葛歡歡，李 燁，翟 繼

(1.河南醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，鄭州 451191；2.鄭州市中心醫(yī)院急診科，鄭州450001)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員(簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培學(xué)員)指在接受專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)高等院校教育結(jié)業(yè)后，通過(guò)國(guó)家考試錄取合格后，接受規(guī)培基地規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)的學(xué)員[1]。醫(yī)學(xué)倫理決策是指依據(jù)專(zhuān)業(yè)倫理價(jià)值觀，分析倫理困境所涉及的倫理原則、規(guī)范等，預(yù)想多種行動(dòng)方案并從中選擇效果最佳的方案付諸實(shí)施[2]。醫(yī)學(xué)倫理決策能力是放射專(zhuān)業(yè)規(guī)培學(xué)員醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)和能力教育培養(yǎng)的重要組成部分[3]。其對(duì)于放射專(zhuān)業(yè)規(guī)培學(xué)員來(lái)說(shuō)，是未來(lái)能否做好醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)或影像診斷工作的一個(gè)重要因素。本文針對(duì)放射專(zhuān)業(yè)規(guī)培學(xué)員的醫(yī)學(xué)倫理決策能力進(jìn)行分析與探索，旨在提高放射專(zhuān)業(yè)規(guī)培學(xué)員的醫(yī)學(xué)倫理認(rèn)知與能力，有助于其在未來(lái)的影像職業(yè)生涯中做出符合醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)價(jià)值觀、道德觀的醫(yī)學(xué)決策，為社會(huì)提供更好的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)。

1 工作中涉及的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題

“精準(zhǔn)醫(yī)療，影像先行[4]”“精準(zhǔn)影像，技術(shù)先行”，醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)離不開(kāi)先進(jìn)、高端的影像設(shè)備，隨著設(shè)備的更新?lián)Q代，檢查方式也隨之改變，主要通過(guò)影像設(shè)備采集患者的影像信息，影像診斷醫(yī)師書(shū)寫(xiě)報(bào)告，為臨床疾病的診斷和患者手術(shù)方案的制定創(chuàng)造了有利條件和重要依據(jù)，在診療過(guò)程中具有不可替代的作用。而這些檢查方法中大部分有輻射危害，如數(shù)字X線攝影(digital radiography，DR)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、計(jì)算機(jī)X線體層成像(computed tomography，CT)、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography，PET)等，這決定了放射專(zhuān)業(yè)規(guī)培學(xué)員相比臨床專(zhuān)業(yè)會(huì)暴露出更多的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，如醫(yī)學(xué)影像檢查未遵循輻射劑量最優(yōu)化原則、不重視患者輻射防護(hù)、服務(wù)態(tài)度冷漠、患者知情同意權(quán)未落實(shí)到位、忽視患者隱私保護(hù)等[5]。放射專(zhuān)業(yè)規(guī)培學(xué)員工作中所涉醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題復(fù)雜多樣，而醫(yī)學(xué)倫理決策能力是解決這些倫理問(wèn)題的關(guān)鍵。學(xué)員除了要掌握醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)知識(shí)外，還要學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)和處理這些醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，具有進(jìn)行正確醫(yī)學(xué)倫理決策的能力。

1.1 醫(yī)患關(guān)系緊張 長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)患關(guān)系一直是熱點(diǎn)話(huà)題，目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀雖然整體向好，但仍存在局部不和諧現(xiàn)象[6]。放射專(zhuān)業(yè)規(guī)培的主要工作是通過(guò)操作影像設(shè)備儀器為患者拍攝符合臨床要求的圖像。在此過(guò)程中，與患者接觸最多的影像技師，更容易出現(xiàn)問(wèn)題。從主觀因素剖析，表現(xiàn)在為患者服務(wù)意識(shí)弱化，主動(dòng)服務(wù)不夠、態(tài)度冷漠，使患者及家屬失去對(duì)醫(yī)生的尊敬與信賴(lài)。有調(diào)查顯示，服務(wù)態(tài)度是導(dǎo)致醫(yī)患不和諧的主要原因[7]。技師對(duì)于一些年齡稍大、行動(dòng)不便、病情重或住院患者表現(xiàn)出煩躁的情況，缺乏同情心，把患者定義為“工作對(duì)象”，忽視了患者的情感因素，只是機(jī)械性地照章辦事，從而引起患者的不滿(mǎn)。醫(yī)患關(guān)系物化是人文精神缺乏的起因，忽視了診療過(guò)程中人的價(jià)值，不懂尊重和不知如何尊重患者。由于每位放射專(zhuān)業(yè)規(guī)培學(xué)員的知識(shí)儲(chǔ)備、學(xué)習(xí)背景、學(xué)習(xí)能力等方面的差異，雖然接受過(guò)完整、規(guī)范的各級(jí)培訓(xùn)，但有些學(xué)員并未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系中涉及的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題和違反醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的行為表現(xiàn)出無(wú)知，尊重患者的意識(shí)淡薄，忽視被檢者感受和對(duì)被檢者的人格尊嚴(yán)，給患者造成了一定的心理創(chuàng)傷。

1.2 輻射安全與防護(hù)缺失 隨著“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的推進(jìn)，人們對(duì)健康的關(guān)注度越來(lái)越高[8]。X線及CT等產(chǎn)生一定劑量電離輻射的醫(yī)學(xué)影像檢查，會(huì)產(chǎn)生不同程度輻射損害，尤其是嬰幼兒、青少年、育齡期及哺乳期婦女，嚴(yán)重時(shí)甚至誘發(fā)癌變[9]。放射專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位學(xué)員每天要面對(duì)全院的影像檢查，為了加快工作流程，并未對(duì)每位患者講解輻射防護(hù)的重要性、如何正確穿戴合適防護(hù)用品達(dá)到有效防護(hù)，主觀上防護(hù)意識(shí)重視不足，忽視了被檢者的輻射防護(hù)安全。除此之外，有些學(xué)員的影像技術(shù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)不全面，責(zé)任心淡薄。如在進(jìn)行胸部CT檢查時(shí)，學(xué)員應(yīng)將防護(hù)圍裙360°包繞在被檢者的性腺區(qū)域達(dá)到有效防護(hù)，而有些學(xué)員為了加快檢查速度，只覆蓋被檢者性腺區(qū)一面，并未達(dá)到防護(hù)目的。另外，一些學(xué)員為了追求大范圍(超出申請(qǐng)單中范圍)和較高的圖像質(zhì)量，擅自增加管電壓和管電流、延長(zhǎng)曝光時(shí)間、增加掃描次數(shù)，未遵循輻射防護(hù)最優(yōu)化原則，導(dǎo)致被檢者在不知情的情況下，輻射劑量增加，對(duì)身體造成了輻射損傷。

1.3 忽視知情同意權(quán) 很多患者在檢查前未接觸過(guò)放射科影像設(shè)備，對(duì)于空曠的檢查室環(huán)境和大型設(shè)備會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、無(wú)所適從；部分影像檢查費(fèi)用稍高，患者希望了解此項(xiàng)影像檢查的目的、檢查過(guò)程及在如何配合、有何注意事項(xiàng)等，擔(dān)心由于個(gè)人配合不當(dāng)導(dǎo)致檢查失敗。而放射科技師工作強(qiáng)度大，很難完全顧及患者感受，只是核對(duì)被檢者的姓名、性別、檢查目的等基本信息后，留下被檢者一人在檢查室內(nèi)，忽視了被檢者的緊張情緒，也不關(guān)心被檢者病情及感受等。有研究[10]表明，在檢查前后未能充分考慮到患者病情，溝通不到位，導(dǎo)致放射科投訴排名首位。放射技師作為最終的決策者，需要認(rèn)識(shí)到疾病的各個(gè)方面、理解不同的治療方案，如果不能充分了解患者的診療信息，很難做出最為理想的決策。

1.4 患者隱私意識(shí)薄弱 患者在醫(yī)院放射科進(jìn)行檢查時(shí)，保護(hù)并尊重患者隱私時(shí)其應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)[11]。在進(jìn)行影像檢查時(shí)，大部分的檢查項(xiàng)目需要去除被檢部位的金屬物品或其他無(wú)關(guān)物品，在此過(guò)程中就涉及保護(hù)患者隱私權(quán)的倫理問(wèn)題。例如，2021年11月，19歲女性拍X光被要求脫光上衣，涉事醫(yī)師停職察看，后期調(diào)查雖未發(fā)現(xiàn)違法行為，但是引起了社會(huì)輿論及醫(yī)患關(guān)系的緊張。在檢查過(guò)程中，因診療需要，涉及患者有關(guān)病情和隱私，絕不能向第三人泄露或議論。

2 醫(yī)學(xué)倫理決策的思路

決策是在理論指導(dǎo)下、在實(shí)踐中逐漸習(xí)得的復(fù)雜過(guò)程，根據(jù)所進(jìn)行的行為目標(biāo)，初步擬定多個(gè)可行性方案，進(jìn)而從中選出可達(dá)到目標(biāo)的最佳方案。放射專(zhuān)業(yè)住培學(xué)員只有掌握了倫理決策的基本思路，才能結(jié)合實(shí)際倫理困境進(jìn)行分析，靈活運(yùn)用，從而做出正確的醫(yī)學(xué)倫理決策。①發(fā)現(xiàn)并判定其是否為醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題。首先，在影像檢查技術(shù)操作及影像診斷的過(guò)程中，既要重視影像檢查技術(shù)的科學(xué)性與合理性，也要保證影像診斷的準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)生診斷提供科學(xué)依據(jù)；其次，還要善于發(fā)現(xiàn)工作中可能存在的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，特別是一些醫(yī)學(xué)倫理難題，醫(yī)學(xué)倫理判斷是醫(yī)學(xué)倫理決策的前提，是解決醫(yī)學(xué)倫理學(xué)難題必不可少、跳不過(guò)的程序[12]。需要收集與該情境有關(guān)的事實(shí)資料并進(jìn)行初步評(píng)判，對(duì)病例和檢查中所涉及的醫(yī)學(xué)事例進(jìn)行探索與思考，判斷這一案例是否存在醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，并區(qū)分其倫理上與非倫理上的成分。②列出各種可能可行的方案，分析方案的優(yōu)勢(shì)與不足或可能導(dǎo)致的結(jié)果。根據(jù)倫理問(wèn)題，分析倫理沖突的核心并作出判斷，總結(jié)各個(gè)環(huán)節(jié)中的發(fā)生發(fā)展過(guò)程；對(duì)可實(shí)行的方案進(jìn)行整理，分析和辯證各個(gè)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，并預(yù)測(cè)各方案可能導(dǎo)致的后果，為下一步的醫(yī)學(xué)倫理決策奠定基礎(chǔ)。③依據(jù)個(gè)人判斷作出倫理決策，并采取行動(dòng)。綜合考慮與情境相關(guān)的法律法規(guī)、專(zhuān)業(yè)倫理、專(zhuān)業(yè)要求及其他各種因素，將其作為基礎(chǔ)和依據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策；通過(guò)倫理委員會(huì)進(jìn)行審議或根據(jù)自己的判斷，提供醫(yī)學(xué)倫理行動(dòng)方案，從而對(duì)倫理決策實(shí)施并評(píng)價(jià)。

3 提高醫(yī)學(xué)倫理決策能力的方法

3.1 教學(xué)管理方面 ①建立“以患者為中心”的服務(wù)型管理模式：“以患者為中心”不僅是醫(yī)療服務(wù)圍繞患者開(kāi)展，更是要提高患者滿(mǎn)意度和心理獲得感，讓患者在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中感受到尊重和體諒，這才是“以患者為中心”的真正含義[13]。探索實(shí)施以小規(guī)模影像團(tuán)隊(duì)為基本單位的“一患一團(tuán)隊(duì)”服務(wù)型管理模式，將患者在影像科進(jìn)行的所有影像檢查作為基礎(chǔ)，結(jié)合病史及其他檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)診斷。②調(diào)整醫(yī)學(xué)倫理教育規(guī)劃：面對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張的現(xiàn)狀，在放射專(zhuān)業(yè)規(guī)培學(xué)員的倫理教學(xué)中首要強(qiáng)化規(guī)范醫(yī)患糾紛教育，將倫理教育納入現(xiàn)有的科學(xué)課程體系必備內(nèi)容，包括完善課程體系、加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)、規(guī)范學(xué)分要求等[14]，并將醫(yī)學(xué)倫理案例納入結(jié)業(yè)考核中。在放射專(zhuān)業(yè)規(guī)培學(xué)員在院期間，定期開(kāi)展倫理專(zhuān)題講座，通過(guò)設(shè)計(jì)倫理情景培養(yǎng)學(xué)員的倫理決策能力，幫助學(xué)員歸納普遍性的倫理情景，加強(qiáng)學(xué)員對(duì)社會(huì)、患者的責(zé)任感和使命感，讓規(guī)培學(xué)員正確認(rèn)識(shí)到工作中不僅要有全面的醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識(shí)，還要具備良好的職業(yè)道德素養(yǎng)，不斷提高學(xué)員的醫(yī)學(xué)倫理道德水平。③完善帶教師資制度：要培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師，帶教老師的水平至關(guān)重要，直接影響規(guī)培質(zhì)量，是實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師“過(guò)程規(guī)范化，結(jié)果同質(zhì)化”的關(guān)鍵所在[15]。不同帶教老師對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的理解和技能操作規(guī)范的差異，勢(shì)必會(huì)影響到培訓(xùn)學(xué)員，難以保證培訓(xùn)質(zhì)量的同質(zhì)化。盡管各科帶教老師知識(shí)豐富，專(zhuān)業(yè)技能強(qiáng)，帶教過(guò)程中會(huì)開(kāi)展醫(yī)學(xué)影像方面的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)與實(shí)踐技能講授，但是對(duì)于學(xué)員醫(yī)學(xué)倫理決策的素質(zhì)和能力的培養(yǎng)重視不夠，倫理理論和辯證分析稍顯不足，而且目前還未開(kāi)設(shè)專(zhuān)門(mén)的醫(yī)學(xué)倫理課程進(jìn)行教學(xué)與案例探討。帶教師資需要有嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和審查制度，且相對(duì)固定，在整個(gè)規(guī)培過(guò)程中，對(duì)學(xué)員給予人文關(guān)懷，及時(shí)了解思想動(dòng)態(tài)，并在學(xué)習(xí)、科研和生活等方面給予個(gè)性化指導(dǎo)。

3.2 規(guī)培學(xué)員方面 尊重原則是指醫(yī)患雙方交往時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人及其家屬的人格、尊嚴(yán)和自主性，這是廣義的尊重原則。而狹義的尊重原則，即強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人自主性的尊重[16]。在醫(yī)療活動(dòng)中，由于患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，并花費(fèi)了一定的費(fèi)用，往往對(duì)治療效果的期望值偏高，患者需求超出了醫(yī)務(wù)人員能夠提供的幫助。如有些患者期望在完成影像檢查后立刻拿到診斷報(bào)告，而不知拍攝完成后還需進(jìn)行圖像后處理、影像診斷醫(yī)師書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師審核報(bào)告等后續(xù)過(guò)程，出現(xiàn)言語(yǔ)過(guò)激或一些不當(dāng)行為，規(guī)培學(xué)員應(yīng)在理解的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出足夠的尊重，盡量為患者解釋清楚，消除誤會(huì)。

在醫(yī)學(xué)影像檢查中，即使沒(méi)有輻射的MRI檢查，也可能存在對(duì)人體健康不可預(yù)知的傷害。檢查過(guò)程中，患者若雙手交叉就可能產(chǎn)生閉合回路而造成一定損傷；使用多個(gè)180°脈沖序列可能造成體內(nèi)能量蓄積[17]；MRI設(shè)備的桶裝外形設(shè)計(jì)、檢查時(shí)產(chǎn)生的詭異噪聲、檢查時(shí)間較長(zhǎng)等，都可能引起患者心理上的恐慌與恐懼。因此，在MRI檢查前，可為患者佩戴降噪耳機(jī)來(lái)減少噪聲，并告知檢查注意事項(xiàng)及檢查中與技師溝通的方法，必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，保障在患者身心不受傷害的前提下，配合檢查順利完成。

住培基地現(xiàn)開(kāi)設(shè)有醫(yī)患溝通內(nèi)容與技巧、與特殊患者溝通的策略、放射科常見(jiàn)的溝通問(wèn)題與應(yīng)對(duì)策略、標(biāo)準(zhǔn)化病人接診訓(xùn)練等技能課程，幫助放射專(zhuān)業(yè)規(guī)培學(xué)員提升綜合能力。要求他們與患者溝通時(shí)善于傾聽(tīng)，既要能準(zhǔn)確、去書(shū)面化的表達(dá)與影像檢查相關(guān)的內(nèi)容，也要關(guān)注患者的心理變化和情感需求。學(xué)會(huì)理解、信任、尊重患者及其家屬，維護(hù)患者的隱私權(quán)和知情權(quán)，積極預(yù)防和化解醫(yī)患矛盾。

3.3 深化知情同意權(quán)，維護(hù)患者權(quán)力 我國(guó)2021年施行的《民法典》為保護(hù)患者的合法權(quán)益提供了更全面的法律依據(jù)[18]。臨床診療中，知情同意告知是保障患者健康權(quán)的一項(xiàng)重要醫(yī)患溝通，也是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管控的核心制度之一，其直接反映醫(yī)患的和諧與信任，體現(xiàn)患者的醫(yī)療需求與合法權(quán)益的保護(hù)，是醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)療法律的重要內(nèi)容和導(dǎo)向[19]。檢查前中后期的知情同意，既反映了放射科技師的職業(yè)道德素養(yǎng)，也反映了患者是否得到了應(yīng)有的尊重、不傷害、公正的倫理保護(hù)。首先，保證知情?；挤降睦斫夂统惺苣芰εc知情的程度有相關(guān)性。雖然在檢查前醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行知情同意書(shū)的講解，但被檢者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的講解是否聽(tīng)明白，檢查過(guò)程的說(shuō)明與注意事項(xiàng)是否正確理解，都是值得關(guān)注的。如CT增強(qiáng)檢查時(shí)，由于需在體內(nèi)注射一定量的碘對(duì)比劑，患者可能會(huì)出現(xiàn)局部疼痛、發(fā)熱、心跳加快等一些不良反應(yīng)，在檢查前應(yīng)將這些不適反應(yīng)告知患者，并全程嚴(yán)密監(jiān)控。其次，征得同意。如CT增強(qiáng)檢查具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，存在一些不可控的不良反應(yīng)，盡管在檢查前已為患者及其家屬進(jìn)行了解釋?zhuān)宄嬷鞣N注意事項(xiàng)及如何配合，但也需患者或家屬簽訂知情同意書(shū)，保證知情同意的落實(shí)。

3.4 提高學(xué)員專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平與能力 首先，各種影像檢查手段的選取都應(yīng)該遵循由低到高、由簡(jiǎn)至繁、由無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)，有的放矢開(kāi)展疾病檢查，不能無(wú)故浪費(fèi)稀缺的醫(yī)療資源，盲目追求“大而全”的防御性檢查來(lái)試圖回避醫(yī)患糾紛。放射專(zhuān)業(yè)規(guī)培學(xué)員應(yīng)當(dāng)把應(yīng)用、防護(hù)、環(huán)境保護(hù)等環(huán)節(jié)統(tǒng)一考慮。其次，加強(qiáng)臨床知識(shí)教育，在規(guī)培學(xué)員中，影像診斷學(xué)員要做到臨床知識(shí)最扎實(shí)的，臨床知識(shí)內(nèi)容不僅是考試的內(nèi)容，更是提高影像報(bào)告質(zhì)量和準(zhǔn)確率的關(guān)鍵；影像技術(shù)學(xué)員要做到影像診斷知識(shí)最扎實(shí)，掌握一定的影像診斷知識(shí)，才可以更有針對(duì)性地為患者拍攝影像圖像，盡可能減少患者的重復(fù)拍攝。再次，在檢查診療過(guò)程中，還要滿(mǎn)足患者的求知需要，盡量為患者以及其家屬清晰解釋檢查方法及注意事項(xiàng)，對(duì)于醫(yī)學(xué)上的小概率事件和許多未知請(qǐng)求患者予以理解，盡量減少出現(xiàn)倫理困境。

放射專(zhuān)業(yè)規(guī)培學(xué)員在進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策時(shí)，要學(xué)會(huì)審視涉及的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，特別是醫(yī)學(xué)倫理難題，能夠做出正確的醫(yī)學(xué)倫理判斷和醫(yī)學(xué)倫理決策?！按巳缂?，療患如親”是最高的倫理標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)培學(xué)員必須確保做出的決定都是將患者利益置于首位，必須清醒地認(rèn)識(shí)到在醫(yī)療決策過(guò)程中，是否存在有損患者利益的因素，并在工作中要努力提高自身業(yè)務(wù)水平、業(yè)務(wù)能力，熟練掌握各種影像檢查方法，為患者進(jìn)行有效檢查，努力使患者受益。對(duì)規(guī)培學(xué)員要強(qiáng)化醫(yī)學(xué)倫理決策能力的培養(yǎng)與教育，使其深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)倫理決策能力在醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)和診斷中的重要作用。