蒯 冀 高志遠(yuǎn) 陳治軍

湖北民族大學(xué)附屬荊門市第一人民醫(yī)院，湖北省荊門市 448000

1 病例資料

患者，女性，25歲，因“車禍致頭部外傷后意識(shí)障礙1h”急診入院，患者系過斑馬線時(shí)被汽車撞傷，既往體健，入院時(shí)查體：神志昏迷，GCS評(píng)分5分，左側(cè)瞳孔直徑約4.5mm，右側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對(duì)光反射均消失，前額部頭皮血腫，右側(cè)外耳道活動(dòng)性出血，頸軟，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺可聞及濕啰音，腹軟，下肢刺痛反應(yīng)弱，雙側(cè)病理征陽性。入院后急查頭顱CT提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)及顱底區(qū)域散在積氣，雙側(cè)顳骨骨折，左側(cè)頂骨骨折，蝶骨骨折，左側(cè)枕骨髁骨折待排，蝶竇積血，雙側(cè)中耳乳突積液，頭皮血腫，寰錐骨折，頸椎椎管內(nèi)散在積氣，見圖1、圖2。入院診斷：開放性顱腦損傷特重型，腦干損傷，彌漫性軸索損傷，顱底骨折，寰錐骨折，肺挫傷，其他損傷待排查。

圖1 外傷后頭顱CT提示彌漫性軸索損傷

圖2 箭頭提示斜坡骨折

入院后收治重癥醫(yī)學(xué)科，予以止血、護(hù)腦、脫水降顱壓、促醒、抗感染、預(yù)防癲癇、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。經(jīng)過1個(gè)月的積極治療，患者仍處于昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分E3VTM4，無發(fā)熱，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)積血、積氣已吸收，擬轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)后期康復(fù)治療，轉(zhuǎn)科前行頭頸部CTA檢查提示左側(cè)后交通動(dòng)脈近大腦后動(dòng)脈處一動(dòng)脈瘤，瘤頸寬2.2mm，高3.1mm，見圖3，建議進(jìn)一步行動(dòng)脈瘤手術(shù)干預(yù)，患者家屬拒絕手術(shù)，告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)后轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療。

圖3 箭頭提示右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤

2 討論

鈍性創(chuàng)傷性腦血管損傷(Blunt cerebrovascular injury，BCVI)是一種對(duì)頸動(dòng)脈和/或椎動(dòng)脈的非穿透性損傷，可導(dǎo)致創(chuàng)傷患者中風(fēng)。有研究報(bào)告，未經(jīng)過治療的血管損傷可能導(dǎo)致總中風(fēng)率接近40%～60%，中風(fēng)相關(guān)死亡率高達(dá)50%。歷史上，BCVI一直被認(rèn)為是罕見的，但最近的研究顯示，創(chuàng)傷人群的總發(fā)病率為1%～2%，嚴(yán)重腦損傷患者的總發(fā)病率高達(dá)9%。這些患者的篩查、治療和隨訪多年來一直存在爭(zhēng)議，幾乎沒有明確的建議[1]。BCVI血管損傷共有5級(jí)：1級(jí)損傷為血管壁不規(guī)則或夾層≤ 25%的管腔狹窄，2級(jí)損傷包括腔內(nèi)血栓、內(nèi)膜瓣、夾層或壁內(nèi)血腫，其腔內(nèi)狹窄超過25%，3級(jí)損傷為假性動(dòng)脈瘤，4級(jí)損傷為血管閉塞，5級(jí)損傷是完全的血管橫斷，伴有游離的造影劑外滲或動(dòng)靜脈瘺[1]。

大約20年前，丹弗標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于臨床篩查病例，并之后不斷改進(jìn)，為提高準(zhǔn)確率，形成擴(kuò)大丹弗標(biāo)準(zhǔn)。其風(fēng)險(xiǎn)因素包括：高能機(jī)制、復(fù)雜顱骨骨折/顱底骨折/枕骨髁骨折、頸椎半脫位、橫突孔骨折或C1～3骨折、彌漫性軸索損傷或GCS<6分、瀕死缺氧性腦損傷、胸部受傷的顱腦損傷[2]。推薦符合其中一條者進(jìn)行BCVI篩查有研究表明，擴(kuò)大丹弗標(biāo)準(zhǔn)的敏感性范圍在57%～84%，但是約20%的BCVI病患者，包括1/4的BCVI 3級(jí)或更高的患者，即使采用最廣泛、最敏感的BCVI篩查標(biāo)準(zhǔn)也無法確診[3]。雖然數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)是血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其昂貴的費(fèi)用和可能發(fā)生的并發(fā)癥，目前仍首選頭頸部CTA檢查。

有研究推薦當(dāng)明確BCVI存在后，一旦認(rèn)為安全，應(yīng)立即開始抗血栓治療，即使在嚴(yán)重的頭部損傷或其他實(shí)體器官損傷的情況下，也可以開始早期抗血栓治療，治療可能包括抗血小板或抗凝治療，有機(jī)構(gòu)建議在診斷后24～48h內(nèi)開始使用抗血栓劑量的低分子量肝素，針對(duì)假性動(dòng)脈瘤，可選擇通過血管內(nèi)介入治療[4]。

本例患者為汽車撞傷，合并彌漫性軸索損傷、頸椎損傷、顱底骨折、胸部損傷，按照擴(kuò)大丹弗標(biāo)準(zhǔn)，屬于高風(fēng)險(xiǎn)BCVI患者，應(yīng)早期進(jìn)行腦血管檢查，但動(dòng)脈瘤一直未破裂，亦未出現(xiàn)腦中風(fēng)，實(shí)屬個(gè)案。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)BCVI不同級(jí)別血管損傷的治療無確切的推薦意見，針對(duì)BCVI的自然發(fā)展史亦缺乏研究，需要權(quán)威創(chuàng)傷中心進(jìn)行更深入的研究。