張凌雪

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春，130000）

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)多用于治療婦產(chǎn)科的子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、輸卵管阻塞、卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮間隔等疾病,這類微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛。選用適宜的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物及方法，能緩解術(shù)后疼痛、提升患者滿意度。阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),作為術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛藥物,無器官毒性,無封頂效應(yīng)叫應(yīng)用時(shí)應(yīng)遵循“能達(dá)到最大鎮(zhèn)痛和不產(chǎn)生難以忍受不良反應(yīng)”的原則[1-2]。阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)均為劑量依賴和受體依賴，故提倡多模式鎮(zhèn)痛，以減少或避免阿片類藥物的應(yīng)用。舒芬太尼岡的鎮(zhèn)痛效果強(qiáng),為芬太尼的5～10 倍,作用時(shí)間持久，但其不良反應(yīng)也隨著劑量的增加而表現(xiàn)為：呼吸抑制、惡心、嘔吐、耐受;身體依賴和精神依賴;使臨床應(yīng)用受到限制。右美托咪定是一種高選擇性中樞α2 受體激動(dòng)劑,可阻斷中樞交感反應(yīng),可減輕阿片類藥物引起的肌僵,減輕術(shù)后寒戰(zhàn),具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮等效果[3-5]。右美托咪定問的作用是通過激動(dòng)中樞藍(lán)斑區(qū)域的突觸前膜α2 受體,使藍(lán)斑區(qū)神經(jīng)元出現(xiàn)超極化，導(dǎo)致藍(lán)斑區(qū)到視前區(qū)的神經(jīng)投射抑制性輸出減弱,而使視前區(qū)釋放更多的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，來抑制中腦、腦橋以及下丘腦的覺醒中心,從而引發(fā)出自然睡眠，臨床安全性較高[6]。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用是通過激動(dòng)藍(lán)斑區(qū)突觸前膜α2 受體，減少去甲腎上腺素的釋放,而降低了藍(lán)斑區(qū)到基底前腦、丘腦的層內(nèi)核和皮質(zhì)的興奮性輸出，從而減弱了丘腦皮層連接而產(chǎn)生的興奮[7]。本研究將右美托咪定用于宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛袁旨在觀察其鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的發(fā)生情況,為臨床使用提供參考和可行性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年1 月～2019 年1 月在北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的60 例患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各30 例。觀察組患者，年齡25～55 歲，平均（41.5±8.7）歲；體重45～64kg,平均（52.5±7.53）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA 冤分級(jí)：1 級(jí)18 例，II級(jí)12 例。對(duì)照組患者，年齡26～56 歲，平均（42.7±8.5）歲；體重47～65kg,平均（53.01±8.30）kg；ASA 分級(jí):I 級(jí)16 例，II 級(jí)14 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者的ASA 分級(jí)為1～I(xiàn)I級(jí);②患者對(duì)研究的內(nèi)容知情，患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者的口咽部解剖異常、咽喉部炎癥;②患者合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重肝腎功能異常;③患者長(zhǎng)期使用阿片類或安定類藥。兩組患者的麻醉管理及數(shù)據(jù)收集都由同1 名麻醉醫(yī)師及其助手完成，術(shù)后訪視人員對(duì)鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配置及患者分組不知情。

1.2 方法患者術(shù)前常規(guī)禁食水,無術(shù)前用藥,入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（NBP）、心率（HR）、心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、和腦雙頻指數(shù)（BIS）,誘導(dǎo)用咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20170702）0.05mg/kg,舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,生產(chǎn)批號(hào)91A05101）0.2ug/kg，異丙酚（西安力邦制藥有限公司,生產(chǎn)批號(hào)11810222）2.0mg/kg,羅庫(kù)漠銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)181012）0.6mg/kg 麻醉誘導(dǎo)。氣管插管行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣參數(shù):VT8mL/kg,RR12 次/min,吸呼比1：2，術(shù)中維持PETCO,35～45mmHg,術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～6mg/（kg-h）,瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,生產(chǎn)批號(hào)90A05221）0.1～0.25ug/（kg-min）維持麻醉,BIS 在40～60,間斷追力卩舒芬太尼及羅庫(kù)漠銨。術(shù)中使用電視腹腔鏡及宮腔鏡，膨?qū)m液為0.9%氯化鈉沖洗液，膨?qū)m壓力為80-110mmHg,腹腔鏡二氧化碳?xì)飧箟毫?4mmHg。取膀胱截石位頭低臀高位。手術(shù)順利，術(shù)畢患者清醒、拔管，離開手術(shù)室前接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵,進(jìn)行患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）遙對(duì)照組泵內(nèi)給予舒芬太尼100ug、昂丹司瓊（寧波天衡制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)190503A02）8mg加生理鹽水配成100mL，靜脈泵注，泵注速度為2mL/h。觀察組鎮(zhèn)痛泵在這些藥物的基礎(chǔ)上加入右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)19021631）200ug,,即舒芬太尼100ug、右美托咪定200ug、昂丹司瓊8mg 與0.9%生理鹽水配制成100mL,用于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，其泵注速度等設(shè)置均與對(duì)照組一致。PCA是一種由患者根據(jù)自身疼痛的劇烈疼痛而自己控制給予醫(yī)師預(yù)設(shè)劑量鎮(zhèn)痛藥液的鎮(zhèn)痛方法。PCA 是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法。適用于術(shù)后中到重度疼痛，其優(yōu)點(diǎn)主要為:①給藥及時(shí)起效快；②用較少量的鎮(zhèn)痛藥而獲得較好的止痛效果，血藥濃度保持相對(duì)穩(wěn)定;③有效的減少藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的個(gè)體間差異;④使患者自主、積極參與到對(duì)自己的治療之中，增強(qiáng)信心和增加依從性,有益于康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組患者的鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①鎮(zhèn)痛效果:在術(shù)后48h 內(nèi)分別選取幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后2、6、12、24、48h）對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行觀察,并記錄各觀察指標(biāo)。本研究采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分以簡(jiǎn)單的數(shù)字進(jìn)行評(píng)估,“0”分為無痛,“10”分為最痛，“1～3”分為輕度疼痛，“4～7”分為中度疼痛，“7”分以上為重度疼痛。原則上,3 分以下無需追加鎮(zhèn)痛藥物，超過4 分者，需要口服泰諾寧片改善鎮(zhèn)痛效果。②鎮(zhèn)靜效果:同時(shí)觀察各時(shí)點(diǎn)（術(shù)后2、6、12、24、48h）患者的鎮(zhèn)靜情況。采用Ramsay 評(píng)分評(píng)估,1分表示煩躁不安；2 分表示安靜合作；3 分表示嗜睡;4 分表示睡眠能喚醒;5 分表示深度睡眠典③對(duì)兩組患者鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)的惡心嘔吐、輔助鎮(zhèn)痛藥物、呼吸抑制等不良反應(yīng)情況進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較詳見下表1，觀察組患者術(shù)后2、6、12、24、48h 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后48h 的VAS 評(píng)分低于本組術(shù)后2h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患術(shù)后24,48h 的VAS 評(píng)分低于本組術(shù)后2h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分對(duì)比（分，）

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分對(duì)比（分，）

注：#與對(duì)照組同期比較,*P＜0.05；與本組術(shù)后2h 比較,#P＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜Ramsay 評(píng)分的比較觀察組患者術(shù)后2、6、12、24、48h 的Ramsay 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后6、12、24、48h 的Ramsay 評(píng)分與本組術(shù)后2h 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（詳見表2）。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜Ramsay 評(píng)分的比較（分,）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜Ramsay 評(píng)分的比較（分,）

注：與對(duì)照組同期比較,*P＜0.05

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組患者的惡心嘔吐、輔助鎮(zhèn)痛藥物、呼吸抑制發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（詳見表3）。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較［n（%）］

3 討論

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)擴(kuò)大了宮腔鏡手術(shù)的范圍,常用于嚴(yán)重的宮腔粘連分離、多發(fā)或體積較大的黏膜下子宮肌瘤切除、困難的宮腔異物取出等[8-9]。此類疾病單獨(dú)應(yīng)用宮腔鏡因視野狹窄,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，如有腹腔鏡監(jiān)測(cè)可規(guī)避一些可能發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥，及時(shí)補(bǔ)救手術(shù)意外［10］。術(shù)后疼痛是手術(shù)所造成的組織損傷后一種復(fù)雜的生理和行為上的反應(yīng),以及情感上的一種不愉快的經(jīng)歷。它是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛［11］。近年來微創(chuàng)理念在國(guó)內(nèi)不斷推行，各項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)逐步成熟,術(shù)后疼痛可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而影響術(shù)后恢復(fù)。積極有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕患者痛苦并促進(jìn)康復(fù)［12］。舒芬太尼是滋.受體激動(dòng)劑，具有高的選擇性和特異性是強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強(qiáng)，起效更快,鎮(zhèn)靜效果較好問。但其劑量依懶性的鎮(zhèn)痛效果會(huì)產(chǎn)生惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。單一的鎮(zhèn)痛藥物和方式難以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果,多模式鎮(zhèn)痛網(wǎng)是將多種不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和方法聯(lián)合應(yīng)用,使其發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效應(yīng),降低輔助鎮(zhèn)痛藥的需求,減少鎮(zhèn)痛藥相關(guān)的不良反應(yīng)，是減少單種藥物或方法引起的不良反應(yīng)的最有效鎮(zhèn)痛策略。右美托咪定［13-15］是一種選擇性α 2-受體激動(dòng)劑，它比可樂的α2-受體選擇性更強(qiáng)，產(chǎn)生劑量依賴的鎮(zhèn)靜和抗焦慮效應(yīng)且安全性較高,不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制。右美托咪定還有一定程度的鎮(zhèn)痛作用,在更大劑量時(shí)，它的選擇性會(huì)消失，也會(huì)激動(dòng)α1-受體抑制交感活性、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量和抗寒顫等作用切。有研究顯示，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵中添加右美托咪定,可減少患者按壓自控鎮(zhèn)痛泵,術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，右美托咪用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有很好的效果和安全性的。眾所周知，全身麻醉患者在術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼，術(shù)后停藥有的會(huì)出現(xiàn)痛覺敏化現(xiàn)象［16-19］,會(huì)對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來困難,因此為患者提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物和方式顯得十分必要。有研究[20-23]表明,右美托咪定能降低介導(dǎo)疼痛傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)SP 水平，從而達(dá)到抑制SP 介導(dǎo)的中樞敏化現(xiàn)象，減輕患者術(shù)后疼痛,起到預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)的術(shù)后痛覺過敏現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后2、6、12、24、48h 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后2、6、12、24、48h 的Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的惡心嘔吐、輔助鎮(zhèn)痛藥物、呼吸抑制發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示加入右美托咪定用于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵能產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,且安全性較高。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)患者,術(shù)后鎮(zhèn)痛輔助右美托咪定比單純使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更好,不良反應(yīng)發(fā)生更少,臨床值得推廣。