李立濤, 曾桂強(qiáng), 易江楓

(廣東省人民醫(yī)院河源醫(yī)院 介入血管外科, 廣東 河源, 517000)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)是肢體慢性缺血性疾病，主要表現(xiàn)為下肢疲勞、酸痛等[1]。近年來(lái), ASO的發(fā)病率逐年升高，已成為導(dǎo)致下肢截肢的重要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。臨床常采用支架植入術(shù)治療ASO, 但介入治療后血管再狹窄率較高，會(huì)降低介入治療效果，不利于患者預(yù)后，因此預(yù)測(cè)術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生具有重要價(jià)值[3]。血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生、釋放的收縮因子和舒張因子在生理狀態(tài)下保持動(dòng)態(tài)平衡，可維持血管張力，保障血流正常。內(nèi)皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)分別為收縮因子和舒張因子，可刺激血管平滑肌細(xì)胞收縮和誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞舒張，其中ET-1是在血管疾病中起重要作用的損傷因子, NO是在一氧化氮合酶催化下生成的生物活性松弛因子[4]。支架植入可使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致ET-1增加，還可破壞血管收縮與舒張平衡，導(dǎo)致血管收縮和狹窄[5]。唐欣等[6]報(bào)道, ET-1可預(yù)測(cè)血管再狹窄的發(fā)生。C反應(yīng)蛋白(CRP)是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，監(jiān)測(cè)介入治療后CRP水平變化對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生具有重要價(jià)值[7]。本研究探討了血清ET-1、NO、CRP水平與ASO患者支架植入術(shù)后再狹窄的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月—2021年3月廣東省人民醫(yī)院河源醫(yī)院收治的行支架植入術(shù)治療的173例ASO患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥治療指南》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 年齡20～80歲者; ③ 臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 惡性腫瘤患者; ② 凝血功能異常者; ③ 未接受手術(shù)治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后再狹窄判斷: 患者術(shù)后1個(gè)月至門診復(fù)查, CT血管造影顯示支架內(nèi)或支架兩端5 mm內(nèi)管腔狹窄率>50%, 即判斷為術(shù)后再狹窄。根據(jù)術(shù)后1個(gè)月是否出現(xiàn)再狹窄將患者分為再狹窄組22例和未狹窄組151例。

1.2.2 臨床資料收集: 收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、高血壓、高脂血癥、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、ET-1、NO、CRP水平等資料。

1.3 觀察指標(biāo)

采用全自動(dòng)生化分析儀(HLC-723G8)檢測(cè)HbA1c、TC、TG、LDL-C、ET-1、NO、CRP水平，操作過(guò)程嚴(yán)格按說(shuō)明書進(jìn)行。采用血壓計(jì)數(shù)儀測(cè)定SBP、DBP。計(jì)算BMI, 公式為BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 再狹窄組和未狹窄組臨床資料比較

2組吸煙情況及HbA1c、ET-1、NO、CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 2組年齡、性別、BMI、SBP、DBP、高血壓、高脂血癥情況及TC、TG、LDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 臨床資料對(duì)ASO患者支架植入術(shù)后再狹窄的多因素分析

將支架植入術(shù)后再狹窄設(shè)為因變量，將表1單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素設(shè)為自變量進(jìn)行賦值(吸煙史，有=1, 無(wú)=0; HbA1c, ≥6%=1、<6%=0; ET-1, ≥60 g/L=1、<60 g/L=0; NO, ≥32 μmol/L=1、<32 μmol/L=0; CRP, ≥20 mg/L=1、<20 mg/L=0), 進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，吸煙、HbA1c≥6%、ET-1≥60 g/L、NO≥32 μmol/L、CRP≥20 mg/L為ASO支架植入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 再狹窄組和未狹窄組臨床資料比較

表2 支架植入術(shù)后再狹窄的多因素分析

2.3 血清ET-1、NO、CRP單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ASO患者支架植入術(shù)后再狹窄的預(yù)測(cè)效能

ROC曲線顯示，血清ET-1、NO、CRP水平聯(lián)合檢測(cè)診斷ASO患者支架植入術(shù)后再狹窄的AUC大于單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)圖1。

3 討 論

支架是外部刺激物，植入體內(nèi)后會(huì)導(dǎo)致血小板聚集，產(chǎn)生炎癥因子，引起血栓形成，同時(shí)白細(xì)胞聚集在血管損傷部位介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，使平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，造成內(nèi)膜增生，導(dǎo)致支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生[9-11]。本研究共納入173例ASO患者，術(shù)后再狹窄發(fā)生率為12.72%(22/173), 提示支架植入術(shù)后再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。肖永生等[12]指出, ET、NO水平高表達(dá)可增加ASO患者支架植入術(shù)后再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn), ASO支架植入術(shù)后再狹窄患者血清ET-1、NO、CRP水平顯著高于未再發(fā)狹窄患者，多因素Logistic回歸分析顯示, ET-1、NO、CRP水平高表達(dá)為ASO患者支架植入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步分析可能原因: ① ET、NO由內(nèi)皮細(xì)胞釋放(ET-1是血管收縮作用最強(qiáng)的物質(zhì), NO具有血管舒張功能)，是維持血管舒縮功能的活性物質(zhì)。內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，體內(nèi)收縮因子、擴(kuò)張因子平衡被打破，導(dǎo)致血小板黏附。介入治療可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少NO并增加ET; 內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)平滑肌細(xì)胞的接觸抑制喪失使平滑肌增殖，導(dǎo)致血管再狹窄[13-14]。② 血清CRP對(duì)機(jī)體炎癥的反應(yīng)極為敏感，機(jī)體受到炎性刺激時(shí)CRP合成增加，其水平升高可誘導(dǎo)細(xì)胞黏附分子產(chǎn)生，促進(jìn)單核細(xì)胞表面組織因子表達(dá)和巨噬細(xì)胞的吞噬，損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致血管內(nèi)皮增生; 同時(shí)其可使NO釋放減少，使環(huán)磷酸鳥苷高水平表達(dá)，進(jìn)而增高細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度，且可作用于內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)管壁炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致介入治療后血管再狹窄的發(fā)生[15]。

相關(guān)報(bào)道[16]顯示，支架植入術(shù)后再狹窄主要與吸煙、高血糖有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn), ASO支架植入術(shù)后再狹窄患者中，吸煙者占68.18%，顯著高于未發(fā)生再狹窄患者組的32.45%, 表明吸煙可增加ASO患者支架植入術(shù)后再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多因素Logistic回歸分析顯示，吸煙、HbA1c水平高表達(dá)為ASO支架植入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析可能原因: ① 香煙燃燒后會(huì)產(chǎn)生多種化合物，如焦油、尼古丁、一氧化碳等，其中尼古丁可改變血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，引起血管壁炎癥，還能增加血液黏度，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)血栓形成; 吸煙可減少纖維蛋白溶解，加速血小板聚集，導(dǎo)致ASO患者支架植入后再狹窄[17-18]。② 血液中的葡萄糖可降低內(nèi)皮細(xì)胞復(fù)制和修復(fù)能力，其濃度不斷升高可導(dǎo)致血液黏度增加，促進(jìn)血栓形成; 脂質(zhì)代謝異常與糖基化終末產(chǎn)物產(chǎn)生相互作用可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，促進(jìn)血管內(nèi)膜增生，導(dǎo)致支架植入后再狹窄[19-20]。ROC曲線顯示，血清ET-1、NO、CRP聯(lián)合檢測(cè)診斷ASO患者支架植入術(shù)后再狹窄的AUC大于單獨(dú)檢測(cè)，提示血清ET-1、NO、CRP水平診斷支架植入術(shù)后再狹窄的價(jià)值較高。值得注意的是，本研究為回顧性分析，且納入樣本量較少，未來(lái)有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步論證。

綜上所述, HbA1c≥6%、ET-1≥60 g/L、NO≥32 μmol/L、CRP≥20 mg/L為ASO患者支架植入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素。血清ET-1、NO、CRP水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)術(shù)后再狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，臨床應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血清ET-1、NO、CRP水平并予以針對(duì)性措施，以降低術(shù)后再狹窄發(fā)生率，改善患者預(yù)后。