趙佳航，張 艷，羅渝昆，唐 杰，蘭 雨 ，何紅瑩，肖 靜，李 文，汪龍霞

1解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 1008532中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，北京 100853

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)通常生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后較為良好，但20%～60%的患者可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cervical lymph node metastasis，CLNM)[1]。局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的浸潤(rùn)及壓迫可影響患者生存率[2]。目前關(guān)于分化型甲狀腺癌的治療方式仍存在爭(zhēng)議，而術(shù)前對(duì)CLNM的診斷是解決問題的關(guān)鍵。超聲和計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)是臨床上常用的影像學(xué)檢查方法，但既往研究中兩者對(duì)于頸部淋巴結(jié)的診斷效能存在差異。本研究通過回顧性收集PTC患者的術(shù)前超聲及CT檢查資料，比較兩者在診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的價(jià)值，并探討其聯(lián)合診斷的效能。

對(duì)象和方法

對(duì)象選取2016年1月至2021年1月于中國人民解放軍總醫(yī)院行外科治療且病理確診為PTC的患者，術(shù)前均行超聲和CT檢查。所有患者均行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，若術(shù)前超聲和/或CT提示頸側(cè)區(qū)存在可疑淋巴結(jié)，則對(duì)相應(yīng)部位淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)判斷有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床資料不完整；(2)有其他惡性腫瘤病史(如肺癌、乳腺癌、頭頸部惡性腫瘤等)；(3)CT或超聲圖像質(zhì)量差；(4)手術(shù)未行淋巴結(jié)清掃者；(5)既往頸部手術(shù)、放療和化療史。最終納入322例甲狀腺癌患者，其中，男性112例，女性210例，平均年齡(45.76±12.24)歲(13～80歲)。本研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(S2021- 123- 01)。

影像學(xué)檢查方法超聲檢查采用飛利浦EPIQ7、IU22和飛依諾VINNO V70高分辨率超聲儀器，探頭頻率為7～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，對(duì)雙側(cè)頸部I～VII區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行全面的檢查，保存每個(gè)頸部平面有代表性的灰階和彩色多普勒?qǐng)D像。CT檢查采用西門子SOMATOM Definition雙源CT掃描儀?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從顱底至主動(dòng)脈弓水平，層厚3.0 mm。用高壓注射器以2～3 ml/s流速經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘普羅胺注射液80 ml，延遲35～40 s行增強(qiáng)掃描。超聲和CT檢查的間隔時(shí)間不超過3個(gè)月。

診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)淋巴結(jié)內(nèi)有微鈣化；(2)淋巴結(jié)內(nèi)有液化或囊性區(qū)；(3)淋巴結(jié)長(zhǎng)徑短徑比(L/S)<2，呈圓形或類圓形；(4)淋巴門消失；(5)淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)團(tuán)塊樣高回聲；(6)血供豐富或較豐富，出現(xiàn)邊緣型或混合型血流。淋巴結(jié)具備(1)和(2)中任意1項(xiàng)，或具備(3)～(6)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。CT診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4- 5]：淋巴結(jié)為明顯強(qiáng)化(CT值≥40 HU)或不均勻強(qiáng)化、短徑>1 cm、有囊性變、微鈣化，當(dāng)出現(xiàn)上述可疑特征之一時(shí)，診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。由2名中級(jí)及以上職稱的超聲科醫(yī)師和2名放射科醫(yī)師采用盲法對(duì)超聲和CT圖像進(jìn)行分析和診斷。當(dāng)判讀結(jié)果不一致時(shí)，由同專業(yè)的2名醫(yī)生協(xié)商一致后確定。

頸部淋巴結(jié)分區(qū)參考《中國淺表器官超聲檢查指南》[6]將頭頸部淋巴結(jié)自上而下分為7個(gè)區(qū)域：Ⅰ區(qū)即頦下和頜下淋巴結(jié)；Ⅱ～Ⅳ區(qū)分別為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上、中和下組；Ⅴ區(qū)即頸后三角區(qū)淋巴結(jié)；Ⅵ區(qū)即頸前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)，上界為舌骨，下界為胸骨上切跡；Ⅶ區(qū)為前上縱隔淋巴結(jié)，包括氣管前、氣管旁和氣管食管溝淋巴結(jié)，上界為胸骨上切跡，下界為無名動(dòng)脈。其中Ⅵ區(qū)又稱中央?yún)^(qū)，Ⅰ～Ⅴ區(qū)又稱頸側(cè)區(qū)。

頸部淋巴結(jié)分區(qū)的良惡性劃分：在超聲或CT圖像上，若某一頸部淋巴結(jié)分區(qū)內(nèi)無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)征象，則該區(qū)域定義為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陰性；若某一頸部淋巴結(jié)分區(qū)內(nèi)存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)征象，則該區(qū)域定義為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性。當(dāng)超聲或CT任何一個(gè)檢查提示頸部分區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性時(shí)，超聲聯(lián)合CT的診斷結(jié)果視為陽性，均無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性則診斷結(jié)果視為陰性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0和MedCalc 9.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。組間靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性的比較采用McNemar檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積(area under the curve，AUC)評(píng)價(jià)超聲、CT和超聲聯(lián)合CT對(duì)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷效能，三者AUC之間的比較采用Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況322例患者中，160例行中央?yún)^(qū)+患側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，4例行中央?yún)^(qū)+對(duì)側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，55例行中央?yún)^(qū)+雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，103例僅行中央?yún)^(qū)清掃。病理結(jié)果顯示：242例患者存在CLNM，其中64例為中央?yún)^(qū)CLNM，30例為頸側(cè)區(qū)CLNM，148例為中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)CLNM；80例無CLNM?；颊吣挲g(χ2=20.34，P<0.001)、原發(fā)灶最大徑(χ2=27.34，P<0.001)在CLNM組與非CLNM組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸側(cè)區(qū)CLNM組的淋巴結(jié)最大徑大于非CLNM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(1.72±0.95)cm比(1.13±0.48)cm；χ2=4.30，P<0.001]，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)最大徑在CLNM與非CLNM組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(0.83±0.38)cm比(0.91±0.38)cm；t=-1.00，P=0.330](表1)。

超聲及CT對(duì)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷情況2名超聲科醫(yī)師和2名放射科醫(yī)師對(duì)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷組內(nèi)一致性良好(Kappa值分別為0.80、0.82)。在中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)和中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)，超聲診斷CLNM的靈敏度(χ2=82.26，P<0.001；χ2=114.01，P<0.001；χ2=82.26，P<0.001)、準(zhǔn)確度(χ2=20.27，P<0.001；χ2=15.56，P<0.001；χ2=44.00，P<0.001)均高于CT，與超聲聯(lián)合CT間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；而超聲診斷中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)CLNM的特異度低于CT(χ2=17.01，P<0.001；χ2=21.29，P<0.001)，但在中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.28，P=0.070)。此外，單一超聲或CT診斷頸側(cè)區(qū)CLNM的靈敏度(χ2=15.34，P<0.001；χ2=3.89，P=0.049)、準(zhǔn)確度(χ2=4.06，P=0.040；χ2=6.62，P=0.010)均高于中央?yún)^(qū)。

ROC曲線分析結(jié)果顯示，在中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)和中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)，超聲診斷CLNM的AUC均高于CT(Z=2.99，P=0.003；Z=3.86，P<0.001；Z=4.47，P<0.001)(圖1)，與超聲聯(lián)合CT間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.87，P=0.062；Z=1.68，P=0.093；Z=1.61，P=0.107)(表2)。單一超聲或CT診斷頸側(cè)區(qū)CLNM的AUC(Z=3.58，P<0.001；Z=2.71，P=0.007)高于中央?yún)^(qū)。

超聲與CT診斷不一致病例分析在242例病理證實(shí)為CLNM的患者中，超聲診斷正確而CT漏診93例(38.43%)(圖2、3)，CT診斷正確而超聲漏診8例(12.50%)。在80例病理證實(shí)為非CLNM的患者中，超聲診斷正確而CT誤診7例(8.75%)，CT診斷正確而超聲誤診12例(15.00%)。

討 論

超聲對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有顯著優(yōu)勢(shì)，是國內(nèi)外公認(rèn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，診斷準(zhǔn)確度優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，CT目前作為診斷PTC的檢查手段之一，在臨床中也較常應(yīng)用[7]。淋巴結(jié)是甲狀腺檢查中必須評(píng)估的項(xiàng)目之一，因其與甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)及預(yù)后密切相關(guān)，是臨床決策的重要依據(jù)。關(guān)于超聲及CT對(duì)于PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值已有不少研究，但結(jié)論尚存爭(zhēng)議[8- 9]。

表1 322例甲狀腺乳頭狀癌患者的一般情況

US：超聲；CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描；US+CT：超聲聯(lián)合計(jì)算機(jī)斷層掃描

PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與患者年齡密切相關(guān)[10- 11]，本研究中年齡≤45歲組比>45歲組有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，這與既往研究結(jié)果[12- 13]相符。原發(fā)灶大小是影像學(xué)檢查容易獲得的參數(shù)，有研究表明，原發(fā)灶越大，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高[14- 15]。本研究結(jié)果顯示原發(fā)病灶>1 cm的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高。因此，對(duì)于年齡≤45歲，原發(fā)灶>1 cm的PTC患者，應(yīng)注意對(duì)淋巴結(jié)的仔細(xì)檢查。此外，本組研究顯示在頸側(cè)區(qū)CLNM組的最大徑大于非CLNM組(P<0.001)，而在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的最大徑在CLNM組與非CLNM組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.330)，這可能與生長(zhǎng)空間受限有關(guān)，造成了該區(qū)域檢出率低的情況。

表2 超聲、CT及超聲聯(lián)合CT對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性的比較

A．轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(箭頭)形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見微鈣化和點(diǎn)狀血流；B.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(箭頭)形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部呈均勻強(qiáng)化

A．轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(箭頭)邊界欠清晰，淋巴結(jié)長(zhǎng)徑短徑比<2，其內(nèi)未見微鈣化；B.相同區(qū)域未見異常淋巴結(jié)(箭頭)

就診斷能力而言，本研究將頸部淋巴結(jié)按照區(qū)域進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示，超聲在中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)和中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)診斷CLNM的靈敏度、準(zhǔn)確度及AUC均優(yōu)于CT。高頻超聲對(duì)于淺表淋巴結(jié)具有良好的分辨率，基于超聲波的聲學(xué)特性和成像原理，能夠清晰地發(fā)現(xiàn)由液化性壞死、凝固性壞死及膠體析出導(dǎo)致的囊性變、微鈣化和不均勻高回聲等聲阻抗差值較大的界面，且有研究指出在發(fā)現(xiàn)CLNM中是否存在微鈣化和囊性變方面，超聲比CT具有更高的靈敏度[16]。超聲還能顯示淋巴結(jié)內(nèi)部及周邊粗細(xì)不均、形態(tài)扭曲的血流[17]，從而準(zhǔn)確捕捉到有價(jià)值的CLNM聲像圖特征[18]，此外，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃查也是其診斷的優(yōu)勢(shì)之一。而CT診斷CLNM的特異度優(yōu)于超聲，行增強(qiáng)CT檢查時(shí)，因PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有與甲狀腺相同的吸碘特性，內(nèi)部及周邊血供豐富，在注入對(duì)比劑(碘普羅胺注射液)后可出現(xiàn)明顯的強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化[19]，且形態(tài)常不規(guī)則，而非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常表現(xiàn)為無明顯強(qiáng)化，且形態(tài)規(guī)則。增強(qiáng)CT通過區(qū)分淋巴結(jié)的強(qiáng)化程度差異及形態(tài)異常[20- 21]，獲得對(duì)CLNM較好的診斷能力。

此外，超聲及CT對(duì)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷效能均優(yōu)于中央?yún)^(qū)。因中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)位置深，直徑小，易發(fā)生微轉(zhuǎn)移，常不具備轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的典型影像學(xué)特征[22]，故超聲和CT識(shí)別難度均較大。CT因掃描時(shí)層厚的限制及軟組織分辨率較低，其無法對(duì)最大徑<5 mm的淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[5]，其次，如吞咽運(yùn)動(dòng)偽影、頸椎及鎖骨高密度影產(chǎn)生的硬化束偽影等頸部平面?zhèn)斡耙部裳谏w病變[23]，為診斷帶來難度。相對(duì)而言，超聲診斷中央?yún)^(qū)CLNM比CT敏感[24]，高分辨率超聲可以檢出2～3 mm的小淋巴結(jié)，通過調(diào)節(jié)聲波頻率、圖像深度及增益補(bǔ)償?shù)葏?shù)，多方位多角度靈活掃查可以發(fā)現(xiàn)隱匿的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，因此，需要操作醫(yī)生提高警惕，并具備熟練的掃查技術(shù)。

通過對(duì)超聲和CT診斷不一致的病例分析發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)CLNM診斷高靈敏度的同時(shí)，對(duì)非CLNM的誤診也相對(duì)較多。臨床上，頸部淋巴結(jié)增大及回聲異常的情況可見于多種疾病，例如自身免疫性甲狀腺炎、免疫性淋巴結(jié)炎及其他頭頸部炎癥等[25]。炎癥較重時(shí)淋巴門結(jié)構(gòu)顯示欠清或結(jié)核性淋巴結(jié)出現(xiàn)陳舊性鈣化灶也可導(dǎo)致淋巴結(jié)良惡性鑒別困難，從而引起誤診[26]。與超聲不同的是，除了淋巴門消失及微鈣化等超聲和CT均可識(shí)別的典型CLNM的影像學(xué)特征外，CT還可以通過淋巴結(jié)強(qiáng)化程度的差異來鑒別異常淋巴結(jié)，在識(shí)別非CLNM方面具有一定優(yōu)勢(shì)，因此，對(duì)于存在自身免疫性炎癥、頭頸部炎癥或結(jié)核病等的可疑病灶，可聯(lián)合CT進(jìn)一步診斷。

本研究尚存在一定的局限性：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示的頸部淋巴結(jié)與術(shù)后病理淋巴結(jié)無法保證一一對(duì)應(yīng)，只能評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)診斷的效能，有待前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。(2)本組病理結(jié)果未見Ⅶ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病例，因超聲對(duì)此區(qū)域掃查受限，選擇病例的偏倚可能低估CT的診斷效能，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入探討。

綜上，與CT檢查相比，超聲在頸部淋巴結(jié)的診斷中更具優(yōu)勢(shì)，臨床實(shí)踐中應(yīng)提高警惕，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)超聲診斷不確定的病例可行CT檢查進(jìn)一步補(bǔ)充診斷。