徐夢(mèng)嬌 姜良鐸 湛韜 吳宣瑱 劉艷彬 呂明圣 鄭佳昆 晏軍

膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder, OAB)在人群中很常見，其基本機(jī)制是膀胱逼尿肌和尿道內(nèi)括約肌在未充盈時(shí)提前收縮[1]。OAB雖不致命，但會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可能導(dǎo)致一些其他軀體和心理并發(fā)癥，還可造成一些藥物尤其是抗生素的濫用。OAB患者常見臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急，然中醫(yī)內(nèi)科學(xué)并未將尿頻單列為病。臨床關(guān)于膀胱過度活動(dòng)癥導(dǎo)致的尿頻、尿急表現(xiàn)，有兩個(gè)最為常見的病機(jī)—?dú)庥艉完?yáng)虛。緣之膀胱乃州都之官，津液藏焉，氣化則出。膀胱之氣得溫則化，津液水飲得陽(yáng)溫煦則可匯流成源，存于州府，若陽(yáng)虛失溫，則州門閉之無(wú)力，水液沖蕩之間，膀胱隨開隨闔也。然除陽(yáng)虛病機(jī)外，因氣逆導(dǎo)致的尿頻數(shù)愈發(fā)多見。緣分氣導(dǎo)津液為之帥，氣機(jī)郁阻，逆亂反作，則水液亦可妄行無(wú)度，遂致膀胱失守，尿意頻多。氣郁者多責(zé)之于肝，肝木失于條達(dá)，人身之氣或盛于上，或盛于下，可致下焦決瀆之機(jī)開闔紊亂，發(fā)為此病?！鹅`樞·經(jīng)脈》中言“是主肝所生病者，胸滿，嘔逆，饗泄，狐疝，遣溺，閉癃?！边M(jìn)一步表明肝病者氣機(jī)不暢，可發(fā)為下焦水液之病。論病求治，此時(shí)非疏利氣機(jī)無(wú)以開闔膀胱，非疏肝理氣無(wú)以開郁散結(jié)。況且臨床上大多數(shù)青中年OAB患者存在明顯的易焦慮、緊張的個(gè)人特質(zhì)，故針對(duì)氣郁致病者，當(dāng)以疏肝解郁為先。

1 諸醫(yī)家解讀四逆散證之方藥

四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或?yàn)a利下重者，四逆散主之?！逼溆刹窈?、枳實(shí)、白芍、炙甘草四味藥組成，具有透邪達(dá)表、宣通郁陽(yáng)之功[2]。方中柴胡入肝膽經(jīng)，主疏理肝氣，枳實(shí)主理脾胃氣郁，并泄熱破結(jié)，兩藥一升一降，調(diào)暢三焦氣機(jī)；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血而柔肝，炙甘草扶中益氣且調(diào)和諸藥，芍甘同用，緩急止痛，并使升散理氣之藥無(wú)耗傷陰血之弊，有“治其陽(yáng)者，必調(diào)其陰，理其氣者，必調(diào)其血”之意[3]；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，可助柴胡條達(dá)肝氣，又減“柴胡劫肝陰”之弊；二者配伍散氣結(jié)而斂氣血，共調(diào)氣機(jī)之出入[4]。諸藥相合，共奏透達(dá)郁陽(yáng)、宣暢氣血之功。張仲景將“四逆”單列為其方主證，如柯琴云所言：“條中無(wú)主證，皆是或然證?！盵5]?！秱摷ⅰ分醒裕骸按搜陨訇幩哪娌槐乇M屬陽(yáng)虛，亦有土氣郁結(jié)胃氣不舒而為四逆之證”，指出四逆散之病機(jī)不應(yīng)局限于陽(yáng)虛肢逆，氣郁導(dǎo)致四逆之證，亦是其主要病機(jī)[6]。清代醫(yī)家鄒澍言：“病同一源，或?yàn)椴簧驗(yàn)椴唤?，亦可見其為中樞不旋矣。旋其中樞，舍柴胡其誰(shuí)與歸！”指出四逆散諸癥均為中樞不旋所致，強(qiáng)調(diào)主藥柴胡運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，使氣機(jī)出入升降自如的作用[7]。劉渡舟將其病機(jī)概括為陽(yáng)氣內(nèi)郁，總結(jié)其功效為“疏暢陽(yáng)郁、調(diào)達(dá)氣血”，擴(kuò)大了四逆散之臨床功用[8]。王泰林言：“四逆散，少陰樞機(jī)之劑也……而樞機(jī)為病，必以和解?！币嗾J(rèn)為四逆散乃和解樞機(jī)、暢調(diào)氣血之方[9]。故針對(duì)氣郁者，可予之調(diào)暢氣機(jī)，開郁散結(jié)，上下三焦，解可疏達(dá)，肝木經(jīng)氣，均可通疏也。

2 肝氣郁結(jié)，陽(yáng)氣內(nèi)郁，方用四逆散調(diào)氣開郁，宣通郁陽(yáng)

縱觀諸家，四逆散之病機(jī)著實(shí)在于“郁”字也，肝氣郁滯、陽(yáng)氣內(nèi)郁、氣血瘀阻皆可用四逆散以疏暢氣血，疏通郁滯。觀其或然證，究其病機(jī)，皆由人體氣機(jī)郁滯、升降失調(diào)、氣血不和引起，其病與肝相關(guān)，其治散郁疏肝。觀之OAB之病機(jī)亦與肝有關(guān)，與“郁”字相連，一則其發(fā)病多與患者情志不舒，氣機(jī)運(yùn)行不暢以致肝氣郁結(jié)相關(guān)，病程較長(zhǎng)患者往往反復(fù)求醫(yī)，因未得良效，且日常生活又受頗多影響，日久心理負(fù)擔(dān)加重，則使肝氣郁結(jié)愈發(fā)明顯，影響及血而成瘀阻，以致氣血不暢，三焦氣化失常，下焦膀胱開闔失度，出現(xiàn)膀胱過度活動(dòng)之癥[10]。二則肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，通利水道，其與膀胱共同參與水液代謝[11]。故肝病亦可致其病現(xiàn)，治肝亦可調(diào)治膀胱也。進(jìn)一步探究中西病機(jī)藥理發(fā)現(xiàn)：OAB發(fā)病機(jī)制可與膀胱傳入神經(jīng)異常,逼尿肌自發(fā)性收縮和肌細(xì)胞間沖動(dòng)傳遞增強(qiáng)誘發(fā)的不自主收縮有關(guān)，其治療多采用抗膽堿能藥物或β3受體激動(dòng)劑[12]。但抗膽堿能藥物可引起口干、頭痛、便秘甚至認(rèn)知能力下降等不良反應(yīng)。有研究證實(shí)其對(duì)老年人療效較差，副作用甚至超過治療效果；β3受體激動(dòng)劑則會(huì)導(dǎo)致血壓升高、頭痛、鼻咽炎等不良反應(yīng)[13]。而柴胡皂苷具有一定的擬膽堿作用，而乙酰膽堿有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的功能，對(duì)神經(jīng)情緒方面的病癥具有較好療效[14]。江帆等[15]認(rèn)為柴胡與白芍配伍可抑制肝氣郁結(jié)引起的植物神經(jīng)系統(tǒng)過于興奮，緩解植物神經(jīng)系統(tǒng)緊張狀態(tài)?，F(xiàn)代藥理研究表明白芍有松馳平滑肌作用，四逆散具有顯著解痙、舒張平滑肌作用[16]。故針對(duì)膀胱肌肉不自覺地收縮引起的急切排尿有緩解作用。綜上論述，針對(duì)肝郁氣機(jī)不利、膀胱氣化失度、州都津液失封之膀胱過度活動(dòng)癥，可以運(yùn)用四逆散化裁以疏肝透邪解郁，利氣復(fù)膀胱之司。

3 虛者補(bǔ)之，實(shí)者清消并用，亦不忘用四逆散透邪解郁

從病論述，膀胱過度活動(dòng)癥屬氣郁者，亦有兼它邪它癥者。年老體衰、夜尿?yàn)橹髡?，乃腎虛失固，腎陽(yáng)虧虛，純散無(wú)補(bǔ)則臟虛腑餒，需以溫散并用，可在四逆散基礎(chǔ)上加入溫固下元之品，如海螵蛸、益智仁、覆盆子等；對(duì)于平素精力倦怠、畏冷、遺尿、少汗者，可酌情加入生麻黃、附子等大熱鼓陽(yáng)之品，并以人參、黃芪補(bǔ)氣溫陽(yáng)，以令陽(yáng)氣充斥、津液四布，以達(dá)散郁后氣充周轉(zhuǎn)不息，疏肝后津血流通無(wú)阻，但用藥必須審時(shí)度勢(shì)，亦步亦趨。此外，肝氣郁滯，經(jīng)氣不利，膀胱開闔失調(diào)，氣機(jī)不暢，濕熱內(nèi)生，濕聚生痰化濁，熱灼津傷，血脈凝澀成瘀，痰瘀熱結(jié)，疾病纏綿不愈，甚可加重病情[17]。此時(shí)清化濕熱、破痰化瘀應(yīng)當(dāng)與開郁散結(jié)同用，緣之氣不利則津痰血瘀不散，邪不破則痰火瘀結(jié)更郁。此時(shí)應(yīng)取法越鞠丸是也，六郁在而氣郁為先為重，疏郁之中活血清消并用，則氣郁得通濕火痰食諸郁皆解。故臨證上四逆散靈活加味則可透邪解郁、正氣化源。從方論述，四逆散以郁為治，善變得法，則可不拘泥于OAB。蔡妙珊[3]認(rèn)為，肝經(jīng)過陰器，抵小腹，肝氣郁結(jié)會(huì)導(dǎo)致膀胱、輸尿管運(yùn)行障礙，出現(xiàn)腰腹疼痛、尿頻尿急、尿不暢等臨床表現(xiàn)，故四逆散辨證得當(dāng)可用于泌尿系諸多疾病。葉劍[9]用四逆散加味治療小兒尿頻綜合征，以其調(diào)暢膀胱氣機(jī)。伍炳彩[11]在針對(duì)氣郁導(dǎo)致的神經(jīng)性尿頻時(shí)，治以四逆散加茯苓，疏泄之中兼以滲利小便，通達(dá)膀胱，泄瀉水氣。故同病異治，異病同治，方證加味，以應(yīng)無(wú)窮。展照雙[18]認(rèn)為精神緊張、壓力過大均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，木氣不疏，肝木不得升發(fā)條達(dá)，使木氣盜泄太過，沖破腎之封藏而致使尿意頻頻，故用四逆散治療精神神經(jīng)性尿頻患者效果良好。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，72歲，因“尿頻、尿急20余年”來(lái)診?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急，日間小便少則10余次，多達(dá)20～30次，夜尿4～5次，偶有小便漏出，無(wú)尿痛、尿不盡感，無(wú)發(fā)熱、腰痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)行走不穩(wěn)，無(wú)肢體麻木?；颊咴氜D(zhuǎn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，每次查尿常規(guī)、泌尿系B超、CT泌尿系統(tǒng)成像等均未見明顯異常，亦曾多次服用各種抗感染藥、中成藥等治療，然尿頻尿急癥狀均無(wú)改善?；颊吣蝾l癥狀遷延日久，不覺已過廿年，期間不論寒暑，少有舒暢從容之時(shí)，居家出行頗為不便。中醫(yī)刻下癥：患者精神可，冷熱、汗出、食欲均正常，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶心悸，訴時(shí)有下腹脹滿，口干口苦，尿頻白天為甚，精神緊張時(shí)加重，自身越關(guān)注則癥狀愈加明顯，舌紅苔白，脈稍弦澀。中醫(yī)診斷：尿頻(肝氣郁滯)；西醫(yī)診斷：膀胱過度活動(dòng)癥。治法：疏肝解郁，行氣活血。方藥予四逆散合小柴胡湯加味，具體方藥如下：柴胡15 g、黃芩15 g、法半夏9 g、生曬參9 g、炒枳實(shí)15 g、炒白芍20 g、桂枝15 g、烏藥15 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g、赤芍15 g、郁金15 g、生甘草6 g。10劑濃煎。

二診：患者訴服藥后尿頻癥狀好轉(zhuǎn)，日間小便5～6次，夜尿2～3次，無(wú)其他不適，舌脈基本同前，原方將莪術(shù)加量至30 g，改赤芍為香附，10劑濃煎。方藥如下：柴胡15 g、黃芩15 g、法半夏15 g、白參9 g、炒枳實(shí)15 g、炒白芍20 g、桂枝15 g、烏藥15 g、莪術(shù)30 g、香附9 g、郁金15 g、生甘草6 g。

三診：患者前來(lái)復(fù)診，欣然告知1月來(lái)小便基本正常，白天小便4～5次，夜尿1～2次。告之仍予中藥原方守方繼服。

按 該患者癥見尿頻伴下腹脹痛，尿頻癥狀白天為著，且與情緒密切相關(guān)，氣郁之象明顯。情志不舒，氣機(jī)運(yùn)行不暢，肝氣郁結(jié)，可致三焦氣化失常，下焦膀胱氣化失司，開闔失常，故發(fā)尿頻；又因氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，而足厥陰肝經(jīng)循于少腹而下絡(luò)陰器，故見下腹脹痛不適；氣郁化火，肝膽郁熱，循經(jīng)上炎故見口干口苦?；颊吣蝾l持續(xù)20余年，其間訪醫(yī)投藥無(wú)數(shù)，然皆無(wú)效，嚴(yán)重影響患者日常生活，情志不遂自然加重，肝郁之象愈顯，膀胱開闔失司亦加重，尿頻癥狀遂難以緩解?！皻庑袆t血行”，氣機(jī)運(yùn)行不暢，血行亦不通暢，且病程遷延日久，“久病入絡(luò)”“久病入血”，血瘀之象亦顯現(xiàn)，故其脈象弦澀。究其病之根，仍在肝氣瘀滯，故治療以疏肝理氣為主。清代醫(yī)家周學(xué)海有言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，使調(diào)暢而不病”。故一予四逆散和解氣郁。二予小柴胡湯開肝膽郁結(jié)，調(diào)氣血兼以清膽熱。加烏藥、赤芍、郁金可增強(qiáng)疏肝理氣止痛之功，赤芍、郁金又兼有清熱活血之力，桂枝溫通經(jīng)脈，莪術(shù)破血行氣，諸藥濃煎以減少患者飲水量。概治以疏肝理氣，佐以活血化瘀，清泄肝膽，以冀恢復(fù)膀胱正常開闔。二診患者癥狀即見好轉(zhuǎn)，然舌脈無(wú)變化，考慮氣滯血瘀之機(jī)未解，故加大莪術(shù)用量，改赤芍為香附，意增強(qiáng)行氣活血之效。三診患者癥狀大好，基本如常人。

5 小結(jié)

OAB以尿頻、多尿?yàn)槠渲饕攸c(diǎn)，中醫(yī)審之緣于膀胱氣化不利，開闔失度所致，因于氣郁者，責(zé)之于肝，法需疏肝解郁以利氣機(jī)。氣郁在肝，病在膀胱，三焦氣化，需調(diào)其樞機(jī)。四逆散作為舒暢調(diào)達(dá)，治療氣郁為病之經(jīng)方祖方，藥雖少而義理精，深切氣郁不達(dá)之病機(jī)，臨床治療可以參考運(yùn)用。然病癥隨變而化，痰瘀虛火皆可由起，故臨床上亦需四逆散加味化裁，以期達(dá)透邪解郁、標(biāo)本兼顧之效。