張雷，胡李芳，杜迎輝

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院婦科，溫州 325800)

不孕癥是一種生育障礙，也是育齡女性的生育不良事件，指進(jìn)行正常性生活1年及以上，無避孕措施的育齡女性仍未受孕[1]。由于社會和人們自身多種因素影響，我國女性不孕數(shù)量逐年上升，是育齡期女性常見的疾病[2]。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜能夠成功允許胚胎著床的接受性狀態(tài)，而子宮血供尤其是子宮內(nèi)膜血供是子宮內(nèi)膜容受性的重要部分[3]。當(dāng)子宮內(nèi)膜血流灌注增加、子宮內(nèi)膜增厚，給予受精卵更好的著床條件，并且供給充足，即子宮內(nèi)膜容受性增加，為受孕提供良好條件[4]。子宮動脈搏動指數(shù)(PI)與反應(yīng)內(nèi)膜容受性的標(biāo)記物P24蛋白有相關(guān)性，可在某種程度上預(yù)測妊娠的可能性[5]。阻力指數(shù)(RI)在整個月經(jīng)周期呈現(xiàn)典型的周期性變化，正常女性卵泡期子宮內(nèi)膜增厚，黃體后期子宮血供增加，但在無排卵性預(yù)警周期的女性中未見這種變化，其RI值呈上升趨勢[6]。雖然子宮內(nèi)膜下局部血流相較子宮動脈血流對子宮內(nèi)膜容受性的影響更大，但其較為細(xì)小且迂曲，血液流速低，加之儀器的限制，增加了探測難度。子宮螺旋動脈是子宮動脈的終末分支，能夠營養(yǎng)子宮內(nèi)膜，因其受生殖激素調(diào)控，可隨月經(jīng)周期產(chǎn)生周期性改變[7]。本研究分析經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查不孕癥患者子宮動脈和螺旋動脈血流動力學(xué)參數(shù)變化，探討其與不孕癥的關(guān)系。

一、對象及方法

1.研究對象及分組：收集2018年1月至2020年6月在我院婦科門診就診的月經(jīng)周期規(guī)律且排卵功能正常的不孕癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～35歲；有主動受孕要求且至少存在3年不孕史；月經(jīng)規(guī)律(周期為28～30 d)、排卵功能正常、輸卵管造影通暢；男方精液正常、有正常性生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢巧克力囊腫、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮畸形者；合并高血壓、糖尿病的血管相關(guān)性疾病者；合并艾滋病、結(jié)核等傳染性疾病者。根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入50例不孕癥患者。

另選擇同一時期于我院健康體檢的年齡匹配且已生育婦女50例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～35歲；月經(jīng)規(guī)律(周期為28～30 d)、排卵功能正常；近1年內(nèi)有正常生育史(指足月妊娠或計劃外早期妊娠超聲檢查有胚芽及心管搏動)；無自然流產(chǎn)、異位妊娠、稽留流產(chǎn)等異常妊娠史；排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。

所有參與研究人員均知情且簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

2.子宮動脈/螺旋動脈血流動力學(xué)及子宮內(nèi)膜狀況測量：所有受試者于月經(jīng)周期第14天、第21天行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。采用彩色多普勒超聲檢查儀，陰道探頭頻率為5～8 MHz?；颊吲趴瞻螂缀笕〗厥?，探頭套無菌橡膠套后置入陰道。二維超聲常規(guī)檢查子宮、附件及盆腔。顯示子宮矢狀切面，垂直于宮腔的長軸，測量血流參數(shù)，彩色顯像顯示子宮動脈，在子宮頸、子宮體兩側(cè)、子宮肌層與內(nèi)膜交界處進(jìn)行取樣，5個連續(xù)穩(wěn)定波形圖后再進(jìn)行測量。用超聲儀內(nèi)置軟件直接讀取子宮動脈和螺旋動脈的血流動力學(xué)參數(shù)搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，手動測量螺旋動脈的收縮期峰值血流速度(PSV)。以上數(shù)據(jù)均以3次測量的平均值作為最后的取值。同時檢測子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積。

子宮內(nèi)膜類型評估標(biāo)準(zhǔn)：按照Gonen標(biāo)準(zhǔn)，分為A型、B型和C型[8]。

3.觀察分析指標(biāo)：患者一般資料；子宮動脈/螺旋動脈血流動力學(xué)參數(shù)；子宮內(nèi)膜厚度、容積及類型。

二、結(jié)果

1.患者一般資料：觀察組年齡24～35歲，平均年齡(30.17±3.51)歲；對照組年齡23～35歲，平均年齡(30.42±3.28)歲，兩組間年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.患者子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較：月經(jīng)周期第14天、第21天，觀察組子宮動脈PI、RI水平均顯著高于同期對照組，而PSV水平均顯著低于同期對照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組研究對象子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較(-±s)

3.患者螺旋動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較：月經(jīng)周期第14天、第21天，觀察組螺旋動脈PI、RI水平均顯著高于同期對照組，而PSV水平均顯著低于同期對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組研究對象螺旋動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較(-±s)

4.兩組患者子宮內(nèi)膜情況比較：月經(jīng)周期的第14天、第21天，觀察組子宮內(nèi)膜厚度、A型子宮內(nèi)膜占比均顯著低于同期對照組，而子宮內(nèi)膜容積、B型子宮內(nèi)膜占比均顯著高于同期對照組(P<0.05)(表3)。

表3 不同測量時間兩組患者子宮內(nèi)膜情況比較[(-±s)，n(%)]

5.不孕癥患者子宮動脈/螺旋動脈血流動力學(xué)參數(shù)與子宮內(nèi)膜情況的相關(guān)性：Pearson相關(guān)性分析顯示，不同測量時間點(周期第14、21天)不孕癥患者(觀察組)子宮動脈/螺旋動脈PI、RI、PSV均與子宮內(nèi)膜厚度相關(guān)，子宮動脈/螺旋動脈PI、RI越低，PSV越高，子宮內(nèi)膜厚度越厚(P<0.05)；Spearman秩相關(guān)系數(shù)分析顯示，不同測量時間點(周期第14、21天)不孕癥患者子宮動脈/螺旋動脈PI、RI、PSV均與子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜類型相關(guān)(P<0.05)(表4)。

表4 不孕癥患者子宮動脈/螺旋動脈血流動力學(xué)參數(shù)與子宮內(nèi)膜情況的相關(guān)性

三、討論

不孕癥對家庭社會的和諧及患者身心健康均有不同程度的影響，其病因較多且復(fù)雜[9]。目前臨床通過影像學(xué)檢查方法對具有周期性月經(jīng)史的不孕癥患者進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，能夠分析其不孕原因，進(jìn)而給予對癥治療，提高成功妊娠率。超聲檢查是一種方便快捷、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)使用的檢查方法，經(jīng)陰道超聲可檢查子宮及附件，彩色多普勒血流顯像及能量多普勒顯像可檢查子宮及內(nèi)膜血流情況，而脈沖多普勒可獲得子宮血流動力學(xué)相關(guān)參數(shù)[10]。能量多普勒超聲檢查在無創(chuàng)條件下顯示患者子宮內(nèi)膜血流情況，為臨床診斷提供良好的參考價值。

子宮動脈為骼內(nèi)動脈前干分支，從骼內(nèi)動脈到子宮側(cè)緣，其中子宮動脈下支(宮頸陰道支)位于宮頸及陰道上段，上支(宮體支)沿子宮側(cè)緣，為高度卷曲形態(tài)[7，11]。子宮螺旋動脈能夠為子宮內(nèi)膜正常生長供給營養(yǎng)，在整個月經(jīng)周期中呈現(xiàn)不同變化。因此子宮及螺旋動脈的血流動力學(xué)參數(shù)能夠反映機(jī)體的子宮內(nèi)膜生長情況。本研究對比了不孕癥患者(觀察組)和已生育的婦女(對照組)的子宮血流動力學(xué)參數(shù)，結(jié)果顯示月經(jīng)周期的第14天、第21天，觀察組子宮動脈和螺旋動脈PI、RI水平均顯著高于同期對照組，PSV水平均顯著低于同期對照組(P<0.05)。正常情況下，子宮動脈和螺旋動脈在排卵后被激素所影響，阻力降低，提示子宮內(nèi)膜血流灌注增加，內(nèi)膜增厚，為受孕做準(zhǔn)備。而不孕癥患者，激素可能缺乏周期性變化，而子宮血流及子宮功能狀態(tài)均受到卵巢激素水平影響而發(fā)生變化，兩者具有協(xié)同性，RI值可能與血液粘滯性、血球間摩擦力、血管壁間的摩擦增加及血管狀態(tài)相關(guān)，因此子宮血流動力學(xué)紊亂，子宮螺旋動脈RI明顯升高，呈現(xiàn)低振幅非連續(xù)波，影響正常供血，不利于著床[12]。從增生期到分泌期，內(nèi)膜的灌注也是從低到高發(fā)展，而不孕癥患者血流灌注較低，因此PSV水平較低。

子宮內(nèi)膜容受性的欠缺是不孕的主要原因之一。不孕癥患者子宮內(nèi)膜厚度、容受性降低，不利于胚胎著床，影響正常受孕[13]。研究顯示，妊娠率與女性子宮內(nèi)膜厚度相關(guān)，子宮內(nèi)膜越薄，妊娠幾率也會越低[9]。同時子宮內(nèi)膜容積和類型也會影響受孕結(jié)果，其中A型子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜厚度超過一定數(shù)值則被認(rèn)為是臨床妊娠發(fā)生的必要條件之一。本研究結(jié)果顯示，月經(jīng)周期的第14天、第21天，不孕癥患者(觀察組)子宮內(nèi)膜厚度、A型子宮內(nèi)膜占比均顯著低于同期對照組，而子宮內(nèi)膜容積顯著高于同期對照組(P<0.05)。并且不孕癥患者子宮動脈/螺旋動脈PI、RI、PSV水平均與子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜類型有相關(guān)性。子宮內(nèi)膜過薄者往往孕激素分泌不足或黃體過早衰退，不利于胚胎種植；C型子宮內(nèi)膜容受性較低，可能與黃體功能不足和子宮內(nèi)膜血管活性障礙有關(guān)，而A型者子宮內(nèi)膜容受性良好，與激素水平正常、子宮內(nèi)膜血管生成和血管舒張能力較強(qiáng)有關(guān)。

綜上所述，本研究提示，女性不孕癥患者的子宮內(nèi)膜狀態(tài)以及子宮動脈和螺旋動脈的血流動力學(xué)參數(shù)有別于已正常生育婦女，影響到內(nèi)膜的血流灌注進(jìn)而影響到內(nèi)膜的容受性。但本研究納入病例數(shù)較少，結(jié)果可能存在偏倚，未來還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究進(jìn)一步證實。