齊寶文 張夢(mèng)琪 張 利 馬志剛

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 1 超聲科 2 放射影像中心 3 肝膽外科，新疆烏魯木齊市 830001

肝包蟲(chóng)病是由棘球絳蟲(chóng)寄生在機(jī)體肝臟后引起的一種人畜共患的常見(jiàn)寄生蟲(chóng)病，主要分為囊型肝包蟲(chóng)病和泡型肝包蟲(chóng)病，其中以囊型為主[1]。世衛(wèi)組織[2]將囊型肝包蟲(chóng)病根據(jù)其影像學(xué)特征分為五型：?jiǎn)文倚?、多子囊型、?nèi)囊塌陷型、實(shí)變型、鈣化型。根據(jù)包蟲(chóng)的病理及病程分為活性、交界性、非活性三類(lèi)，從Ⅰ型肝包蟲(chóng)囊腫到Ⅴ型內(nèi)囊的活性是一個(gè)由高到低的過(guò)程，目前一致認(rèn)為CE Ⅰ型、CE Ⅱ型為有活性，CE Ⅲ型為過(guò)渡型，CE Ⅳ、 CE Ⅴ型為非活性[3]。由于單囊性囊型肝包蟲(chóng)病的寄生蟲(chóng)活性高，包蟲(chóng)囊在體內(nèi)呈膨脹性生長(zhǎng)，可出現(xiàn)壓迫癥狀且易出現(xiàn)并發(fā)癥，包括感染、過(guò)敏、門(mén)靜脈高壓等，甚至包蟲(chóng)囊腫破入腹腔，尤其以CE Ⅰ型[4]居多，但是在實(shí)際工作中，此型包蟲(chóng)極其容易誤診，因此早發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療具有重要的臨床意義，故本研究中討論單囊型肝囊性包蟲(chóng)病超聲與CT影像學(xué)診斷對(duì)于臨床診療的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2019年12月我院臨床懷疑的單囊型肝囊性包蟲(chóng)病140例患者，共計(jì)155個(gè)病灶為研究對(duì)象，術(shù)前均行CT和超聲檢查，經(jīng)手術(shù)和病理確診，其中男84例，女56例，年齡3～65歲，平均年齡(35.56±6.61)歲。部分患者無(wú)臨床體征，體檢發(fā)現(xiàn)，有癥狀的患者臨床主要表現(xiàn)為右上腹隱痛、消瘦、消化不良等。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《肝兩型包蟲(chóng)病診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)(2015版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合流行病學(xué)史、典型影像學(xué)特征、免疫學(xué)診斷及術(shù)中病理，診斷為單囊型肝囊型包蟲(chóng)病。所有CT檢查結(jié)果均由2名高年資醫(yī)師進(jìn)行評(píng)判，對(duì)有爭(zhēng)議的結(jié)果經(jīng)討論后統(tǒng)一結(jié)論；所有超聲檢查由2名超聲醫(yī)師共同完成，結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)討論后統(tǒng)一結(jié)論。排除其他肝臟囊性占位灶，以及除CE Ⅰ型以外的肝囊性包蟲(chóng)病病例。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查：使用GE logiq E9 型、飛利浦IU22型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，超聲儀器配備凸振探頭(3.5～5.0MHz)，進(jìn)行肝臟及腹腔補(bǔ)充探查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)囊性病灶后切換至線振探頭(5.0～12.0MHz)，重點(diǎn)觀察囊性病灶壁厚及有無(wú)雙層壁結(jié)構(gòu)，如若高頻探頭穿透力有限，需切換至凸振探頭、局部放大，觀察有無(wú)雙層壁結(jié)構(gòu)及壁厚，記錄病灶大小、位置、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)及毗鄰關(guān)系，并將這些信息取圖存檔。所有患者須空腹8h以上，檢查過(guò)程中患者取左側(cè)臥位或者仰臥位，仔細(xì)多切面探查肝臟，并詢問(wèn)患者既往病史和有無(wú)牧區(qū)生活的流行病學(xué)史。

1.3.2 CT檢查：使用GE或者飛利浦128排CT掃描，檢查范圍自膈頂至盆腔，層厚為5mm，層間距為5mm，增強(qiáng)掃描造影劑使用非離子型碘海醇。所有圖像上傳至工作站，記錄病灶大小、位置及測(cè)定CT值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn); 診斷效能通過(guò)靈敏度、特異度等指標(biāo)反映; 超聲、CT與病理診斷的一致性分析采用 Kappa 檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲與CT在單囊型肝囊性包蟲(chóng)病影像特征分析 單囊型肝囊性包蟲(chóng)病超聲聲像圖表現(xiàn)為圓形的囊性占位，囊壁增厚，呈“雙壁征”，后方回聲增強(qiáng)，箭頭所示處見(jiàn)雙層囊壁回聲，囊內(nèi)見(jiàn)細(xì)小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(圖1a、b)，而厚壁囊腫超聲聲像圖顯示囊壁厚，未觀察到雙層壁結(jié)構(gòu)(圖1d、e)。單囊型肝囊性包蟲(chóng)病的CT圖像為病灶處出現(xiàn)類(lèi)圓形的，呈低密度影，邊界清晰，增強(qiáng)掃描時(shí)均無(wú)明顯變化，類(lèi)似于囊腫，未顯示雙層壁(圖1c)，厚壁囊腫的CT圖像為囊腫(圖1f)。

圖1 超聲與CT在單囊型肝囊性包蟲(chóng)病影像特征

2.2 超聲、CT與病理檢查的診斷效能 140例疑似包蟲(chóng)患者，共計(jì)155個(gè)病灶，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)135個(gè)病灶為包蟲(chóng)囊腫，20個(gè)為非包蟲(chóng)病灶。超聲檢測(cè)囊性包蟲(chóng)病灶134個(gè)；非包蟲(chóng)病灶為21個(gè)。超聲與病理一致性比較，Kappa值為0.747(P<0.001)，見(jiàn)表1。CT檢測(cè)囊性包蟲(chóng)病灶115個(gè)，非包蟲(chóng)病灶為40個(gè)。CT檢測(cè)與病理一致性比較，Kappa值為0.436(P<0.001)，見(jiàn)表2。這些結(jié)果表明超聲與病理一致性較好，CT與病理一致性一般。

表1 超聲對(duì)單囊型肝囊性包蟲(chóng)病患者的診斷效能分析(n)

表2 CT對(duì)單囊型肝囊性包蟲(chóng)病患者的診斷效能分析(n)

2.3 超聲與CT對(duì)單囊型肝囊性包蟲(chóng)病的診斷價(jià)值 按診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，計(jì)算超聲與CT診斷單囊型肝囊性包蟲(chóng)病的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、繪制ROC曲線，見(jiàn)超聲的AUC為0.881,95%可信區(qū)間0.776～0.987，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。CT的AUC為0.811，95%可信區(qū)間0.703～0.919，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3、圖2。

表3 超聲與CT對(duì)單囊型肝囊性包蟲(chóng)病的診斷價(jià)值

圖2 CT和超聲ROC分析

2.4 單囊型肝囊性包蟲(chóng)病灶大小與囊壁厚度相關(guān)性分析 根據(jù)包蟲(chóng)大小和囊壁厚度的相關(guān)性分析可以看出，包蟲(chóng)大小和囊壁厚度呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.870，P<0.05)，見(jiàn)圖3。

圖3 包蟲(chóng)大小與囊壁厚度相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討論

超聲檢查是一種無(wú)創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)便的檢查手段，是目前主要的檢查方法之一。單囊型肝包蟲(chóng)具有內(nèi)囊、外囊結(jié)構(gòu)，外囊屬于宿主免疫功能生成的屏障，內(nèi)外囊之間無(wú)血管聯(lián)系，構(gòu)成了影像學(xué)雙層壁顯像的基礎(chǔ)[5]。單囊型肝囊型包蟲(chóng)病的超聲表現(xiàn)為單發(fā)的圓形或橢圓形無(wú)回聲區(qū)，囊壁光滑、厚壁，內(nèi)、外囊的雙層壁征象，此結(jié)構(gòu)是單囊型肝囊性特征性征象，囊內(nèi)可出現(xiàn)囊沙征象，但是超聲診斷結(jié)果易受檢查者對(duì)此病主觀認(rèn)知不足、操作手法及經(jīng)驗(yàn)等因素影響，易與肝囊腫或者肝膿腫混淆，從而降低了檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。本實(shí)驗(yàn)中超聲誤診3例肝囊腫為肝包蟲(chóng)的病例也表現(xiàn)為厚壁，誤認(rèn)為雙層壁結(jié)構(gòu)，其內(nèi)也表現(xiàn)為云霧狀及絮點(diǎn)狀回聲蠕動(dòng)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例為肝囊腫合并感染、1例為肝囊腫合并出血，既往文獻(xiàn)報(bào)道[6]囊沙征是診斷單囊型囊性包蟲(chóng)病的特異征表現(xiàn)，但是在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)囊沙征不僅在囊型包蟲(chóng)病聲像圖中可出現(xiàn)，肝囊腫[7]合并出血、感染或者液化較好的細(xì)菌性肝膿腫亦可出現(xiàn)，故需結(jié)合患者病史、臨床癥狀及血的包蟲(chóng)血清學(xué)綜合判斷。本實(shí)驗(yàn)中所有病例超聲檢查均運(yùn)用到高頻超聲及低頻超聲檢查及相互結(jié)合[8-9]，為提高診斷的準(zhǔn)確性應(yīng)著重觀察有無(wú)雙層壁結(jié)構(gòu)，總結(jié)檢查經(jīng)驗(yàn)如下：(1)對(duì)于體積較大的病灶，使用高頻探頭在病灶近體表處觀察病灶囊壁；(2)對(duì)于病灶位置較深，高頻探頭因穿透力有限需使用低頻腹部探頭局部放大觀察囊壁；(3)不論病灶大小，最后使用低頻腹部探頭觀察病灶整體結(jié)構(gòu)、囊壁有無(wú)鈣化、囊內(nèi)容物及血流信號(hào)，以及膽管、血管解剖關(guān)系，肝內(nèi)有無(wú)多發(fā)的病灶。Ran等[10]的研究中96.00%的病例顯示了雙層壁結(jié)構(gòu)，本次實(shí)驗(yàn)中的準(zhǔn)確性為94.19%，ROC曲線下的面積為0.881，準(zhǔn)確性與已有報(bào)道相似，但本次研究采取的結(jié)合診斷方法有利于檢測(cè)的準(zhǔn)確性提升。

單囊性肝囊型包蟲(chóng)病的CT表現(xiàn)為類(lèi)圓形的低密度影，囊內(nèi)類(lèi)似于水樣密度，CT值約10～20Hu，界限清晰，囊壁光滑，增強(qiáng)掃描時(shí)囊壁無(wú)強(qiáng)化，與肝囊腫十分相似，故易與肝囊腫混淆，CT對(duì)于單囊性肝囊性包蟲(chóng)囊壁的顯示率約75%[11-12]。本研究中準(zhǔn)確性為81.94%，ROC曲線下的面積為0.811，有24例包蟲(chóng)誤認(rèn)為肝囊腫。其準(zhǔn)確性明顯低于超聲檢測(cè)。

本次研究中超聲在顯示雙層壁結(jié)構(gòu)比CT有優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)EⅠ型定性診斷，但是CT能夠提供肝包蟲(chóng)囊壁細(xì)小鈣化[13]，尤其在發(fā)生并發(fā)癥[14]與膽管、血管的空間關(guān)系，能夠給手術(shù)提供較多的信息。鈣化也是包蟲(chóng)病的病理性特征之一，是與肝內(nèi)其他囊性病變的鑒別標(biāo)志，鈣化存在于囊性肝包蟲(chóng)病的各個(gè)時(shí)期，且鈣化形式多種多樣[15]。謝天皓等[16]報(bào)道的217個(gè)病灶中，單囊性肝囊型包蟲(chóng)病以囊壁小點(diǎn)狀及線狀鈣化常見(jiàn)，CE Ⅰ型鈣化的發(fā)生率約10.9%，雖然鈣化出現(xiàn)率較低，但是在體積較大的單囊型肝包蟲(chóng)病例診斷中超聲是很困難的，超聲也易受到過(guò)度肥胖、積氣及肋骨的以及本身包蟲(chóng)在肝內(nèi)位置等因素的影響，所以二者具有互補(bǔ)性，從而為手術(shù)決策提供更多信息。

本研究還發(fā)現(xiàn)在單囊型肝囊性包蟲(chóng)病病例中，超聲測(cè)量的囊腫大小與內(nèi)外囊之間的距離有相關(guān)性，由于CEⅠ型包蟲(chóng)活性強(qiáng)，一般每年生長(zhǎng)5～10mm，隨著內(nèi)囊及子囊的生長(zhǎng)，囊腔內(nèi)壓力逐漸增高，而外囊是包繞內(nèi)囊的且限制內(nèi)囊的生長(zhǎng)，二者之間的距離理論上應(yīng)該有變化。早期肝囊性包蟲(chóng)的壓力高達(dá)30～80cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)[16]，李江等[17]研究表明CEⅠ型囊內(nèi)壓力最高，Ⅰ型到Ⅳ型包蟲(chóng)囊腫囊內(nèi)壓呈逐漸下降的趨勢(shì)，多項(xiàng)文獻(xiàn)[4，18-20]報(bào)道術(shù)中發(fā)現(xiàn)破裂的囊性包蟲(chóng)病以CEⅠ型居多，且囊腫體積大、囊壁菲薄且高張力，王瑞濤等[21]在包蟲(chóng)囊腫破入腹腔的薈萃分析中385例患者，其中98例直徑>10cm，都符合CEⅠ型囊性包蟲(chóng)呈膨脹性、有張力的生長(zhǎng)方式。雖然導(dǎo)致CEⅠ型破裂的外在因素比較多，但CEⅠ型包蟲(chóng)的膨脹性生長(zhǎng)、囊腫體積大、囊內(nèi)高壓也是不能忽略的因素，囊內(nèi)高壓、囊腫大小是否會(huì)導(dǎo)致內(nèi)外囊之間間距的變化(以往文獻(xiàn)稱(chēng)為囊壁厚度)既往報(bào)道較少，本研究表明了內(nèi)外囊之間的間距與囊腫大小呈負(fù)相關(guān)，也增加了較大的CEⅠ型囊腫識(shí)別雙層壁的難度，故檢查中應(yīng)用高頻探頭是很有必要的。

綜上所述，超聲的診斷單囊型肝囊型包蟲(chóng)病價(jià)值較CT高，是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低的實(shí)用檢查方法，也便于在流行病疫區(qū)開(kāi)展篩查工作，使用高頻探頭及低頻的探頭相互結(jié)合，很好地辨識(shí)了單囊型肝囊性包蟲(chóng)病的雙層壁，提高了診斷準(zhǔn)確性，易與肝內(nèi)非包蟲(chóng)囊性病灶鑒別。