姬勁銳，陳文山，徐 平，葛迎輝，劉 洋，劉恒亮

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院/鄭州人民醫(yī)院，鄭州 450000）

急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征是由于易損粥樣硬化斑塊破裂或糜爛形成血栓造成血管管腔完全或不完全閉塞而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征［1］，其病理生理主要為血小板過(guò)度活化和炎癥反應(yīng)，活化的血小板不僅體積增大，且胞漿中富含多種活性物質(zhì)，其聚集性和黏附性更強(qiáng)［2］。平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）是反映血小板功能的重要指標(biāo)，與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）有關(guān)。血小板能夠促進(jìn)炎癥細(xì)胞分泌更多的炎癥因子，加重炎癥反應(yīng)，其中炎癥相關(guān)的淋巴細(xì)胞凋亡導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)血栓形成［3-4］。近年來(lái)，平均血小板體積與淋巴細(xì)胞比值（mean platelet volume to lymphocyte ratio，MPVLR）作為一種新的炎癥標(biāo)志物和免疫標(biāo)志物得到重視，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，本研究旨在探討MPVLR 對(duì)急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療近期預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017 年6 月至2018 年9 月在鄭州人民醫(yī)院心內(nèi)科收治住院的急性冠脈綜合征患者241 例，根據(jù)隨訪1 年是否出現(xiàn)MACE 分為預(yù)后不良組（n=197）和對(duì)照組（n=44）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性冠脈綜合征診斷依據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）診斷指南［5］；（2）成功行PCI 治療；（3）規(guī)范服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性心肌梗死病史、嚴(yán)重心力衰竭病史、嚴(yán)重心臟瓣膜病、重癥心肌炎等；（2）嚴(yán)重肝及腎功能不全病史；（3）近期嚴(yán)重感染性疾病、全身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病等；（4）預(yù)期壽命短于1 年；（5）惡性腫瘤。

1.2 研究方法

1.2.1 入院臨床資料采集及生化指標(biāo)的測(cè)定 記錄患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病病史、血生化指標(biāo)、PCI 治療中情況等。采集清晨空腹8 h 以上的受試者肘靜脈血，全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞等，并計(jì)算MPVLR，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、高敏C-反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）濃度等。

1.2.2 冠脈造影及PCI 治療情況 術(shù)前予患者阿司匹林腸溶片300 mg、替格瑞洛片180 mg 或氯吡格雷300 mg 嚼服。冠脈造影由介入經(jīng)驗(yàn)豐富且具有介入資質(zhì)的心內(nèi)科醫(yī)師在美國(guó)GE 公司Innova 3100 數(shù)字減影血管造影機(jī)下完成，采用Seldinger穿刺法穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，左、右冠脈分別投照至少4 個(gè)及2 個(gè)體位，為充分暴露冠脈各節(jié)段，必要時(shí)加做其他不同體位。術(shù)中根據(jù)有無(wú)血栓或血栓負(fù)荷采取血栓抽吸、應(yīng)用IIb/IIIa 受體拮抗劑等。

1.3 隨 訪

通過(guò)專人隨訪入選患者出院后1 年內(nèi)發(fā)生的MACE，包括支架內(nèi)血栓形成、復(fù)發(fā)心絞痛或心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常、心源性死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)采用（）表示，符合正態(tài)分布及方差齊性的組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。對(duì)有可能影響預(yù)后的因素采用Logistic 單因素分析和多因素回歸分析。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析MPVLR 的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后不良組與對(duì)照組患者基線資料比較

預(yù)后不良組與對(duì)照組患者吸煙史、LDL-C 濃度、HDL-C 濃度、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、MPV、MPVLR、hs-CRP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 預(yù)后不良組與對(duì)照組患者基線資料比較［n（%），］

表1 預(yù)后不良組與對(duì)照組患者基線資料比較［n（%），］

2.2 預(yù)后不良組與對(duì)照組經(jīng)皮冠脈介入治療資料比較

預(yù)后不良組與對(duì)照組PCI 治療資料比較，詳見(jiàn)表2；兩組在使用血栓抽吸、替羅非班方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 預(yù)后不良組和對(duì)照組患者PCI 治療資料比較［n（%），］

表2 預(yù)后不良組和對(duì)照組患者PCI 治療資料比較［n（%），］

2.3 Logistic 回歸分析結(jié)果

將預(yù)后作為因變量，將淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、吸煙史、LDL-C、MPV、MPVLR、hs-CRP、血栓抽吸作為自變量，將單因素分析中P＜0.1 的變量（淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、吸煙史、LDL-C、MPV、MPVLR、hs-CRP 進(jìn)行多因素分析，結(jié)果示吸煙史、MPVLR 是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 急性冠脈綜合征患者PCI 治療后MACE 的Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 受試者工作特征曲線分析結(jié)果

MPVLR 預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者PCI 治療近期MACE 的ROC 曲線下面積為0.612，95%CI 為0.499～0.726，最佳界值6.31，敏感性為79.2%，特異性為41.7%，見(jiàn)圖1。

圖1 MPVLR 預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者PCI 治療后MACE 的ROC 圖

3 討論

PCI 治療是目前治療急性冠脈綜合征患者的主要方法，隨著支架工藝及操作技術(shù)的提高，其取得了良好的臨床療效，但PCI 治療后MACE 發(fā)生，增加了患者病死率，因此，應(yīng)積極尋找敏感的早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

目前MPVLR 與急性冠脈綜合征患者PCI 治療近期不良預(yù)后的發(fā)展關(guān)系仍不清楚，可能參與機(jī)制如下：（1）急性冠脈綜合征發(fā)展過(guò)程中存在血小板過(guò)度活化和大體積血小板增多［7］；（2）血小板參與血栓形成后誘發(fā)纖溶亢進(jìn)，刺激骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生大量新生且體積增大的血小板，大體積血小板富含β-血小板球蛋白、5-羥色胺、前列環(huán)素等活性物質(zhì)，具有較強(qiáng)的黏附性和聚集性，進(jìn)一步促進(jìn)破裂斑塊血栓形成［8］；（3）急性心肌梗死患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，提示淋巴細(xì)胞參與急性冠脈綜合征病理過(guò)程，與炎癥相關(guān)的淋巴細(xì)胞凋亡及應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，加重血管內(nèi)皮功能損傷，導(dǎo)致血小板活化和血栓形成［9］。Lai 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，MPV是反映血小板活化及大小的標(biāo)志物，高M(jìn)PV 與急性冠脈綜合征患者冠脈病變的嚴(yán)重程度及預(yù)后不良有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，較高的MPV 水平和較低的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與ST 段抬高型心肌梗死后MACE 相關(guān)［10-11］。本研究發(fā)現(xiàn)MPVLR 作為一種新的炎癥和血栓標(biāo)志物，較中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、血小板與淋巴細(xì)胞比值及MPV 對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度及不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值更高［12-13］。

本研究通過(guò)1 年隨訪急性冠脈綜合征患者PCI治療后是否發(fā)生MACE發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組MPV、MPVLR 顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示MPV、MPVLR 與不良預(yù)后有關(guān)；另外，吸煙史、LDL-C、HDL-C、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、hs-CRP、使用血栓抽吸、替羅非班也與不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)。在上述單因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素COX 回歸分析結(jié)果示吸煙史、MPVLR 是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MPVLR 預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者PCI 治療近期MACE 的ROC 曲線下面積為0.612，95%CI為0.499～0.726，最佳界值為6.31，敏感性為79.2%，特異性為41.7%。以上結(jié)果表明MPVLR 對(duì)急性冠脈綜合征患者PCI 治療后MACE 發(fā)生具有較好的篩選價(jià)值。

本研究存在一定的局限性：（1）樣本量不足；（2）MPVLR 易受感染等多種因素的影響，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)差異。但血常規(guī)作為臨床常見(jiàn)的指標(biāo)，獲取方便，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的研究可考慮在臨床推廣。