàn)象較為突出

在醫(yī)療損害責(zé)任司法實(shí)踐中，法院判案過于倚重鑒定意見是多年來一直被詬病的一個(gè)問題。理論界和實(shí)務(wù)界提出了許多措施并在實(shí)踐中運(yùn)行試錯(cuò)；我國也出臺(tái)了多部相關(guān)的規(guī)范性文件，如2017年《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱《若干問題解釋》）（2020 年修正）、2018 年國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》、2021 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療損害鑒定管理工作的通知》印發(fā)的《醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定規(guī)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《鑒定規(guī)則》）、2021 年司法部制定的《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》等。但現(xiàn)實(shí)情況是，雖然有了法律的規(guī)范、政策的重視、學(xué)術(shù)理論的支撐，以鑒代審、鑒定意見在證據(jù)體系中“一家獨(dú)大”仍是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件審理中的常態(tài)。例如，《大數(shù)據(jù)報(bào)告》表明，患方敗訴的原因之一是醫(yī)方診療行為無過錯(cuò)，診療行為與損害后果之間無因果關(guān)系，之二是患方未進(jìn)行鑒定，之三是未尸檢導(dǎo)致鑒定不能，而上述原因之一本身即是鑒定意見的產(chǎn)物，因此，患方敗訴在絕大多數(shù)情況下均是因?yàn)槭艿借b定意見及其外部影響。此外，在2021 年醫(yī)療損害責(zé)任糾紛涉及鑒定的二審案件中，法官對(duì)鑒定意見的采信率（包括部分采信）高達(dá)99%，其中，完全采信占87%。這一數(shù)據(jù)清晰表明法官在裁判此類專業(yè)性極強(qiáng)的案件中對(duì)鑒定意見的倚重程度。法官由于欠缺醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)于醫(yī)療行為是否存有過錯(cuò)以及該行為與損害后果之間是否存有因果關(guān)系無從判斷，而不得不依靠專家意見，有人甚至認(rèn)為法官的判決書就是關(guān)于鑒定意見的司法認(rèn)證書。

在審理此類案件的過程中，法官對(duì)鑒定意見過分倚重并非一定是先入為主地接納，表現(xiàn)為即便是法官對(duì)證據(jù)的判斷和取舍保持足夠的清醒和警惕，但因?yàn)閷I(yè)能力欠缺也有心無力，難以作出排除該證據(jù)的決定。例如，《大數(shù)據(jù)報(bào)告》顯示，對(duì)于當(dāng)事人對(duì)鑒定意見提出的異議，二審法院的直接駁回率相當(dāng)高，而且無論是一審還是二審，想要啟動(dòng)重新鑒定都比較困難。

（二）鑒定制度雙軌制仍然存在

在2017 年《若干問題解釋》和2018 年《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》頒布實(shí)施之前，我國有醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定之區(qū)分，前者的依據(jù)是2002 年的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》，而后者的依據(jù)是2003 年《最高人民法院關(guān)于參照＜醫(yī)療事故處理?xiàng)l例＞審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（以下簡(jiǎn)稱最高法《通知》）和2002 年《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》等。根據(jù)2003 年最高法《通知》的規(guī)定，醫(yī)療事故的鑒定由醫(yī)學(xué)會(huì)組織，而醫(yī)療事故外其他醫(yī)療賠償糾紛的鑒定由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行。但在2009 年《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之后，由于引起賠償?shù)尼t(yī)療糾紛不再被區(qū)分為醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故，都屬于醫(yī)療損害糾紛，相關(guān)鑒定都被稱為醫(yī)療損害鑒定，所以在這一時(shí)期，鑒定制度的雙軌制表現(xiàn)為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害鑒定，前者逐漸主要服務(wù)于對(duì)醫(yī)療事故的行政調(diào)查處理，當(dāng)然，醫(yī)療事故鑒定意見在民事?lián)p害賠償中也可作為證據(jù)；后者則主要服務(wù)于民事侵權(quán)損害賠償案件，但當(dāng)時(shí)立法對(duì)于醫(yī)療損害鑒定的主體暫未作出明確規(guī)定，實(shí)踐中由醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療損害鑒定也不少見。

要破解鑒定難題，關(guān)鍵在于確定誰有鑒定資格?！肚謾?quán)責(zé)任法》及其后的《民法典》作為實(shí)體法沒有解決這個(gè)問題；[3]《若干問題解釋》規(guī)定醫(yī)療損害的鑒定人從具備相應(yīng)鑒定能力、符合鑒定要求的專家中確定，至于何為具備相應(yīng)鑒定能力、符合鑒定要求的專家則語焉不詳；而對(duì)該解釋中的“鑒定人”，法學(xué)界一般認(rèn)為既包括醫(yī)學(xué)會(huì)的專家，也包括司法鑒定機(jī)構(gòu)的法醫(yī)等?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》非常明確地規(guī)定醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)均可接受委托從事醫(yī)療損害鑒定。針對(duì)醫(yī)療糾紛中的鑒定存在的種種問題，理論上一直有一元化改造的呼聲，但一路走到這里，至少從表面上來看情況似乎變得愈發(fā)復(fù)雜：

一方面，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》并未因《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的頒布而被廢止，所以該條例中醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)規(guī)定仍然有效，而且迄今為止醫(yī)療事故技術(shù)鑒定也一直在實(shí)踐應(yīng)用?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第55 條規(guī)定，對(duì)診療活動(dòng)中醫(yī)療事實(shí)的行政調(diào)查處理，依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。因此，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定仍有單獨(dú)存在的空間。[4]

另一方面，因醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)都可以進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，故醫(yī)療損害鑒定中又可分化為醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害鑒定。醫(yī)療損害鑒定不同于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。雖然醫(yī)學(xué)會(huì)既可進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，又可進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，但醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定實(shí)行鑒定人鑒定制，醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定采用鑒定組合議制，在簽名、出庭作證等方面都存有區(qū)別。2021 年醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審案件中，申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定的案件共有1444 件，占比高達(dá)90%，其中包括醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定123 件、司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定1321 件；申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案件有138 件，占比9%；不認(rèn)可病歷材料的真實(shí)性，申請(qǐng)對(duì)相關(guān)材料進(jìn)行文檢鑒定的案件有21 件，占比1%。由此可見，醫(yī)療損害鑒定是醫(yī)療糾紛訴訟中鑒定的主要方式，但有少數(shù)當(dāng)事人仍申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

綜上所述，從某種程度上說，當(dāng)前非但未從過去的雙軌制進(jìn)化為一元制，相反正式演化成更復(fù)雜的復(fù)合雙軌制：第一層雙軌制是指與醫(yī)學(xué)糾紛相關(guān)的鑒定總體可分為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害鑒定；第二層雙軌制則是指醫(yī)療損害鑒定之下又可分為醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害鑒定，而這里涉及的三種鑒定意見（醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定意見、醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定意見和司法鑒定機(jī)構(gòu)醫(yī)療損害鑒定意見）都可能成為醫(yī)療損害責(zé)任訴訟中的證據(jù)。這將使局面更加復(fù)雜，如在醫(yī)療事故行政調(diào)查處理的過程中，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定，鑒定意見為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但在相關(guān)醫(yī)療糾紛民事訴訟的過程中又委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行了醫(yī)療損害鑒定，結(jié)果認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，且醫(yī)療行為與損害后果存在因果關(guān)系。對(duì)兩份鑒定意見應(yīng)如何審查認(rèn)定，怎樣取舍、說理，是比較困難的。如果特殊情況下再有司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定意見卷入，這一局面將更加迷惑難解。總之，這種鑒定體制在實(shí)踐中易造成多頭鑒定、重復(fù)鑒定，嚴(yán)重影響鑒定的科學(xué)性和公正性，不僅訴訟成本高、效率低下，而且矛盾重重，消減了訴訟的定紛止?fàn)幑δ堋?/p>

二、醫(yī)療損害鑒定問題的歸因

（一）專業(yè)壁壘導(dǎo)致的法官能力不足

作為專職的法律工作者，即便法官擁有專業(yè)的法律素養(yǎng)、社會(huì)人的理性和良知，在現(xiàn)代社會(huì)分工愈發(fā)細(xì)密的大背景之下，對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件等具有強(qiáng)烈專業(yè)屬性的案件，也很難通過自己的法律知識(shí)儲(chǔ)備及常年審理案件累積的經(jīng)驗(yàn)游刃有余地進(jìn)行裁判。醫(yī)生的專業(yè)性強(qiáng)、工作強(qiáng)度高，診療方案和手段時(shí)常具有高風(fēng)險(xiǎn)性，診療行為對(duì)自身的專業(yè)知識(shí)、技能、職業(yè)道德、個(gè)人品行等都有較高要求。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審理過程中，需要確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有無過錯(cuò)及過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系，這一問題本身可能涉及法學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)等交叉學(xué)科，已經(jīng)足夠復(fù)雜，對(duì)于法官而言更困難的是其間涉及的一些專業(yè)醫(yī)學(xué)問題，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)學(xué)專家有時(shí)也很難給出確定的結(jié)論。所以，對(duì)于這些專門性事實(shí)問題，必須要借助鑒定人給出的意見，為法官的事實(shí)認(rèn)定和法律適用提供助力，借以填平專業(yè)壁壘間的巨大鴻溝。

（二）醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)作為鑒定主體各有利弊

醫(yī)學(xué)會(huì)作為醫(yī)療糾紛案件鑒定的主體，優(yōu)點(diǎn)是非常明顯的。鑒定人多為臨床醫(yī)學(xué)專家，有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，并且身處一線，能更敏銳迅速地掌握前沿醫(yī)學(xué)的新發(fā)展，對(duì)于一些疑難醫(yī)學(xué)問題及相應(yīng)問題能充分利用其知識(shí)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行科學(xué)判定。其缺陷在于同行鑒定的中立性、公正性易被人詬病，產(chǎn)生“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”的不信任感。

司法鑒定機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療損害鑒定的主體，中立性良好，且常年從事與訴訟相關(guān)的鑒定業(yè)務(wù)，熟悉相關(guān)的法律程序及要求，在業(yè)務(wù)工作上與法院及法官有較好的配合度。但是，司法鑒定機(jī)構(gòu)有一定的逐利性，且法醫(yī)非臨床醫(yī)學(xué)專家，缺乏臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)前沿的、鮮活的臨床知識(shí)跟進(jìn)不足，其知識(shí)體系和能力可能遭受質(zhì)疑，尤其是來自于醫(yī)學(xué)界的質(zhì)疑，如臨床醫(yī)務(wù)人員質(zhì)疑“法醫(yī)給醫(yī)師鑒定”，擔(dān)心法醫(yī)不具有與其要承擔(dān)的評(píng)判醫(yī)療行為這一重大責(zé)任相匹配的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。

三、醫(yī)療損害鑒定制度的完善建議

（一）把握鑒定意見的證據(jù)屬性

2012 年在修改《民事訴訟法》時(shí)，將證據(jù)一章中的“鑒定結(jié)論”修改為“鑒定意見”，這一修改背后的原因之一在于要破除鑒定結(jié)論的蓋棺定論、毋庸置疑之感，強(qiáng)調(diào)鑒定意見雖是由專家作出，但屬專家個(gè)人意見，類似于英美法系國家的專家證人證言，與普通證人證言并無本質(zhì)性區(qū)別，差異僅在于普通證人證言是對(duì)案件中涉及的一般性事實(shí)問題作出的陳述，但鑒定意見是對(duì)案件中涉及的專門性事實(shí)問題發(fā)表的意見。故該種證據(jù)雖由專家作出，但并非科學(xué)證據(jù)，并不擁有預(yù)設(shè)的證明價(jià)值，也并不擁有比其他證據(jù)更高的證據(jù)力，仍必須在法庭上與其他證據(jù)一樣經(jīng)公開出示、調(diào)查、辯論、查證屬實(shí)之后方具有證據(jù)能力。

而事實(shí)上，鑒定意見這種證據(jù)非但不因?yàn)槠洹翱茖W(xué)屬性”而先天擁有客觀性血統(tǒng)，反而是一種主觀性較強(qiáng)的證據(jù)。所以，在運(yùn)用該證據(jù)的過程中一定要強(qiáng)化庭審的質(zhì)證功能，對(duì)該證據(jù)的證據(jù)能力和證明力進(jìn)行全面審查。整個(gè)鑒定過程漫長復(fù)雜，當(dāng)事人在委托鑒定時(shí)作出有傾向性的陳述、通過賄賂等各種不正當(dāng)?shù)氖侄巫笥诣b定人作出鑒定意見、鑒定人的職業(yè)操守、實(shí)驗(yàn)室客觀條件、鑒定人的專業(yè)水平等各種因素均會(huì)伺機(jī)滲入，影響鑒定意見的科學(xué)性和有效性。

法官在審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的過程中，對(duì)于專家作出的鑒定意見同樣應(yīng)保持中立的立場(chǎng)、客觀的態(tài)度，決不能因?yàn)閷I(yè)的壁壘而對(duì)其高看一眼或是心生畏難情緒。應(yīng)充分發(fā)揮法官對(duì)法庭調(diào)查的指揮和引導(dǎo)功能，嚴(yán)格進(jìn)行法庭調(diào)查和辯論，確定該證據(jù)的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性和合法性，在此基礎(chǔ)上決定是否采信。

（二）提高涉醫(yī)訴訟法官的專業(yè)能力

在對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定過程中，法官可以作為的空間并不狹窄。其應(yīng)積極、充分履行職責(zé)。

1.把關(guān)鑒定材料的提交與質(zhì)證

在當(dāng)事人提交鑒定材料的過程中，法官要督促當(dāng)事人提交完整、真實(shí)、充分的鑒定材料，并對(duì)其認(rèn)真進(jìn)行審查。一旦發(fā)現(xiàn)缺漏、真實(shí)性存疑等問題，應(yīng)及時(shí)與當(dāng)事人溝通并通知其補(bǔ)充或更換相關(guān)鑒定材料。與此同時(shí)，法官還應(yīng)組織雙方當(dāng)事人對(duì)鑒定材料進(jìn)行質(zhì)證。對(duì)于雙方當(dāng)事人無異議的鑒定材料交由鑒定人鑒定，而對(duì)于當(dāng)事人存有異議的鑒定材料則由法官根據(jù)自己的理性判斷作出決定。

鑒定材料的完整性和真實(shí)性直接影響鑒定意見的客觀、科學(xué)和公允。如果說醫(yī)療損害鑒定的具體過程非法官專業(yè)所能及，在鑒定材料的提交環(huán)節(jié)，法官作為一個(gè)有專業(yè)素養(yǎng)的法律人和有理性的社會(huì)人，就完全能夠擔(dān)負(fù)起監(jiān)督者和引導(dǎo)者的職責(zé)。

2.對(duì)鑒定程序進(jìn)行事后監(jiān)督

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定（2019 修正）》第40 條規(guī)定，鑒定程序嚴(yán)重違法，當(dāng)事人申請(qǐng)重新鑒定時(shí)，人民法院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)許。當(dāng)事人申請(qǐng)重新鑒定時(shí)，人民法院可視案件具體情況參考司法部《指南》、醫(yī)學(xué)會(huì)《鑒定規(guī)則》的規(guī)定，從鑒定人的資質(zhì)、檢材、鑒定工作流程等方面作出評(píng)判，以確定是否需要重新鑒定。

3.積極引導(dǎo)對(duì)鑒定意見的質(zhì)證

在審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，法官應(yīng)組織引導(dǎo)對(duì)鑒定意見的有效質(zhì)證，未經(jīng)質(zhì)證的鑒定意見不得作為定案證據(jù)。采信未經(jīng)質(zhì)證的鑒定意見，當(dāng)屬事實(shí)不清、證據(jù)不足。在對(duì)鑒定意見進(jìn)行質(zhì)證的過程中，當(dāng)事人可以申請(qǐng)鑒定人出庭作證，法官亦可根據(jù)案件實(shí)際情況依職權(quán)讓鑒定人出庭作證。如果鑒定人因正當(dāng)理由不能按期出庭作證的，人民法院可視情形許可采用書面說明、視聽資料、視聽傳輸技術(shù)等靈活方式作證。如鑒定人無正當(dāng)理由拒絕出庭作證，而當(dāng)事人對(duì)該鑒定意見又不認(rèn)可的，則該鑒定意見不能作為定案證據(jù)。

4.加強(qiáng)裁判文書中對(duì)鑒定意見的論證和說理

對(duì)鑒定意見的論證和說理是法官展示其心證的過程。在這一部分，法官應(yīng)詳細(xì)、充分地說明鑒定意見的證據(jù)能力和證明價(jià)值，對(duì)自己采信與否的理由進(jìn)行充分闡釋。若法官能自信地展示自己的心證過程，說明法官對(duì)該鑒定意見進(jìn)行了認(rèn)真的審查，對(duì)鑒定人的陳述和相關(guān)質(zhì)證予以了認(rèn)真的傾聽，其采信是經(jīng)過深思熟慮的。這也有助于以理服人，使裁判結(jié)果具有可接受性。[5]

（三）發(fā)揮其他訴訟參與者的輔助作用

醫(yī)療損害糾紛案件專業(yè)性強(qiáng)，涉及多學(xué)科交叉，需要厚重的專業(yè)知識(shí)作為支撐。要破解法官對(duì)鑒定人專業(yè)知識(shí)的過重依賴，除了加強(qiáng)復(fù)合型法官人才培養(yǎng)之外，還應(yīng)加強(qiáng)其他訴訟參與者對(duì)法官的專業(yè)幫助、輔助和支持。

1.發(fā)揮專家輔助人的作用

根據(jù)《若干問題的解釋》，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的案件審理過程中，經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，當(dāng)事人可申請(qǐng)一至兩名專家輔助人對(duì)鑒定意見提出意見，專家輔助人意見的性質(zhì)為當(dāng)事人陳述。當(dāng)事人對(duì)鑒定意見有異議時(shí)，可以申請(qǐng)要求鑒定人出庭作證并進(jìn)行質(zhì)證。但是，可以想象，面對(duì)專業(yè)素養(yǎng)精深的專家，沒有專業(yè)知識(shí)的當(dāng)事人即便被賦予質(zhì)證權(quán)，質(zhì)證效果也相當(dāng)有限。在此種情形之下，若當(dāng)事人委托專家輔助人出庭幫助質(zhì)證，對(duì)鑒定意見提出意見，將更有助于事實(shí)的真相浮出。但目前當(dāng)事人對(duì)這一制度的了解有限，專家輔助人來源渠道、專業(yè)能力有限、專家輔助人的薪酬制度尚不完善，造成專家輔助人在法庭上發(fā)揮的作用有限，其陳述被法官采信的可能性也較小。專家輔助人制度還需在實(shí)踐運(yùn)行中進(jìn)一步發(fā)展完善。[6]

2.合議庭中引入專家陪審員

在對(duì)醫(yī)療損害進(jìn)行鑒定的過程中，醫(yī)學(xué)會(huì)作為鑒定機(jī)構(gòu)，因同行評(píng)價(jià)常被質(zhì)疑公正性、中立性，而事實(shí)上在鑒定過程中，人情等其他因素的影響確有存在；司法鑒定機(jī)構(gòu)表面上中立性更佳，實(shí)際上他（她）可能浸淫法庭多年，對(duì)法官的辦案風(fēng)格個(gè)人喜好多有了解，有可能有配合、迎合之舉，且鑒定機(jī)構(gòu)收取鑒定費(fèi)用，有逐利取向，也會(huì)影響其中立程度。由具有專業(yè)知識(shí)的專家和職業(yè)法官共同組成混合式合議庭來審理案件，相對(duì)而言中立性更有保障，且可以及時(shí)與法官溝通，作專業(yè)知識(shí)方面的解惑，彌補(bǔ)法官醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的缺失；而且專家陪審員進(jìn)入合議庭可以提升訴訟的民主性，其裁判結(jié)果對(duì)當(dāng)事人而言有更高的可接受性，在審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中不失為一種好的備用選項(xiàng)。

3.設(shè)置醫(yī)事法庭

在近些年兩會(huì)期間，不少人大代表均提出針對(duì)當(dāng)前高發(fā)的醫(yī)療糾紛及法院在審理過程中專業(yè)局限的窘境，可設(shè)置專門的醫(yī)事法庭。目前我國已經(jīng)有部分地區(qū)掛牌成立醫(yī)事法庭，專事審理醫(yī)療糾紛案件。醫(yī)事法庭由具有一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、富有醫(yī)療糾紛審理經(jīng)驗(yàn)的法官組成，可吸收臨床醫(yī)學(xué)專家等作為人民陪審員；此外，還可以繼續(xù)在高校培養(yǎng)一些兼具醫(yī)學(xué)和法學(xué)知識(shí)的復(fù)合型人才，充實(shí)醫(yī)事法庭審判隊(duì)伍。這也是破解醫(yī)學(xué)糾紛案件審理難題的思路之一。

（四）完善醫(yī)療損害相關(guān)立法

1.盡快出臺(tái)醫(yī)療損害鑒定管理辦法

學(xué)者龔賽紅在其2001 年出版的專著《醫(yī)療損害賠償立法研究》中認(rèn)為，醫(yī)療損害是一個(gè)廣義的概念，既包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)等醫(yī)療過失給患者造成的不良后果，也包括醫(yī)療意外、并發(fā)癥以及患方不配合為主要原因所造成的不良后果；既包括患者身體利益的損失，也包括其人格利益的損失；既包括財(cái)產(chǎn)的損失，也包括精神的損失。[7]

筆者也贊同這種對(duì)醫(yī)療損害概念的廣義解釋?！搬t(yī)療糾紛”“醫(yī)療損害”“醫(yī)療事故”這些相關(guān)概念各有所指，各司其職，它們之間的關(guān)系可以梳理為：診療活動(dòng)中產(chǎn)生的醫(yī)療損害引發(fā)了醫(yī)患雙方的醫(yī)療糾紛，而醫(yī)療損害包括醫(yī)療事故損害和非醫(yī)療事故損害，它們都是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因。在審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中可能需要進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，以確定當(dāng)事人的民事責(zé)任。同時(shí)，對(duì)可能構(gòu)成醫(yī)療事故的要進(jìn)行行政調(diào)查處理，一般要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，以確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行政責(zé)任。

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)學(xué)會(huì)或者司法鑒定機(jī)構(gòu)可開展醫(yī)療損害鑒定，醫(yī)療損害鑒定的具體管理辦法由國務(wù)院衛(wèi)生、司法行政部門共同制定。有學(xué)者認(rèn)為這已經(jīng)為我國鑒定體制的一元化奠定了基礎(chǔ)，這種結(jié)論從長遠(yuǎn)來看不無道理：實(shí)踐中絕大多數(shù)與醫(yī)療糾紛相關(guān)的鑒定是醫(yī)療損害鑒定，現(xiàn)在將醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療損害鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害鑒定統(tǒng)歸于醫(yī)療損害鑒定之下，再隨著日后統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定管理辦法的出臺(tái)，專家?guī)臁㈣b定程序、鑒定要求、監(jiān)督管理等可期待實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害鑒定制度的一元化則為時(shí)不遠(yuǎn)。

2018 年國家衛(wèi)生健康委、司法部發(fā)出通知，就《醫(yī)療損害鑒定管理辦法（征求意見稿）》公開征求意見，但該辦法意見分歧較大，一直未能正式發(fā)布生效。法學(xué)界、醫(yī)學(xué)界、實(shí)務(wù)界、公眾對(duì)該行政規(guī)章均寄以厚望，希望該辦法集思廣益、尊重歷史、正視現(xiàn)實(shí)、平衡各方利益，最大限度保障醫(yī)療損害鑒定的客觀性、科學(xué)性、公正性，結(jié)束我國醫(yī)療損害鑒定雙軌制的局面。

2.制定醫(yī)療事故行政處罰條例

（1）“醫(yī)療事故”這一概念在我國目前的法律體系中仍有存在的必要。其一，這一概念在我國司法實(shí)踐中已經(jīng)存在幾十年，歷史悠久，早已約定俗成，為法學(xué)界、醫(yī)學(xué)界、社會(huì)公眾所廣泛接受。保留這一概念、在尊重法的繼承性的基礎(chǔ)上再立新法，有群眾基礎(chǔ)，普法成本低，實(shí)施效果會(huì)更好。其二，這一概念與《刑法》第335 條醫(yī)療事故罪這一表述相呼應(yīng)。

（2）由于《民法典》作為新法及上位法已經(jīng)取代了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中關(guān)于民事?lián)p害賠償?shù)囊?guī)定；同樣根據(jù)新法優(yōu)于舊法的原則，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》中關(guān)于處理醫(yī)療糾紛的原則、預(yù)防、處理、鑒定程序等規(guī)定也使《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定失去作用，所以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》已然空心化，只余醫(yī)療事故行政調(diào)查處理這一部分尚能發(fā)揮作用。[8]但該條例實(shí)施二十年，出現(xiàn)些許漏洞，實(shí)踐中好的經(jīng)驗(yàn)做法也需要補(bǔ)充更新入法。因此，建議制定醫(yī)療事故行政處罰條例，全面取代《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。新法立法目的指向鮮明，且能與《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》錯(cuò)位并行。

（3）建議醫(yī)療事故行政處罰條例規(guī)定的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序吸收借鑒日后可能出臺(tái)的醫(yī)療損害鑒定管理辦法，以及《醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定規(guī)則（試行）》、司法部《指南》中醫(yī)療損害鑒定的相關(guān)程序規(guī)定。這是因?yàn)?002 年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序在二十余年的實(shí)踐運(yùn)行中暴露出許多問題，可以對(duì)其他相關(guān)規(guī)范中有益的做法實(shí)行“拿來主義”，使鑒定程序公正化、科學(xué)化。

綜合以上觀點(diǎn)，我國在今后相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)還是復(fù)合雙軌制，醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療損害鑒定、司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害鑒定共存，但各司其職，且內(nèi)部還有進(jìn)一步融合之便利和可能：其一，醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定主要服務(wù)行政責(zé)任的調(diào)查處理，而后兩者主要服務(wù)醫(yī)療損害賠償之訴。其二，后兩者可期待一元化。根據(jù)《醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定規(guī)則（試行）》的規(guī)定，醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定專家?guī)炜梢晕辗蠗l件的法醫(yī)，且所有受聘專家不受行政區(qū)域的限制；與此同時(shí)，實(shí)踐中也有越來越多的臨床醫(yī)學(xué)專家加入司法鑒定隊(duì)伍，并且司法鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定過程中還可向?qū)＜易稍円庖姡梢娝痉ㄨb定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害鑒定也吸收了同行評(píng)議的優(yōu)勢(shì)。[9]兩者的專家?guī)炀膳R床醫(yī)學(xué)專家和法醫(yī)學(xué)專家構(gòu)成，在具體鑒定程序上相互吸收借鑒制度優(yōu)勢(shì)，為今后建立統(tǒng)一的鑒定體制奠定了基礎(chǔ)。