鄧港浩，彭曉鵬，袁昊堯，陳啟明，陳小聰，黃振輝，曹衛(wèi)東

（東莞市人民醫(yī)院紅樓院區(qū)心胸外科，廣東東莞 523059）

右鎖骨下靜脈（RSV）導(dǎo)管插入術(shù)于1952 年由Aubaniac首次報(bào)道［1］，右側(cè)穿刺較左側(cè)到達(dá)上腔靜脈的途徑更短，且較左側(cè)更安全有效，不易損傷胸導(dǎo)管，因此受到臨床醫(yī)師的青睞。中央靜脈導(dǎo)管是血管通路的重要組成部分，可用于快速補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，減少外周用藥導(dǎo)致的靜脈炎，放置臨時(shí)心臟起搏器和血液透析等［2］。但穿刺置管會(huì)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括誤入動(dòng)脈的置管，一旦發(fā)生意外的置管導(dǎo)致動(dòng)脈損傷，血腫、血胸、腦卒中、肺栓塞或神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)可能高達(dá)30%［3-5］。當(dāng)使用超聲心動(dòng)圖協(xié)助操作時(shí)，上述風(fēng)險(xiǎn)將明顯下降。2015 年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，二維超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用使意外穿刺次數(shù)減少了72%［6］。當(dāng)出現(xiàn)動(dòng)脈置管意外時(shí)，無(wú)論是通過(guò)X 線檢查手段，還是動(dòng)脈血?dú)夥治?、測(cè)壓法等均可以迅速診斷［7-8］。這些意外的血管導(dǎo)管插入術(shù)的潛在治療方案取決于受損傷的血管和患者個(gè)人因素，許多病例報(bào)告和病例分析都介紹了詳細(xì)的治療策略，目前主要應(yīng)用的導(dǎo)管拔除3 種技術(shù)為手動(dòng)外部壓力按壓，開(kāi)放式外科動(dòng)脈修復(fù)和血管內(nèi)技術(shù)。本文報(bào)道1 例罕見(jiàn)右鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入無(wú)名動(dòng)脈1 例，現(xiàn)將原因分析及相應(yīng)對(duì)策報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，68 歲，主因“反復(fù)氣促2 年余，加重2 d”入院，2 年余前出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，伴心悸，約行走100 多米、爬三層樓后可誘發(fā)，伴大汗淋漓，休息時(shí)可自行緩解，夜間可平臥入睡，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“風(fēng)濕性心臟病”，具體診治經(jīng)過(guò)及治療不詳，好轉(zhuǎn)后出院。2 d 前患者出現(xiàn)左下腹陣發(fā)性絞痛后氣促加重，伴心悸、嘔吐胃內(nèi)容物1 次，不能平臥，偶有咳嗽，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，考慮風(fēng)濕性心臟病、陣發(fā)性心房顫動(dòng)，建議轉(zhuǎn)東莞市人民醫(yī)院進(jìn)一步就診，入院后初步診斷：（1）慢性心功能不全急性加重紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；（2）風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍曛卸泉M窄伴重度關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣輕度狹窄伴輕度關(guān)閉不全）；（3）持續(xù)性心房顫動(dòng)；（4）高血壓3 級(jí)很高危。行上腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）平掃增強(qiáng)提示：左腎中上部實(shí)質(zhì)片狀低強(qiáng)化區(qū)，考慮多為缺血、梗死。目前考慮左下腹疼痛為左腎梗死，入院后予低分子肝素+華法林抗凝、抗感染、利尿、控制心室率等處理，患者腹痛較前緩解。

住院過(guò)程中，8 月10 日患者突發(fā)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)提示心室顫動(dòng)，予持續(xù)胸外按壓、電除顫、接球囊輔助通氣等搶救措施后患者恢復(fù)自主心律，神志恢復(fù)，予持續(xù)性胺碘酮泵入抗心律失常、糾正電解質(zhì)紊亂等處理；8 月11 日患者出現(xiàn)肢體抽搐，意識(shí)障礙，心電監(jiān)護(hù)提示尖端扭轉(zhuǎn)型心室過(guò)速及心室顫動(dòng)，立即予心肺復(fù)蘇、電除顫、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、抗心律失常等處理后患者恢復(fù)意識(shí)，考慮患者反復(fù)惡性心律失常發(fā)作，合并心功能不全，為方便搶救用藥及監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），于8 月11 日14：00 行右鎖骨下深靜脈穿刺，穿刺置管后發(fā)現(xiàn)血流偏快，急查血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血，考慮置入動(dòng)脈可能，8 月11 日16：00 行急診右鎖骨下動(dòng)脈造影（如圖1、2、3），置管拔除術(shù)及必要時(shí)行動(dòng)脈封堵術(shù)，拔除過(guò)程中出現(xiàn)右頸部疼痛，經(jīng)鞘管行動(dòng)脈造影檢查，考慮鎖骨下動(dòng)脈穿透部位在頭臂干可能性大，難以行動(dòng)脈縫合器封堵，更換為原深靜脈導(dǎo)管暫時(shí)堵住原穿刺口。急查［右側(cè)上臂及鎖骨下動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）］：（1）右前上胸壁、頭臂干-主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈內(nèi)一置管影。（2）右側(cè)頸部、前上縱隔軟組織腫脹，間隙廣泛滲出、積血，右側(cè)頸靜脈局部明顯受壓變扁，遠(yuǎn)端管腔擴(kuò)張（圖4）。

圖1 沿原有的鎖骨下深靜脈管植入導(dǎo)絲

圖3 造影顯示原有深靜脈置換誤入無(wú)名動(dòng)脈

圖4 右側(cè)上臂及鎖骨下動(dòng)脈CTA

拔出深靜脈置管步驟：（1）麻醉滿意后患者平臥術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒鋪巾，前胸正中切口，鋸開(kāi)胸骨，懸吊心包；（2）逐層分離，顯露無(wú)名動(dòng)脈及深靜脈置管，周圍組織腫脹及黏連表現(xiàn)（圖5），予5-0 prolene 滑線帶墊片于管口周圍行“8”字縫合，拔除置管后打結(jié)，檢查動(dòng)脈無(wú)明顯活動(dòng)性出血（圖6），隨后完整拔出的深靜脈置換（圖7）。

圖5 顯示無(wú)名動(dòng)脈及深靜脈置換

圖6 間斷拔出后的部分胸腔內(nèi)深靜脈置管

圖7 完整拔出的深靜脈置換

2 討論

中央靜脈穿刺置管部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈穿刺置管術(shù)等，但目前臨床用的最多的便是鎖骨下靜脈穿刺術(shù)，因其解剖結(jié)構(gòu)較為明顯，位置較為恒定，大多數(shù)起于第一肋的外側(cè)緣，行走于鎖骨內(nèi)側(cè)后面，位于鎖骨、第一肋骨及前斜角肌之間，并借此肌肉和鎖骨下動(dòng)脈相隔開(kāi)，至胸鎖關(guān)節(jié)后面與頸內(nèi)靜脈匯合形成無(wú)名靜脈［9］。當(dāng)我們?cè)谑褂面i骨下靜脈置管時(shí)，并非所有患者都能清晰地看到解剖學(xué)標(biāo)志，盡管在血壓正常且動(dòng)脈血氧飽和度正常的患者中可以容易地識(shí)別出動(dòng)脈穿刺，但在嚴(yán)重的低血壓或動(dòng)脈血氧飽和度下降的情況下，確定針尖是針對(duì)動(dòng)脈還是針對(duì)靜脈還是很有挑戰(zhàn)性的。因此，本例右鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入無(wú)名動(dòng)脈的原因多考慮為老年女性，體型較為瘦小，肌肉含量較少，因風(fēng)濕性心臟瓣膜病，長(zhǎng)期強(qiáng)心利尿，嚴(yán)格控制容量，營(yíng)養(yǎng)不良且體質(zhì)瘦小，住院期間出現(xiàn)心室顫動(dòng)予以心肺復(fù)蘇，循環(huán)血量明顯下降。穿刺時(shí)的位置選定后穿刺部位較深，急查血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血，考慮置入動(dòng)脈可能，立即行急診血管造影示靜脈管置于頭臂干，在手部按壓右頸根部時(shí)，患者訴右頸部疼痛明顯，難以配合，強(qiáng)行拔除，有出血、假性動(dòng)脈瘤形成、縱隔血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥可能，遂予原深靜脈導(dǎo)管暫時(shí)堵住原穿刺口。經(jīng)全院多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，患者診斷：心臟瓣膜病，有外科瓣膜手術(shù)適應(yīng)癥，可正中開(kāi)胸，探查頭臂干、拔除靜脈導(dǎo)管并做血管修補(bǔ)，同期處理瓣膜病變。同時(shí)對(duì)比其他方案：（1）氣囊堵塞，可暫時(shí)控制出血，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間，目前原靜脈導(dǎo)管置入后基本控制血壓，達(dá)到堵塞效果；（2）于頭臂干植入覆膜支架同時(shí)拔除靜脈導(dǎo)管，主要增加患者治療費(fèi)用，其次額外承受X 線、麻醉藥物的損傷，最后還需測(cè)量鞘血管的管徑，選擇合適型號(hào)覆膜支架，存在沒(méi)有合適植入物的尷尬可能。（3）ProGlide 血管縫合器，筆者單位有成功使用ProGlide 血管縫合器修補(bǔ)10 F動(dòng)脈穿刺口的經(jīng)驗(yàn)，該病患置入三腔中心靜脈導(dǎo)管，為7 F 管徑，原則上可使用ProGlide 血管縫合器修補(bǔ)，但結(jié)合上肢血管CTA 結(jié)果，粗測(cè)量經(jīng)皮至頭臂干穿刺口有7～8 cm，一般ProGlide血管縫合器的可控操作距離約6～7 cm，同時(shí)穿刺位置較深，難以直接觀察縫合效果或行加固性按壓。綜合上述情況，在不額外增加患者創(chuàng)傷的同時(shí)，將異常置入管道拔除風(fēng)險(xiǎn)控制在最低范圍，選擇外科同期處理心臟瓣膜病變開(kāi)胸干預(yù)策略。

Maddali 等［10］報(bào)道1 例中心靜脈置管于無(wú)名動(dòng)脈的頂部導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成，在接受血管內(nèi)治療（鎖骨下和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)和假性動(dòng)脈瘤囊栓塞），但在2 個(gè)月后失敗轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，血管內(nèi)治療失敗的原因是靠近無(wú)名靜脈分叉處的病變導(dǎo)致對(duì)接不足。Petrokeilou 等［11］報(bào)道1 例罕見(jiàn)的患者，該患者使用Hickman 導(dǎo)管在鎖骨下靜脈置管后發(fā)生頭臂動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，緊急進(jìn)行胸骨正中切開(kāi)術(shù)，在縱隔發(fā)現(xiàn)大塊的血腫，術(shù)后患者因失血性休克和機(jī)電分離而死亡，形成致死性醫(yī)源性傷害。文獻(xiàn)中的總體經(jīng)驗(yàn)表明，盡管外科手術(shù)修復(fù)可能代表無(wú)名動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的當(dāng)前治療標(biāo)準(zhǔn)，但支架移植物可用于安全有效地治療這些罕見(jiàn)病灶，而沒(méi)有高侵入性外科手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)［12］。意外動(dòng)脈穿刺的經(jīng)皮血管內(nèi)治療（氣囊填塞，覆膜支架，閉合裝置）已成為常規(guī)外科手術(shù)的重要替代方法［13］。但是，如果發(fā)現(xiàn)頭臂動(dòng)脈受傷，處理不當(dāng)可能出現(xiàn)大出血，甚至死亡，則合適的方法是外科手術(shù)修復(fù)［14-16］。

中央靜脈置管出現(xiàn)動(dòng)脈插管的各種治療選擇往往取決于其置管的位置，損傷的類型，潛在的并發(fā)癥，導(dǎo)管是否仍留在原位以及患者個(gè)人因素。沒(méi)有根據(jù)導(dǎo)管大小使用特定的血管內(nèi)或開(kāi)放手術(shù)技術(shù)的偏愛(ài)。導(dǎo)管拔除的3 種技術(shù)中手動(dòng)壓迫具有最高的整體失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率，包括腦卒中、動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤和導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，因此多被血管內(nèi)技術(shù)取代，多用經(jīng)皮股動(dòng)脈介入治療的同時(shí)拔除動(dòng)脈導(dǎo)管。盡管如此，即使在血管造影監(jiān)視下進(jìn)行支架植入，但仍可能出現(xiàn)持續(xù)性外溢或血管損傷，此時(shí)需要立刻采取的替代措施為開(kāi)放式外科動(dòng)脈修復(fù)。本例患者因有心臟瓣膜疾病，因此直接選擇外科二尖瓣置換術(shù)同時(shí)拔除深靜脈管，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。因此，我們?cè)谘芯恐兄赋?，所有?dǎo)致重大并發(fā)癥的中央靜脈置管都是在緊急情況下執(zhí)行的，盡管可以認(rèn)為在緊急情況下進(jìn)行中央靜脈置管時(shí)沒(méi)有足夠的時(shí)間進(jìn)行超聲心動(dòng)圖，但研究表明，在置管期間使用超聲引導(dǎo)而不是盲標(biāo)法可以有效減少置管時(shí)間、導(dǎo)管插入的失敗率以及發(fā)生動(dòng)脈插管等［17］。超聲引導(dǎo)大大降低了動(dòng)脈穿刺的發(fā)生率，以及隨后的血腫形成，減少了穿刺時(shí)間和嘗試次數(shù)足以使超聲引導(dǎo)成為標(biāo)準(zhǔn)操作，但也增加了患者一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［18-19］。但值得注意的是，超聲的加入并不能防止并發(fā)癥，例如導(dǎo)管尖端栓塞，因?yàn)榧词狗胖猛昝酪部赡馨l(fā)生這種情況［20］。其他減少操作并發(fā)癥的方法還有嚴(yán)格遵循操作規(guī)范、控制穿刺深度、正確評(píng)估穿刺效果等。

本例患者的最終成功是救治期間，查動(dòng)脈血?dú)馓崾緞?dòng)脈血，且急診嘗試經(jīng)介入血管內(nèi)支架植入封堵破口，因術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)血管迂曲頸部血腫進(jìn)行性增大，遂放棄進(jìn)一步處理，置入原靜脈導(dǎo)管行暫時(shí)性堵塞止血，因合并有二尖瓣瓣膜病變，具備外科干預(yù)指征，心外科行開(kāi)胸二尖瓣置換術(shù)同期異常（進(jìn)行）深靜脈置管拔出術(shù)，在不額外增加患者創(chuàng)傷的同時(shí)，將管道拔除風(fēng)險(xiǎn)控制在最低范圍。本例患者的救治情況充分體現(xiàn)多學(xué)科合作的重要性，突出對(duì)病情評(píng)估及各種方法的最優(yōu)選擇，可以更好應(yīng)對(duì)突發(fā)的大動(dòng)脈意外損傷，最后希望本案例對(duì)臨床醫(yī)生遇到相同問(wèn)題時(shí)作為參考。