汪偉偉，胡婷婷，松迪，葉紅，胡元波，林莎莎，蔡艷萍，陳園園，印惠榮，顏宏利

(中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，上海 200433)

梅毒主要是通過不潔性生活感染梅毒螺旋體(Tp)引起的慢性性傳播疾病。近幾年來，在我國性傳播疾病中梅毒所占的比例有所增高。隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的逐漸發(fā)展，接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治療的梅毒螺旋體抗體(TPPA)陽性不孕不育患者數(shù)量也在上升。研究發(fā)現(xiàn)，行IVF-ET治療的既往不孕不育夫婦中如男方血清TPPA檢測為陽性時，其臨床妊娠率和胚胎種植率與對照組比較均無顯著差異，而優(yōu)質(zhì)胚胎率、正常受精率和正常卵裂率均顯著降低[1]。還有研究發(fā)現(xiàn)，行IVF-ET助孕治療的夫婦雙方中若女方TPPA檢測為陽性時，與對照組比較，其早產(chǎn)率顯著增高，而胚胎的受精率、卵裂率、囊胚形成率、臨床妊娠率等均無顯著差異[2]。目前，關(guān)于TPPA陽性患者行IVF-ET助孕治療的妊娠結(jié)局及其后代是否存在先天性梅毒感染仍存有爭議。因此，本文通過回顧性分析2015年1月1日至2020年12月31日于我院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET助孕治療的患者及其配偶的臨床資料，探討TPPA陽性患者行IVF-ET的臨床妊娠結(jié)局以及其對胚胎發(fā)育潛能的影響。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月1日至2020年12月31日于本院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET助孕治療的不孕不育患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～40歲之間；(2)夫婦雙方至少有一方為TPPA陽性(血清TPPA陽性，快速血漿反應(yīng)素環(huán)裝卡片實驗陰性，無梅毒臨床表現(xiàn)，均經(jīng)皮膚病?？茩z查確診，認(rèn)為目前無傳染性，可以妊娠[3-4])；(3)不孕因素為輸卵管因素、男性因素及卵巢功能低下的患者；(4)新鮮胚胎培養(yǎng)至囊胚后移植的周期；(5)采用卵泡期長方案；(6)多次助孕的患者，選擇第1次且有移植囊胚的周期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)乙肝、丙肝病毒攜帶者；(2)子宮內(nèi)膜異位癥；(3)子宮畸形；(4)胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查者。

本研究共納入139例患者。根據(jù)患者血清TPPA檢測結(jié)果分為2組，單獨男方TPPA陽性的為A組(n=59)，單獨女方TPPA陽性的為B組(n=80)，另外選取同期入院的男女雙方TPPA均陰性的為對照C組(n=340)。

二、研究方法

1.控制性促排卵：所有女性患者均使用卵泡期長方案進(jìn)行控制性促排卵，于月經(jīng)周期的第2～4天開始，皮下注射性腺激素釋放激素激動劑(貝依，上海麗珠) 3.75 mg，在注射貝依后的第28天達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后，加用垂體促性腺激素(Gn) -重組人促卵泡激素(rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，德國) 225 U皮下注射，連續(xù)注射7～10 d，根據(jù)卵泡發(fā)育大小調(diào)整rFSH劑量，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm時，注射重組人絨膜促性腺激素注射液(rHCG,艾澤，默克雪蘭諾，德國) 250 μg，36 h后取卵，體外孵育4～6 h后行IVF-ET。

2.胚胎評分：卵裂期胚胎評估參照伊斯坦布爾共識[5]進(jìn)行分級，分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級：卵裂球大小均勻，形狀規(guī)則，胞質(zhì)均勻、清晰，碎片占整個細(xì)胞面積≤10%；Ⅱ級：卵裂球大小略不規(guī)則，胞質(zhì)有顆?，F(xiàn)象，碎片占整個細(xì)胞面積11%～20%；Ⅲ級：卵裂球大小非常不均勻，形狀非常不規(guī)則，大部分胞質(zhì)有粗顆?，F(xiàn)象，碎片占整個細(xì)胞面積21%～50%；Ⅳ級：卵裂球大小嚴(yán)重不均勻，所有胞質(zhì)均有嚴(yán)重的粗顆?，F(xiàn)象，碎片占整個細(xì)胞面積≥50%。評級為Ⅰ級或Ⅱ級，卵裂球≥7個細(xì)胞的胚胎定義為D3優(yōu)質(zhì)胚胎，可進(jìn)行移植、冷凍或囊胚培養(yǎng)。正常卵裂指正常受精的胚胎第3天卵裂球≥2個即為正常卵裂。

同時，對囊胚腔、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)及滋養(yǎng)層細(xì)胞采用Gardner和Schoolcraft分級系統(tǒng)[6]進(jìn)行評價。囊胚腔分為早期囊胚(1期，囊胚腔小于胚胎體積的1/2)、囊胚(2期，囊胚腔>胚胎體積的1/2)、完全囊胚(3期，囊胚腔幾乎占滿了整個胚胎)、擴(kuò)張囊胚(4期，囊胚體積擴(kuò)大，囊胚腔擴(kuò)張，透明帶變薄)、孵化囊胚(5期，部分滋養(yǎng)層細(xì)胞開始從透明帶破口孵出)、孵出囊胚(6期，囊胚完全從透明帶中孵出，脫離透明帶)。對≥3期的囊胚才能進(jìn)行內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層評分。內(nèi)細(xì)胞團(tuán)分為A級(細(xì)胞數(shù)多，緊密成團(tuán))、B級(細(xì)胞數(shù)較少，疏散或成群)、C級(細(xì)胞數(shù)很少)和D級(完全沒有細(xì)胞)。滋養(yǎng)層也分為A級(細(xì)胞數(shù)多，形成一層連續(xù)的上皮樣結(jié)構(gòu))、B級(細(xì)胞數(shù)較少，上皮樣結(jié)構(gòu)不連續(xù)，較疏松)和C級(細(xì)胞數(shù)很少)。

3.新鮮囊胚移植和黃體支持：在B超引導(dǎo)下于宮腔內(nèi)行新鮮囊胚移植。胚胎移植后陰道給藥黃體酮凝膠(雪諾同，英國)90 mg/d，連續(xù)用藥10～12周。移植2周后，檢測血清HCG，HCG≥5 U/L時為陽性，移植后第33～35天B超檢查顯示宮內(nèi)孕囊，若可見胎芽胎心，則視為臨床妊娠。

4.隨訪：對本研究所有患者進(jìn)行隨訪，追蹤臨床妊娠后胚胎發(fā)育、異位妊娠、新生兒是否梅毒螺旋體(TPPA、RPR)感染、新生兒畸形等情況。

5.觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)：觀察各組患者的一般資料和正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、正常卵裂率、囊胚形成率、胚胎種植率、異位妊娠率、早產(chǎn)率、臨床妊娠率和多胎妊娠率。正常受精率=正常受精卵母細(xì)胞數(shù)/卵母細(xì)胞數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精胚胎數(shù)×100%；正常卵裂率=正常分裂成胚胎的受精卵數(shù)/所有受精卵數(shù)×100%；囊胚形成率=形成囊胚的胚胎數(shù)/所有參與培養(yǎng)囊胚的胚胎數(shù)×100%；胚胎種植率=超聲下見孕囊數(shù)(包括異位妊娠活檢有胚胎植入證據(jù)，或診刮有滋養(yǎng)細(xì)胞證據(jù))/移植胚胎數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；早產(chǎn)率=早產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料比較

各組間女性患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、Gn天數(shù)、Gn劑量、血清E2、FSH、LH水平，HCG日內(nèi)膜厚度比較均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 各組女性患者的一般資料比較(-±s)

二、各組患者的促排卵及胚胎發(fā)育結(jié)局比較

A組和B組的正常受精率、正常卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率均顯著低于C組(P<0.05)，而獲卵數(shù)和移植胚胎數(shù)與C組比較均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 各組患者的促排卵及胚胎發(fā)育比較[(-±s)，%]

三、各組患者的臨床妊娠結(jié)局比較

各組新生兒均未發(fā)現(xiàn)畸形，且血清TPPA檢測均為陰性。A組和B組的臨床妊娠率和胚胎種植率均顯著低于C組(P<0.05)；而各組間異位妊娠率、多胎妊娠率、早產(chǎn)率比較均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 各組患者的妊娠結(jié)局比較(%)

討 論

梅毒是世界范圍較常見的性傳播疾病之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)最新估計，全球每年新發(fā)梅毒患者約1 060萬例。根據(jù)我國近幾年流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，血清TPPA陽性妊娠患者數(shù)量逐年遞增，且梅毒對母嬰健康會造成嚴(yán)重影響[7]。我國越來越多TPPA陽性不孕不育夫婦尋求輔助生殖的治療，然而TPPA陽性患者血清狀態(tài)對IVF-ET妊娠結(jié)局的安全性尚未得到評估。

目前，對于患者行IVF-ET治療時血清TPPA陽性是否對臨床妊娠率有影響仍有爭議。Lin等[8]認(rèn)為，經(jīng)過青霉素治療的TPPA陽性患者可以選擇輔助生殖助孕，并且血清TPPA陽性并不會影響臨床妊娠率、新生兒的胎齡及出生。趙琴等[9]研究發(fā)現(xiàn)，血清TPPA陽性對胚胎的正常受精率、正常卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可移植胚胎數(shù)、流產(chǎn)率、生化妊娠率均無顯著影響。然而，也有文獻(xiàn)報道，與TPPA陰性患者相比，TPPA陽性患者行IVF-ET的受精率顯著降低，但優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率和胚胎種植率則無顯著變化[10]。林運鴻等[11]研究發(fā)現(xiàn)，不孕不育夫婦雙方中單獨女方TPPA陽性時，囊胚形成率顯著降低，但臨床妊娠率和種植率則無顯著差異。Wang等[12]研究發(fā)現(xiàn)，患者血清TPPA陽性則會降低輔助生殖的臨床妊娠率。評價女性卵巢功能及生育狀態(tài)的主要指標(biāo)包括基礎(chǔ)血清FSH、LH、E2等。本研究發(fā)現(xiàn)，血清TPPA陽性女方患者血清基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平與TPPA陰性患者比較無顯著差異(P>0.05)，提示TPPA陽性患者的卵巢功能并沒有下降。本研究發(fā)現(xiàn)，單獨女方TPPA陽性組或者單獨男方TPPA陽性組的正常受精率、正常卵裂率、囊胚形成率均顯著低于夫婦雙方TPPA陰性組(P<0.05)，提示血清TPPA陽性可能會降低胚胎繼續(xù)發(fā)育潛能。本研究結(jié)果提示，與夫婦雙方均為陰性患者比較，夫婦雙方中任一方TPPA陽性時其臨床妊娠率及胚胎種植率均顯著降低(P<0.05)，但異位妊娠率、多胎妊娠率和早產(chǎn)率則無顯著變化(P>0.05)。研究表明，Tp引起的炎癥和免疫反應(yīng)會破壞被感染組織的結(jié)構(gòu)形態(tài)，Tp膜脂蛋白Tp0751通過Toll樣受體2、LPS受體途徑激活促分裂素原活化蛋白激酶亞族p38和血清核因子-κB(NF-κB)誘導(dǎo)THP-1細(xì)胞表達(dá)促炎細(xì)胞因子，可能是梅毒感染引起的炎癥反應(yīng)的重要致病因子之一[13-14]。NF-κB是重要的核轉(zhuǎn)錄因子，廣泛存在于機體各種細(xì)胞中，NF-κB活化是機體大量釋放促炎因子的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[15]，大量促炎因子的釋放引起的慢性炎癥不僅影響卵母細(xì)胞的成熟率，也會對子宮內(nèi)膜容受性造成影響，長期的慢性炎癥狀態(tài)導(dǎo)致多囊卵巢綜合征引起的不孕癥患者的卵母細(xì)胞成熟率、受精率、臨床妊娠率、胚胎種植率降低[16]。促炎因子釋放導(dǎo)致的慢性炎癥狀態(tài)可能是感染梅毒后臨床妊娠率降低的分子機制之一。

綜上所述，夫婦雙方中單獨男方或者單獨女方TPPA陽性可能會影響胚胎繼續(xù)發(fā)育潛能，亦會降低胚胎的臨床妊娠率，具體分子機制尚需進(jìn)一步深入研究。